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编号:11292876
影响高血压脑出血手术疗效的因素分析
http://www.100md.com 《广东药学院学报》 1999年第4期
     关键词 高血压脑出血;因素分析

    高血压脑出血是急性脑血管病中最严重者,病死率与病残率均高,位居老年人三大死亡原因之冠,[1]目前国内外文献报道高血压脑出血手术疗效尚不十分满意,病死率仍较高。本文对我院收治的高血压脑出血患者手术治疗的217例就其影响疗效的相关因素作一回顾性分析。

    1 资料来源与方法

    1.1 资料来源 本组217例均为我院确诊为高血压脑出血患者,全部患者均有高血压病史。217例中男127例,女90例,31~49岁45例,50~59岁81例,60~69岁65例,70~79岁19例,80岁以上7例。

    1.2 手术方法 视血肿部位及病情采用骨瓣成形或小骨窗开颅血肿清除,颅内压增高或脑疝形成者去骨瓣减压,血肿腔置引流管引流,破入脑室者术后予尿激酶溶解引出。

    1.3 疗效划分 除死亡组外,疗效以病人术后随访结果用日常生活能力(ADL)划分5等级:ADL1完全恢复社会生活;ADL2部分恢复社会生活或可独立进行社会生活;ADL3家庭生活需人帮助,拄拐可行走;ADL4卧床不起,但意识清楚;ADL4植物生存状态。ADL1-3为良好,ADL4-5为不良。

    1.4 统计学处理 用秩和检验及多个样本两两比较的秩和检验。

     2 临床资料与分析

    2.1 年龄与疗效的关系 见表1。

    表1 年龄与疗效的关系 (略)

    (1) vs(2),P>0.05

    2.2 出血部位与疗效的关系 见表2。

    表2 出血部位与疗效的关系(略)

    (1)~(5)比较 P<0.001,(1)vs(2)、(4) P>0.05,(1)vs(3)、(5) P<0.001,(2)vs(3) P<0.001,(2)vs(4)、(3)vs(4)、(3)vs(5)、(4)vs(5)均P>0.05

    2.3 血肿量与疗效的关系 见表3。

    表3 血肿量与疗效的关系(略)

    *其中8例为小脑出血。(1)~(3)比较 P>0.05

    2.4 手术时机与疗效的关系 见表4。

    表4 手术时机与疗效的关系(略)

    (1)~(3)比较 P<0.05,(1)vs(2)、(3)均P<0.05,(2)vs(3) P>0.05

    2.5 病情分级与疗效的关系 见表5。病情分级按金谷春之等标准,为便于分析,本文将Ⅰ~Ⅱ级、Ⅳ~Ⅴ级各归为一组,另发病后7 h内GCS 为3分者21例,死亡15例,植物生存6例。

    表5 病情分级与疗效的关系(略)

    (1)~(3)比较,P<0.001,(1)vs(2) P>0.05,(1)、(2)vs(3) P<0.001

    2.6 术后并发症与疗效的关系 见表6。

    表6 术后并发症与疗效的关系 (略)

    (1)~(5) 比较 P>0.05

     3 讨论

    3.1 年龄与疗效 近年来随着CT、MRI 的广泛应用、手术技巧的提高及器械的完善等,手术治疗的年龄限制已逐步放宽[3]。本资料老年组和非老年组疗效差异无显著性 (P>0.05),说明年龄不再是决定手术与否的主要条件。只要患者心肺肝肾功能允许,有手术指征者应尽早手术,术后加强综合处理,仍可能获得较好疗效,不应再为年龄因素所困扰而白白丧失抢救的时机。

    3.2 临床病情恶化速度与疗效 临床病情分级是以意识障碍程度作为主要依据,较客观全面地反映脑受损的严重程度。本资料显示病情分级不同疗效差异显著(P<0.001),病情越重疗效越差。此外,临床病情恶化速度也直接影响预后,本组发病后7 h内GCS 为3分者21例,死亡15例(71.4%),植物生存6例(28.6%),预后均差。

    3.3 出血部位与疗效 对预后影响很大,不同部位出血直接影响预后(P<0.001)。本资料显示,皮质下、基底节区出血疗效优于丘脑及伴破入脑室者(P<0.001),这是因为深部出血可直接影响脑重要结构,从而影响预后。

    3.4 血肿量与疗效 血肿量在30 mL以下死亡的9例中8例为小脑出血,说明小脑出血即使血肿量不大病死率也较高,这是因为小脑出血更直接威胁到脑干。除小脑出血外本资料显示血肿量大小之间无明显差异(P<0.05),血肿量大者预后不一定就差,只要积极处理仍可获得较好预后。

    3.5 手术时机与疗效 现代观点普遍提倡超早期手术[4~5]。高血压脑出血,除由于血肿急性膨胀引起机械压迫、脑疝导致的局部损害外,还由于血肿分解产物使血肿周围脑组织由近及远发生损害。血肿形成6 h,其周围的脑组织由近及远地发生水肿、变性、出血和坏死[6]。本组各期手术疗效差异显著(P<0.05),超早期手术者疗效明显为佳(P<0.05)。我们体会到对那些发病较急、有可能在短时内死亡者尽早手术治疗无疑可争取抢救时间,增加治愈的机会。

    3.6 手术方式 我们的体会是根据CT 等影像学资料选择合适的手术入路,术中操作精细轻柔,尽量减少对脑组织的牵拉,把脑损伤降到最低限度,对血肿周围组织不可误吸,对血肿的清除不必过于勉强,达到减压目的后必要时可残留部分血肿,术后经引流管(内径0.5 cm 以上)注入尿激酶溶解引出,不要为寻找出血点而加重脑损伤。去骨瓣减压可降低颅内压,减轻脑受压,并可直接观察颅压高低,不足之处是需全麻开颅,创伤大,费时较长,术后易出现并发症。

    3.7 术后并发症与疗效 防治术后并发症是提高救治成功率不可忽视的重要环节。本资料各种并发症间影响程度无显著差异(P>0.05),任何一种并发症的出现都将影响预后,因此必须努力提高术后综合处理的水平,加强基础护理,预防为主,早期干预用药,出现并发症及时正确地治疗。

     4 参考文献

    1 叶文翔.脑血管疾病.北京:中国医药科技出版社,1990.84

    2 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1997.689

    3 田增民,刘宗惠,康桂泉,等.老年人高血压脑出血立体定向手术.中国神经精神疾病杂志,1992,18(4):216

    4 张蕴增,黄汉辉,樊丰势,等.高血压性脑出血外科治疗的探讨.中华神经外科杂志,1990,6(4):287

    5 陈衔城,陈振平,杨涵铭,等.高血压脑出血外科治疗46例报告.中国急救医学杂志,1992,12(4):6

    6 张延庆,颜世清,伦学庆,等.重症高血压脑出血超早期手术治疗.中华神经外科杂志,1998,14(4):237

    (广东医学院附属医院神经外科,湛江,524001), 百拇医药(罗洪海 赵革灵)