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编号:11293353
腹腔镜下胆囊切除术中的变异胆囊
http://www.100md.com 《第四军医大学学报》 2006年第19期
     【关键词】 腹腔镜;胆囊切除术;变异胆囊

     0引言

    腹腔镜胆囊切除术(laparoseopy cholecystectomy,LC) 由于创伤小、患者恢复快、疼痛小而迅速在国内外得到了普及,但是由于腹腔镜手术要求技术较高,对于复杂的解剖变异辨认较难,经常出现中转开腹的情况. 我们结合近年来国内外文献及回顾我院收治肝外胆道异常患者, 对其腹腔镜手术进行分析和探讨.

     1临床资料

    南方医科大学珠江医院1996~2005近10 a来的腹腔镜手术患者505(男250,女255)例,年龄18~87(平均49)岁,病史5~15 d. 手术仰卧位,头高足低,右高左低均10°. 气管插管全麻484例,连续硬膜外麻醉21例. CO2气腹,腹内压保持12~14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa). 采用3孔法腹腔置入器械探查,认准胆囊壶腹部或梨形胆囊颈部持钳准确钳夹并提起,给予一定张力,前外侧进路,顺行剥离胆囊,胆囊床普遍电凝处理. 炎症重、胆囊壁厚游离困难者,采用标准4孔法,增加暴露及局部冲洗,切开增厚的壶腹部浆膜层,由此层面钝锐性向胆囊管方向游离,成功分离出胆囊管及动脉. 如同时联合阑尾切除、卵巢囊肿、附件手术,则改为平卧,足高头低10°,腹腔内器械转向下腹部,一般不另戳孔,即可完成手术. 将脐下切口钝性扩大1 cm,由此取出标本,前鞘8字缝合一针,创口用创可贴粘贴即可. 结果该组505例患者中,正常行LC者为501例,中转开腹为4例,中转开腹率约为0.79%. 应用人工气腹手术者为468例,应用免人工气腹为37例,应用人工气腹率约为92.7%.

     2讨论

    胆囊三角(Calot三角)内常有胆囊动脉通过[1],是胆囊手术中寻找胆囊动脉的标志,但是胆囊动脉走行、起源、数目等变异甚多,是造成腹腔镜手术困难和术中大出血而强迫性开腹的重要原因. 因而充分了解胆囊动脉变异的分布规律及相应的处理方法是降低LC并发症的重要途径之一[2].

    本院自1995年开展LC以来,已经累计进行胆囊切除超过600例. 在这些病例中,肝外胆道系统内变异较为常见,常见的胆囊变异主要包括:胆囊缺如、肝内胆囊、系膜胆囊、憩室胆囊和重复胆囊等. 其中腹腔镜比较难处理的主要为肝内胆囊. 由于大多Calot三角已嵌入肝脏内,术中处理是以逆行法大部胆囊切除术为主,务必留下嵌入肝内的胆囊壁,黏膜用碘酒、乙醇灼烧后,不宜缝合两侧胆囊壁,腔隙用大网膜填塞并固于胆囊壁上,在24 h内大网膜即与胆囊浆肌层形成侧支循环,不常发生胆漏及膈下感染.

    胆囊管具有多种的解剖学变异,属正常型者仅占59.6%. 胆囊管与肝总管平行向下一段距离,两者之间以结缔组织相连者占19.1%. 汇入肝总管左壁者占6.4%,斜过肝总管前方汇入肝总管左前壁者占4.3%,汇入肝总管的右前壁者占4.3%. 胆囊管斜过肝总管的前方至左侧,又弯向右下而汇入肝总管的右前壁者占2.1%. 胆囊管紧贴肝总管的后壁向下,至十二指肠第一段后方才汇入肝总管者占2.1%. 胆囊管汇入右肝管者占2.1%. 此外,还有其他类型的报道,如胆囊管斜过肝总管的后方汇入肝总管左壁等类型. 副肝管是指在肝门区除左、右肝管外,从某叶肝实质独立发出,并直接与肝外胆道的某一段相汇合的肝管,国人出现率为16%[3]. 这些解剖异常的存在,增加了胆囊切除术的难度和手术并发症的发生.

    对于术中发现异常管道应先仔细解剖并区分是血管还是胆管,辨清其是来源于肝脏或是胆囊,是副肝管还是变异的胆囊管,同时还辨明其开口,并待胆囊全部游离后,再处理胆囊管,必须牢记胆囊管总是最后才切断. 至于先天性无胆囊管患者术中最容易引起胆管损伤的原因在于把胆总管误认为胆囊管而结扎,我们认为术中胆道造影及采用逆行法切除胆囊常可减少或避免胆总管损伤.

     【参考文献】

    [1] 贺咏宁,王政华,司小刚,等.暂时阻断胆囊三角逆行胆囊切除术的临床应用[J]. 第一军医大学学报,2005,25(12):1591.

    [2] 智绪亭,胡三元,刘凤军,等.腹腔镜下胆囊动脉的解剖变异及处理对策[J].中华临床医学杂志,2004,5(2):58-58.

    [3] 黄江涛,胡先. 腹腔镜胆囊切除术中副肝管损伤及其对策[J].中华普通外科杂志,2005,20(2):121-122.

    (南方医科大学珠江医院普外科,广东 广州 510282)

    编辑袁天峰, http://www.100md.com(方驰华,刘旭)