浮膝合并动脉损伤的手术治疗
摘要:目的 研究钢板和单臂外固定支架固定骨折、血管修复治疗浮膝合并动脉损伤的临床疗效。 方法 1999年1月至2004年7月收治17例该类患者，采用钢板固定股骨骨折、单臂外固定支架固定胫骨骨折、血管修复术治疗动脉损伤，并随访其疗效。 结果 术后随访时间12.1个月(8～24个月)。本组病例骨折均获解剖复位，随访均获骨性愈合，所有患者受伤肢体均存活。手术切口及减张切口无感染发生，无固定材料松动断裂等发生。术后膝关节功能评价，优9例，良4例，中3例，差1例。 结论 钢板和单臂外固定支架治疗浮膝合并动脉损伤具有操作简单、时间短、固定牢固等优点，是临床治疗浮膝合并下肢主要血管损伤的较好方法。
关键词: 浮膝损伤;动脉损伤;骨折固定
浮膝损伤是一种常见的高能量损伤，临床上常指同侧肢体的股骨骨折合并胫骨干骨折所引起的膝关节相对漂浮的状态，多见于多发性损伤的患者[1] 。浮膝合并动脉损伤的治疗重点在于尽快有效地固定骨折、恢复肢体的血循环及术后恢复膝关节功能。治疗时机与方法不当，往往导致患者术后功能恢复不良，严重者甚至截肢。我院自1999年1月至2004年7月采用钢板和外固定支架固定治疗该类患者共17例，疗效满意。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共17例，男10例，女7例;年龄24～61岁，平均35.4岁。车祸伤10例，高处坠落伤4例，重物砸伤3例。所有病例入院时均合并有失血性休克，合并多发肋骨骨折伴血胸2例，骨盆脊柱骨折1例，合并神经、腓总神经损伤2例，交叉韧带断裂1例。骨折类型:股骨干中下1/3骨折及胫骨干骨折8例，股骨髁上骨折合并胫骨干骨折6例，股骨髁上骨折合并胫骨中上1/3骨折3例。股骨开放性损伤2例，胫骨开放性损伤14例。开放骨折分型:GustiloⅠ型7例，GustiloⅡ型6例，GustiloⅢ型3例。血管损伤类型:动脉断裂9例，动脉破裂4例，动脉、胫前、胫后动脉分叉处断裂4例。本组17例，首先行钢板螺钉固定股骨骨折，其中加压钢板固定8例，股骨远端解剖型钢板7例，动力加压鹅头钉2例;胫骨均采用单臂外固定支架固定。然后修复受伤的血管，伤后血管修复再通时间6h以内9例，6～8h内8例。
1.2 手术方法 本组病例入院后均立即抗休克治疗，积极处理合并损伤，待生命体征稳定后，急诊手术治疗。术中全麻下，仰卧位，患侧抬高30°。首先行股骨及胫骨骨折的固定，为缩短复位固定时间，必要时骨折断端可有限切开复位。然后 俯卧位，经窝S形切口探察修复血管、重建患肢血循环，并常规小腿骨筋膜室切开减压。其中动脉直接吻合5例，取大隐静脉桥接12例。所有病例均在肿胀消退后，二期行减张切口缝合或植皮修复创面。术后予以石膏外固定患肢膝关节于屈膝位，3周后开始膝关节功能锻炼。
, 百拇医药
2 结 果
本组17例术后随访时间为8～24个月，平均12.1个月。本组病例骨折均获得解剖复位，随访均获得愈合，所有患者受伤肢体均存活。手术切口及减张切口无感染发生，无固定材料松动断裂等发生。
术后膝关节功能评价[2] ，优9例，良4例，中3例，差1例。术后HSS评分88.1分(78～93分)。
3 讨 论
3.1 固定方法的选择 浮膝合并下肢主要血管损伤的治疗，包括骨折早期的有效固定、血管损伤的迅速修复再通、术后膝关节的功能康复等方面。早期骨折的固定选择方法较多，包括外固定支架、钢板螺钉、髓内针等。但骨折固定必须满足有效的固定强度[2] ，尽量减少固定操作的时间，尽早恢复下肢的有效血循环，并维持一定的固定强度以满足术后膝关节的功能锻炼等要求。加压钢板和解剖型钢板固定牢固，操作简单，固定强度较好，术后有助于早期功能锻炼。但固定胫骨骨折时，由于小腿断端软组织损伤较重，缺血后肿胀明显，需行小腿筋膜室切开减压，其术后感染、软组织覆盖困难等风险较大。交锁髓内针可以通过膝关节髌前直切口1个入路完成股骨和胫骨的固定，切口较小，对骨折处的血循环影响较小，固定牢固，利于术后的骨折愈合[1] 。可以迅速恢复下肢的力线，有利于缩短肢体缺血时间;能够发现关节内的损伤并及时处理[3] 。但行交锁髓内针固定术，要求术中有C臂X线机监视，且对交锁髓内针固定技术要求熟练，同组医生配合要求较高。外固定支架固定，术中操作简单，手术时间较短，不需术中更换体位，能够尽快恢复患肢的血循环，而且对骨折局部的血循环影响小，有利于骨折的愈合。但由于固定强度相对较差，术后功能锻炼时间较晚，有针道感染等风险。本组病例，均采用钢板螺钉固定股骨，单臂外固定支架固定胫骨，固定较牢固，感染风险较小，有助于术后功能锻炼。
, 百拇医药
3.2 血管损伤的处理 迅速恢复下肢有效血循环是治疗的关键，直接影响预后。本组病例中，5例患者采用直接吻合，12例采用大隐静脉桥接修复。我们认为，对于此类损伤病人，伤后肢体往往肿胀明显，血管吻合时张力较大，并且术后功能锻炼时，如果术中吻合口张力过大，在锻炼时容易导致血管栓塞甚至再断裂的发生。所以，在修复损伤的血管时，术中切除挫伤的管壁后，如果缺损少于5cm，可以充分游离后直接吻合，术后屈膝位外固定，3周后开始功能锻炼;如果缺损大于5cm，应取对侧肢体大隐静脉桥接修复，以免术后血管张力过高、屈膝位固定时间过长，从而影响功能康复。由于该类患者肢体肌肉软组织的损伤重，小腿骨筋膜室综合征发生率高。有学者认为，软组织损伤的程度直接与预后相关，损伤越重，预后越差[4] 。所以我们认为术中应常规筋膜室切开减压，以避免该情况发生。
3.3 术后注意事项 浮膝损伤术后应尽早开始膝关节屈伸 功能锻炼，但考虑到合并血管损伤，活动过早容易导致吻合血管的栓塞甚至破裂，所以我们认为以术后3周开始功能锻炼为宜，有利于膝关节周围软组织的愈合。术后3周内主要训练患者的肌肉等长收缩，同时在判断患者预后时，应充分考虑下肢血管伴行神经的原发性损伤和由于肢体缺血导致的神经继发性损伤，术后可予弥可保等促进神经功能恢复。由于术中常规行骨筋膜室切开减压，术后应注意伤口的管理和肾功能的监测。
, 百拇医药
参考文献:
[1] Lundy DW，Johnson KD.“Floating knee”injuries:ip-silateral fractures of the femur and tibia[J].J Am A-cad Orthop Surg，2001，9:238-245.
[2] Arslan H，Kapukaya A，Kesemenli CC，et al.The floating knee in adults:twenty-four cases of ipsilater-al fractures of the femur and the tibia[J].Acta Or-thop Traumatol Turc，2003，37:107-112.
[3] Van Raay JJ，Raaymakers EL，Dupree HW.Knee lig-ament injuries combined with ipsilateral tibial and femoral diaphyseal fractures:the“floating knee”[J].Arch Orthop Trauma Surg，1991，110:75-77.
[4] Yokoyama K，Tsukamoto T，Aoki S，et al.Evaluation of functional outcome of the floating knee injury us-ing multivariate analysis [J].Arch Orthop Trauma Surg，2002，122:432-435.
(四川省人民医院骨科，四川成都 610072), http://www.100md.com(吕波，刘仲前，王跃，唐六一，刘攀)
关键词: 浮膝损伤;动脉损伤;骨折固定
浮膝损伤是一种常见的高能量损伤，临床上常指同侧肢体的股骨骨折合并胫骨干骨折所引起的膝关节相对漂浮的状态，多见于多发性损伤的患者[1] 。浮膝合并动脉损伤的治疗重点在于尽快有效地固定骨折、恢复肢体的血循环及术后恢复膝关节功能。治疗时机与方法不当，往往导致患者术后功能恢复不良，严重者甚至截肢。我院自1999年1月至2004年7月采用钢板和外固定支架固定治疗该类患者共17例，疗效满意。
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1.1 一般资料 本组共17例，男10例，女7例;年龄24～61岁，平均35.4岁。车祸伤10例，高处坠落伤4例，重物砸伤3例。所有病例入院时均合并有失血性休克，合并多发肋骨骨折伴血胸2例，骨盆脊柱骨折1例，合并神经、腓总神经损伤2例，交叉韧带断裂1例。骨折类型:股骨干中下1/3骨折及胫骨干骨折8例，股骨髁上骨折合并胫骨干骨折6例，股骨髁上骨折合并胫骨中上1/3骨折3例。股骨开放性损伤2例，胫骨开放性损伤14例。开放骨折分型:GustiloⅠ型7例，GustiloⅡ型6例，GustiloⅢ型3例。血管损伤类型:动脉断裂9例，动脉破裂4例，动脉、胫前、胫后动脉分叉处断裂4例。本组17例，首先行钢板螺钉固定股骨骨折，其中加压钢板固定8例，股骨远端解剖型钢板7例，动力加压鹅头钉2例;胫骨均采用单臂外固定支架固定。然后修复受伤的血管，伤后血管修复再通时间6h以内9例，6～8h内8例。
1.2 手术方法 本组病例入院后均立即抗休克治疗，积极处理合并损伤，待生命体征稳定后，急诊手术治疗。术中全麻下，仰卧位，患侧抬高30°。首先行股骨及胫骨骨折的固定，为缩短复位固定时间，必要时骨折断端可有限切开复位。然后 俯卧位，经窝S形切口探察修复血管、重建患肢血循环，并常规小腿骨筋膜室切开减压。其中动脉直接吻合5例，取大隐静脉桥接12例。所有病例均在肿胀消退后，二期行减张切口缝合或植皮修复创面。术后予以石膏外固定患肢膝关节于屈膝位，3周后开始膝关节功能锻炼。
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2 结 果
本组17例术后随访时间为8～24个月，平均12.1个月。本组病例骨折均获得解剖复位，随访均获得愈合，所有患者受伤肢体均存活。手术切口及减张切口无感染发生，无固定材料松动断裂等发生。
术后膝关节功能评价[2] ，优9例，良4例，中3例，差1例。术后HSS评分88.1分(78～93分)。
3 讨 论
3.1 固定方法的选择 浮膝合并下肢主要血管损伤的治疗，包括骨折早期的有效固定、血管损伤的迅速修复再通、术后膝关节的功能康复等方面。早期骨折的固定选择方法较多，包括外固定支架、钢板螺钉、髓内针等。但骨折固定必须满足有效的固定强度[2] ，尽量减少固定操作的时间，尽早恢复下肢的有效血循环，并维持一定的固定强度以满足术后膝关节的功能锻炼等要求。加压钢板和解剖型钢板固定牢固，操作简单，固定强度较好，术后有助于早期功能锻炼。但固定胫骨骨折时，由于小腿断端软组织损伤较重，缺血后肿胀明显，需行小腿筋膜室切开减压，其术后感染、软组织覆盖困难等风险较大。交锁髓内针可以通过膝关节髌前直切口1个入路完成股骨和胫骨的固定，切口较小，对骨折处的血循环影响较小，固定牢固，利于术后的骨折愈合[1] 。可以迅速恢复下肢的力线，有利于缩短肢体缺血时间;能够发现关节内的损伤并及时处理[3] 。但行交锁髓内针固定术，要求术中有C臂X线机监视，且对交锁髓内针固定技术要求熟练，同组医生配合要求较高。外固定支架固定，术中操作简单，手术时间较短，不需术中更换体位，能够尽快恢复患肢的血循环，而且对骨折局部的血循环影响小，有利于骨折的愈合。但由于固定强度相对较差，术后功能锻炼时间较晚，有针道感染等风险。本组病例，均采用钢板螺钉固定股骨，单臂外固定支架固定胫骨，固定较牢固，感染风险较小，有助于术后功能锻炼。
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3.2 血管损伤的处理 迅速恢复下肢有效血循环是治疗的关键，直接影响预后。本组病例中，5例患者采用直接吻合，12例采用大隐静脉桥接修复。我们认为，对于此类损伤病人，伤后肢体往往肿胀明显，血管吻合时张力较大，并且术后功能锻炼时，如果术中吻合口张力过大，在锻炼时容易导致血管栓塞甚至再断裂的发生。所以，在修复损伤的血管时，术中切除挫伤的管壁后，如果缺损少于5cm，可以充分游离后直接吻合，术后屈膝位外固定，3周后开始功能锻炼;如果缺损大于5cm，应取对侧肢体大隐静脉桥接修复，以免术后血管张力过高、屈膝位固定时间过长，从而影响功能康复。由于该类患者肢体肌肉软组织的损伤重，小腿骨筋膜室综合征发生率高。有学者认为，软组织损伤的程度直接与预后相关，损伤越重，预后越差[4] 。所以我们认为术中应常规筋膜室切开减压，以避免该情况发生。
3.3 术后注意事项 浮膝损伤术后应尽早开始膝关节屈伸 功能锻炼，但考虑到合并血管损伤，活动过早容易导致吻合血管的栓塞甚至破裂，所以我们认为以术后3周开始功能锻炼为宜，有利于膝关节周围软组织的愈合。术后3周内主要训练患者的肌肉等长收缩，同时在判断患者预后时，应充分考虑下肢血管伴行神经的原发性损伤和由于肢体缺血导致的神经继发性损伤，术后可予弥可保等促进神经功能恢复。由于术中常规行骨筋膜室切开减压，术后应注意伤口的管理和肾功能的监测。
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参考文献:
[1] Lundy DW，Johnson KD.“Floating knee”injuries:ip-silateral fractures of the femur and tibia[J].J Am A-cad Orthop Surg，2001，9:238-245.
[2] Arslan H，Kapukaya A，Kesemenli CC，et al.The floating knee in adults:twenty-four cases of ipsilater-al fractures of the femur and the tibia[J].Acta Or-thop Traumatol Turc，2003，37:107-112.
[3] Van Raay JJ，Raaymakers EL，Dupree HW.Knee lig-ament injuries combined with ipsilateral tibial and femoral diaphyseal fractures:the“floating knee”[J].Arch Orthop Trauma Surg，1991，110:75-77.
[4] Yokoyama K，Tsukamoto T，Aoki S，et al.Evaluation of functional outcome of the floating knee injury us-ing multivariate analysis [J].Arch Orthop Trauma Surg，2002，122:432-435.
(四川省人民医院骨科，四川成都 610072), http://www.100md.com(吕波，刘仲前，王跃，唐六一，刘攀)