开放性胫腓骨骨折中三种内固定方法的比较
摘要:目的 比较开放性胫腓骨骨折三种内固定方法的疗效。 方法 开放性胫腓骨骨折，彻底清创后分别予AO钢板、矩形钉、交锁髓内钉内固定。 结果 术后并发症:AO钢板组20.4%、矩形钉组6.5%、交锁髓内钉组2.0%;术后患肢关节活动优良率:AO钢板组83.7%、双矩形钉组96.8%、交锁髓内钉组98%。 结论 钢板对长骨干的固定属于偏轴性固定，不如轴心固定的矩形针和交锁钉牢固合理。
关键词: 开放性胫腓骨折;内固定;交锁髓内钉;矩形钉;AO钢板
胫腓骨开放性骨折发病率高，是骨科常见创伤之一。目前对开放性胫骨骨折的内固定多采用钢板螺钉、矩形钉、交锁髓内钉。本文回顾总结了三种方法治疗的179例开放性胫腓骨骨折并加以分析，以找出影响疗效的因素及适应证。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组179例，男126例，女53例;年龄15～76岁，平均36.5岁。按Gustilo[1] 分类标准，Ⅰ型87例、Ⅱ型69例、ⅢA型18例、ⅢB型3例、ⅢC型2例。交通伤133例，生活伤46例。
, 百拇医药
1.2 手术方法 AO钢板组98例，伤口清创后，骨折断端清除积血、嵌夹软组织，适当剥离骨膜，骨折复位后于胫骨骨折外侧方置一合适AO钢板，予螺钉内固定，术后石膏托外固定8～10周。矩形钉组31例，切口清创，清除骨折断端积血、嵌夹软组织，少许剥离骨膜，于胫骨平台两侧取倒八字切口，凿窗顺行击入2枚合适双矩形钉，术后石膏托制动6～8周。交锁髓内钉组50例，予伤口清创，清除骨折端积血、嵌夹软组织。均采用扩髓、下行插入法，使用瞄准器，锁定近远端螺钉，术中可取扩髓中绞出髓腔松质骨充填骨折端周缘。术后不予石膏制动，经卧床休息2～3周，下床部分负重活动。
2 结 果
术后石膏外固定制动时间:AO钢板内固定组平均外固定61d，矩形钉内固定组平均石膏外固定50d，交锁髓内钉组未予石膏外固定。术后部分负重时间:AO钢板内固定组平均术后73d，矩形钉内固定组平均术后68d，交锁髓钉内固定组平均术后15d。骨折术后愈合时间:AO钢板组平均6个月，矩形钉组平均5个月，交锁髓内钉组平均4个月。术后并发症见表1，术后患肢膝踝关节功能恢复情况见表2。术后患肢踝关节恢复情况，优:膝踝关节伸屈活动范围损失小于10°;良:膝踝关节伸屈活动范围损失10°～15°;差:膝踝关节伸屈活动范围损失大于15°。
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3 讨 论
3.1 手术时机 关于手术时机尚有争论。Sirkin等[2] 提出，骨折后应维持距骨中立位，急诊手术或在伤后7～12d软组织肿胀消退后再施行手术。Patterson等[3] 则认为，伤后应急诊行腓骨固定，择期行胫骨固定。根据我们的体会，伤后若软组织损伤程度较轻，肢体肿胀不明显，可于8～10h内进行急诊手术。软组织剥离范围大，损伤较严重，应以髓内钉固定为主，加压钢板虽然固定确实，但对软组织损伤更加严重，一 表1 三种内固定方法的术后并发症4] 。因此开放性骨折内固定，关键在于及时、彻底清创(清除污染物与坏死组织)，术前、术中、术后创面的细菌培养与加强抗菌治疗，术中最大限度地减少损伤部位的血运进一步被破坏。
3.2 三种内固定的生物力学比较 从三种内固定的结构及固定方式可看出，AO钢板置于胫骨外侧即张力侧，为偏轴性固定，不符合小腿生物力学原理。小腿的肌群大多起于胫骨上段前外侧方与后方，在小腿外侧群、后群肌力的应力作用下，易发生向内、前成角张力。对于粉碎性骨折，钢板对侧骨折片固定不牢或骨折片太小未固定，形成缺损间隙会在肢体活动中导致骨不连和内固定器材弯曲、断裂。矩形钉的生物力学原于背靠背形成X状分布，于髓腔内构成四点支撑，能有效占据胫骨髓腔的最大外层空间，远离中性轴，有较好的力学特征。交锁髓内钉是通过髓腔固定，位于胫骨中轴线上，所受的弯曲应力几乎为零，是一种弹性固定，既能维持一定的强度，又能保持骨折愈合所需的生理压力，刺激骨痂生长[5] 。
, 百拇医药
3.3 三种内固定对骨折断端血运破坏程度上不同 普通钢板螺钉内固定为达到相对稳定的固定，需选用5倍于骨折端直径的钢板，暴露较长手术切口，置胫骨外侧骨皮质前，剥离骨折断端周缘一定的骨膜。广泛剥离肌肉、骨膜加重骨折断端血运不良的程度，易造成胫骨骨折内固定术后骨折端骨缺血坏死、骨折间隙增宽、骨延迟愈合、甚至骨不连。矩形钉与交锁髓钉本身手术特点可相对缩短暴露骨折端的切口，只需将骨折端周缘骨膜少许剥离甚至不剥离即可行复位、内固定术，因而此两种髓内钉组骨延迟愈合率、骨不连率较钢板螺钉组低[6] 。本文中AO钢板组有3例骨不连发生，髓内钉及矩形钉组无骨不连发生。
3.4 三种内固定的优缺点 双矩形钉对胫骨狭窄段的横 形、短斜形、短螺旋形骨折均有良好抗压、抗扭转固定作用， 但对于非骨折狭窄特别是胫骨上端和远端骨折、长斜形和长螺旋形骨折、粉碎性骨折均无法达到满意的抗压、抗扭转、防止肢体短缩固定作用。仅以尾端开窗外嵌入骨皮质，头端未穿透骨皮质，抗折弯与扭转均较交锁髓内钉弱。且在实际操作中，易发生髓腔内交锁，失去构成X状分布的基本要求，无法很好地抗侧弯、旋转，造成内固定失效率增高。而交锁髓内钉本身的特点即克服了双矩形钉无法固定近端和远端骨折、长斜形和长螺旋形骨折、粉碎性骨折的缺点，均可达到牢靠固定骨折断端，同时有防止肢体短缩等优点。且交锁髓内钉内固定有利于恢复患肢膝踝关节功能。由于交锁钉静态交锁牢靠，较普通钢板螺钉和双矩形钉抗压应力、抗扭转应力强，患者术后不需石膏制动，经早期非负重活动患肢邻近关节(髋、膝、踝关节)，可防止关节僵硬，最大程度保存患肢关节功能。
, 百拇医药
参考文献:
[1] Gustilo RB，Merkow RL，Templeman D.The man-agement of open fracture [J].J Bone Joint Surg(Am)，1990，72:299-304.
[2] Sirkin M，Sanders R，Dipasquale T，et al.A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex Pilon fractures [J].J Orthop Trauma，1999，13:78-84.
[3] Patterson MJ，Cole JD.Two-staged delayed open re-duction and internal fixation of severe pilon fractures [J].J Orthop Trauma，1999，13:85-91.
[4] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社，1996:150.
[5] 刘树清，胥少汀，李健民，等.矩形髓内钉与带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折[J].骨与关节损伤杂志，2000，8:817.
[6] 吴新，赵忠信.腓骨内固定治疗胫腓骨双骨折73例体会[J].骨与关节损伤杂志，1995，10:112.
(1.包头铁路医院骨科，内蒙古包头 014040;2.第四军医大学第一附属医院骨科，陕西西安 710032), 百拇医药(邢利清，于会东)
关键词: 开放性胫腓骨折;内固定;交锁髓内钉;矩形钉;AO钢板
胫腓骨开放性骨折发病率高，是骨科常见创伤之一。目前对开放性胫骨骨折的内固定多采用钢板螺钉、矩形钉、交锁髓内钉。本文回顾总结了三种方法治疗的179例开放性胫腓骨骨折并加以分析，以找出影响疗效的因素及适应证。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组179例，男126例，女53例;年龄15～76岁，平均36.5岁。按Gustilo[1] 分类标准，Ⅰ型87例、Ⅱ型69例、ⅢA型18例、ⅢB型3例、ⅢC型2例。交通伤133例，生活伤46例。
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1.2 手术方法 AO钢板组98例，伤口清创后，骨折断端清除积血、嵌夹软组织，适当剥离骨膜，骨折复位后于胫骨骨折外侧方置一合适AO钢板，予螺钉内固定，术后石膏托外固定8～10周。矩形钉组31例，切口清创，清除骨折断端积血、嵌夹软组织，少许剥离骨膜，于胫骨平台两侧取倒八字切口，凿窗顺行击入2枚合适双矩形钉，术后石膏托制动6～8周。交锁髓内钉组50例，予伤口清创，清除骨折端积血、嵌夹软组织。均采用扩髓、下行插入法，使用瞄准器，锁定近远端螺钉，术中可取扩髓中绞出髓腔松质骨充填骨折端周缘。术后不予石膏制动，经卧床休息2～3周，下床部分负重活动。
2 结 果
术后石膏外固定制动时间:AO钢板内固定组平均外固定61d，矩形钉内固定组平均石膏外固定50d，交锁髓内钉组未予石膏外固定。术后部分负重时间:AO钢板内固定组平均术后73d，矩形钉内固定组平均术后68d，交锁髓钉内固定组平均术后15d。骨折术后愈合时间:AO钢板组平均6个月，矩形钉组平均5个月，交锁髓内钉组平均4个月。术后并发症见表1，术后患肢膝踝关节功能恢复情况见表2。术后患肢踝关节恢复情况，优:膝踝关节伸屈活动范围损失小于10°;良:膝踝关节伸屈活动范围损失10°～15°;差:膝踝关节伸屈活动范围损失大于15°。
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3 讨 论
3.1 手术时机 关于手术时机尚有争论。Sirkin等[2] 提出，骨折后应维持距骨中立位，急诊手术或在伤后7～12d软组织肿胀消退后再施行手术。Patterson等[3] 则认为，伤后应急诊行腓骨固定，择期行胫骨固定。根据我们的体会，伤后若软组织损伤程度较轻，肢体肿胀不明显，可于8～10h内进行急诊手术。软组织剥离范围大，损伤较严重，应以髓内钉固定为主，加压钢板虽然固定确实，但对软组织损伤更加严重，一 表1 三种内固定方法的术后并发症4] 。因此开放性骨折内固定，关键在于及时、彻底清创(清除污染物与坏死组织)，术前、术中、术后创面的细菌培养与加强抗菌治疗，术中最大限度地减少损伤部位的血运进一步被破坏。
3.2 三种内固定的生物力学比较 从三种内固定的结构及固定方式可看出，AO钢板置于胫骨外侧即张力侧，为偏轴性固定，不符合小腿生物力学原理。小腿的肌群大多起于胫骨上段前外侧方与后方，在小腿外侧群、后群肌力的应力作用下，易发生向内、前成角张力。对于粉碎性骨折，钢板对侧骨折片固定不牢或骨折片太小未固定，形成缺损间隙会在肢体活动中导致骨不连和内固定器材弯曲、断裂。矩形钉的生物力学原于背靠背形成X状分布，于髓腔内构成四点支撑，能有效占据胫骨髓腔的最大外层空间，远离中性轴，有较好的力学特征。交锁髓内钉是通过髓腔固定，位于胫骨中轴线上，所受的弯曲应力几乎为零，是一种弹性固定，既能维持一定的强度，又能保持骨折愈合所需的生理压力，刺激骨痂生长[5] 。
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3.3 三种内固定对骨折断端血运破坏程度上不同 普通钢板螺钉内固定为达到相对稳定的固定，需选用5倍于骨折端直径的钢板，暴露较长手术切口，置胫骨外侧骨皮质前，剥离骨折断端周缘一定的骨膜。广泛剥离肌肉、骨膜加重骨折断端血运不良的程度，易造成胫骨骨折内固定术后骨折端骨缺血坏死、骨折间隙增宽、骨延迟愈合、甚至骨不连。矩形钉与交锁髓钉本身手术特点可相对缩短暴露骨折端的切口，只需将骨折端周缘骨膜少许剥离甚至不剥离即可行复位、内固定术，因而此两种髓内钉组骨延迟愈合率、骨不连率较钢板螺钉组低[6] 。本文中AO钢板组有3例骨不连发生，髓内钉及矩形钉组无骨不连发生。
3.4 三种内固定的优缺点 双矩形钉对胫骨狭窄段的横 形、短斜形、短螺旋形骨折均有良好抗压、抗扭转固定作用， 但对于非骨折狭窄特别是胫骨上端和远端骨折、长斜形和长螺旋形骨折、粉碎性骨折均无法达到满意的抗压、抗扭转、防止肢体短缩固定作用。仅以尾端开窗外嵌入骨皮质，头端未穿透骨皮质，抗折弯与扭转均较交锁髓内钉弱。且在实际操作中，易发生髓腔内交锁，失去构成X状分布的基本要求，无法很好地抗侧弯、旋转，造成内固定失效率增高。而交锁髓内钉本身的特点即克服了双矩形钉无法固定近端和远端骨折、长斜形和长螺旋形骨折、粉碎性骨折的缺点，均可达到牢靠固定骨折断端，同时有防止肢体短缩等优点。且交锁髓内钉内固定有利于恢复患肢膝踝关节功能。由于交锁钉静态交锁牢靠，较普通钢板螺钉和双矩形钉抗压应力、抗扭转应力强，患者术后不需石膏制动，经早期非负重活动患肢邻近关节(髋、膝、踝关节)，可防止关节僵硬，最大程度保存患肢关节功能。
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参考文献:
[1] Gustilo RB，Merkow RL，Templeman D.The man-agement of open fracture [J].J Bone Joint Surg(Am)，1990，72:299-304.
[2] Sirkin M，Sanders R，Dipasquale T，et al.A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex Pilon fractures [J].J Orthop Trauma，1999，13:78-84.
[3] Patterson MJ，Cole JD.Two-staged delayed open re-duction and internal fixation of severe pilon fractures [J].J Orthop Trauma，1999，13:85-91.
[4] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社，1996:150.
[5] 刘树清，胥少汀，李健民，等.矩形髓内钉与带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折[J].骨与关节损伤杂志，2000，8:817.
[6] 吴新，赵忠信.腓骨内固定治疗胫腓骨双骨折73例体会[J].骨与关节损伤杂志，1995，10:112.
(1.包头铁路医院骨科，内蒙古包头 014040;2.第四军医大学第一附属医院骨科，陕西西安 710032), 百拇医药(邢利清，于会东)