超声心动图对158例慢性肺源性心脏病的诊断
慢性肺源性心脏病(简称肺心病)，是由慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变引起的心脏病。目前，在非创伤性检查方法中，超声心动图对肺心病的诊断敏感性较高，对肺心病的早期诊断具有重要的临床意义。现将我院1990～2004年间住院的158例肺心病患者超声心动图改变分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 158例肺心病(均由十二导联心电图、心脏三位片、超声心动图、部分进行动态心电图、CT检查，最终确定为肺心病)，其中男82例，女76例；年龄30～88岁，平均59岁，40岁以下占2%，60岁以上占68%。
1.2 仪器 采用美国AL-4800、ViVid Five彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.0～4.0MHz。
1.3 方法 患者取左侧卧位，45°～90°。如常规心前区探查不能获得满意图像，可取剑突下探查，直到图像满意为止，采用录像或拍片记录。
2 结果
158例肺心病超声心动图中右室前壁增厚，平均为5.69mm，P<0.05。右室腔增大，平均为29.24mm，P<0.01。右室流出道增宽，平均为33.61mm，P<0.01。左、右心房比例异常占91.77%，室间隔运动异常占81.01%，主肺动脉增宽，平均为33.42mm(P<0.01)。右下肺动脉增宽平均为23.66mm(P<0.025)。主动脉与主肺动脉比值异常占88.61%。左房、室腔大小及主动脉(合并冠心病者除外)变化不大，见表1，2。
3 讨论
肺心病发病缓慢，一般需6～10年，由于肺组织或肺部血管慢性病变，导致肺循环阻力增加是形成肺动脉高压的重要原因。近年来认为在肺动脉高压的发生上，缺氧所引起的肺小动脉挛缩较肺血管床的器质性破坏、减少更为主要[1]。当肺动脉高压，右室后负荷增加时右室前壁增厚，搏动幅度增强，进而导致右室腔扩大及肺动脉增宽。经过临床大量实践，超声心动图对肺心病的诊断具有重要的临床意义，便于临床诊断、鉴别诊断和随访观察。表1 158例肺心病患者心脏各室腔大小与正常值比较 表2 158例肺心病患者左、右心房、大血管比例及室壁运动异常
3.1 二维超声心动图所见(1)右室流出道增宽，与左房比值增大。右室阻力负荷增加，使腔壁较薄的右室流出道增宽，本组病例右室流出道平均为33.61mm，根据肺心病超声诊断标准右室流出道≥30mm即可诊断[1]。右室流出道与左房比值增大为1.68(正常1.4)。 该项指标敏感性高且有一定的特异性，如排除其他心脏疾病所引起右室流出道增宽，则可作为慢性肺心病诊断指标之一[2]。(2)右室内径扩大，本组右室前后径29.24±6.11mm(正常14.38±2.75mm)，差异有非常显著性(P<0.01)。肺心病患者由于慢性肺部阻塞性病变导致肺血管狭窄，引起肺血管阻力增高，另外由于慢性肺部阻塞性疾病，导致肺部通气和弥散功能下降，V/Q比值失调，导致缺氧血症，同时伴有CO2潴留，而pH值下降，引起肺血流量增多，进一步发展为肺动脉高压[3]，右室后负荷增加产生右室肥厚和扩张。由于右室内径增大而左室内径相对较小，左右室内径比值减小，正常二者比值>2，本组比值为1.39。(3)右室前壁增厚，搏动幅度增强，由于肺循环阻力增强，肺动脉高压，右室后负荷增加，导致右室前壁增厚(5.69±1.10mm)，差异有显著性(P<0.05)，同时伴有搏动幅度增强≥5mm，占87.97%。(4)室间隔增厚及运动异常，由于右心容量负荷过重，表现为室间隔厚度增加(常≥12mm)，搏动幅度减低<5mm(呈平直型)，部分患者室间隔与左室后壁呈同向运动。同向或平直占87.92%，正常异向运动。(5)肺动脉增宽，肺动脉高压。由于肺血管床狭窄，引起CO2潴留及低氧血症，使肺动脉血流量增加，导致肺动脉及右肺动脉扩张[4]。本组资料中主肺动脉内径33.42±5.16mm(正常<20mm)，差异有非常显著性(P<0.01)。右肺动脉内径23.66±2.51mm(正常<18mm)，差异有显著性(P<0.05)。大动脉短轴可见舒张期肺动脉瓣关闭线凸向右室，流出道呈弧形，是由于肺动脉高压所致。M型超声心动图显示肺动脉瓣呈高压曲线，即“α”波低平或<2mm，ef段平坦，肺动脉瓣开放时间延迟随即提前关闭，即出现收缩中期关闭曲线呈“w”型。
3.2 彩色多普勒超声心动图所见(1)右室流出道收缩期血流频谱测定：肺动脉高压血流频谱形态发生改变，即血流峰值前移，血流加速度增快，加速时间缩短，从正常时较圆钝的脉冲波变成尖峰，上升支陡直，顶峰呈斜坡，下降支较缓的脉冲波图形，在收缩晚期有时出现低幅的逆向血流频谱。(2)肺心病常伴有三尖瓣及肺动脉瓣的返流。彩色多普勒常显示三尖瓣右房侧收缩期及肺动脉瓣下舒张期返流频谱。 目前，一般认为本病治疗较缓慢，春冬季易复发，所以早期诊断对本病的合理治疗及控制症状有很大帮助，超声心动图可便于观察病情的进展与疗效的判定。
【参考文献】
1 周永昌，郭万学.超声医学，第3版.北京：科学技术文献出版社，1998，581.
2 焦明德.临床多普勒超声学.北京：北京医科大学出版社，1997，137.
3 罗慰慈.现代呼吸病学.北京：人民军医出版社，1997，5(1)：688.
4 王玉凯.临床影像诊断新进展.北京：中国医药科技出版社，1995，126；128.
作者单位： 163712 黑龙江大庆，大庆市第四医院功能科
(编辑：汪 洋), 百拇医药(尹晓梅，刘 宣，张吉安)
1 资料与方法
1.1 一般资料 158例肺心病(均由十二导联心电图、心脏三位片、超声心动图、部分进行动态心电图、CT检查，最终确定为肺心病)，其中男82例，女76例；年龄30～88岁，平均59岁，40岁以下占2%，60岁以上占68%。
1.2 仪器 采用美国AL-4800、ViVid Five彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.0～4.0MHz。
1.3 方法 患者取左侧卧位，45°～90°。如常规心前区探查不能获得满意图像，可取剑突下探查，直到图像满意为止，采用录像或拍片记录。
2 结果
158例肺心病超声心动图中右室前壁增厚，平均为5.69mm，P<0.05。右室腔增大，平均为29.24mm，P<0.01。右室流出道增宽，平均为33.61mm，P<0.01。左、右心房比例异常占91.77%，室间隔运动异常占81.01%，主肺动脉增宽，平均为33.42mm(P<0.01)。右下肺动脉增宽平均为23.66mm(P<0.025)。主动脉与主肺动脉比值异常占88.61%。左房、室腔大小及主动脉(合并冠心病者除外)变化不大，见表1，2。
3 讨论
肺心病发病缓慢，一般需6～10年，由于肺组织或肺部血管慢性病变，导致肺循环阻力增加是形成肺动脉高压的重要原因。近年来认为在肺动脉高压的发生上，缺氧所引起的肺小动脉挛缩较肺血管床的器质性破坏、减少更为主要[1]。当肺动脉高压，右室后负荷增加时右室前壁增厚，搏动幅度增强，进而导致右室腔扩大及肺动脉增宽。经过临床大量实践，超声心动图对肺心病的诊断具有重要的临床意义，便于临床诊断、鉴别诊断和随访观察。表1 158例肺心病患者心脏各室腔大小与正常值比较 表2 158例肺心病患者左、右心房、大血管比例及室壁运动异常
3.1 二维超声心动图所见(1)右室流出道增宽，与左房比值增大。右室阻力负荷增加，使腔壁较薄的右室流出道增宽，本组病例右室流出道平均为33.61mm，根据肺心病超声诊断标准右室流出道≥30mm即可诊断[1]。右室流出道与左房比值增大为1.68(正常1.4)。 该项指标敏感性高且有一定的特异性，如排除其他心脏疾病所引起右室流出道增宽，则可作为慢性肺心病诊断指标之一[2]。(2)右室内径扩大，本组右室前后径29.24±6.11mm(正常14.38±2.75mm)，差异有非常显著性(P<0.01)。肺心病患者由于慢性肺部阻塞性病变导致肺血管狭窄，引起肺血管阻力增高，另外由于慢性肺部阻塞性疾病，导致肺部通气和弥散功能下降，V/Q比值失调，导致缺氧血症，同时伴有CO2潴留，而pH值下降，引起肺血流量增多，进一步发展为肺动脉高压[3]，右室后负荷增加产生右室肥厚和扩张。由于右室内径增大而左室内径相对较小，左右室内径比值减小，正常二者比值>2，本组比值为1.39。(3)右室前壁增厚，搏动幅度增强，由于肺循环阻力增强，肺动脉高压，右室后负荷增加，导致右室前壁增厚(5.69±1.10mm)，差异有显著性(P<0.05)，同时伴有搏动幅度增强≥5mm，占87.97%。(4)室间隔增厚及运动异常，由于右心容量负荷过重，表现为室间隔厚度增加(常≥12mm)，搏动幅度减低<5mm(呈平直型)，部分患者室间隔与左室后壁呈同向运动。同向或平直占87.92%，正常异向运动。(5)肺动脉增宽，肺动脉高压。由于肺血管床狭窄，引起CO2潴留及低氧血症，使肺动脉血流量增加，导致肺动脉及右肺动脉扩张[4]。本组资料中主肺动脉内径33.42±5.16mm(正常<20mm)，差异有非常显著性(P<0.01)。右肺动脉内径23.66±2.51mm(正常<18mm)，差异有显著性(P<0.05)。大动脉短轴可见舒张期肺动脉瓣关闭线凸向右室，流出道呈弧形，是由于肺动脉高压所致。M型超声心动图显示肺动脉瓣呈高压曲线，即“α”波低平或<2mm，ef段平坦，肺动脉瓣开放时间延迟随即提前关闭，即出现收缩中期关闭曲线呈“w”型。
3.2 彩色多普勒超声心动图所见(1)右室流出道收缩期血流频谱测定：肺动脉高压血流频谱形态发生改变，即血流峰值前移，血流加速度增快，加速时间缩短，从正常时较圆钝的脉冲波变成尖峰，上升支陡直，顶峰呈斜坡，下降支较缓的脉冲波图形，在收缩晚期有时出现低幅的逆向血流频谱。(2)肺心病常伴有三尖瓣及肺动脉瓣的返流。彩色多普勒常显示三尖瓣右房侧收缩期及肺动脉瓣下舒张期返流频谱。 目前，一般认为本病治疗较缓慢，春冬季易复发，所以早期诊断对本病的合理治疗及控制症状有很大帮助，超声心动图可便于观察病情的进展与疗效的判定。
【参考文献】
1 周永昌，郭万学.超声医学，第3版.北京：科学技术文献出版社，1998，581.
2 焦明德.临床多普勒超声学.北京：北京医科大学出版社，1997，137.
3 罗慰慈.现代呼吸病学.北京：人民军医出版社，1997，5(1)：688.
4 王玉凯.临床影像诊断新进展.北京：中国医药科技出版社，1995，126；128.
作者单位： 163712 黑龙江大庆，大庆市第四医院功能科
(编辑：汪 洋), 百拇医药(尹晓梅，刘 宣，张吉安)