手背肌腱部分移位修复掌指关节不稳的应用解剖
摘要:目的 为手背肌腱部分移位修复掌指关节脱位提供解剖学依据。 方法 30侧成人上肢标本，将手背肌腱分为上、中、下三部分作形态学测量。 结果 拇短伸肌腱长(8.2±0.8)cm，上、中、下段宽度分别为(2.3±0.6)mm、(1.9±0.7)mm、(2.8±0.9)mm，厚度分别为(1.2±0.3)mm、(0.9±0.3)mm、(8.2±0.8)mm。指伸肌食指腱长(13.0±1.6)cm，宽度分别为(2.2±0.5)mm、(2.2±0.4)mm、(3.0±0.6)mm，厚度分别为(1.4±0.2)mm、(1.1±0.2)mm、(1.2±0.2)mm。食指伸肌腱长(9.2±3.0)cm，宽度分别为(3.1±0.8)mm、(2.7±0.6)mm、(3.1±1.2)mm，厚度分别为(0.9±0.2)mm、(0.9±0.2)mm和(1.0±0.2)mm。指伸肌中指腱长(18.4±2.3)cm，宽度分别为(4.1±1.0)mm、(2.2±0.5)mm、(4.3±0.3)mm，厚度分别为(1.3±0.4)mm、(1.5±0.3)mm、(1.4±0.5)mm。指伸肌环指腱长(14.1±2.4)cm，宽度分别为(2.2±0.6)mm、(1.8±0.5)mm、(4.1±1.3)mm，厚度分别为(1.3±0.4)mm、(1.2±0.3)mm、(1.1±0.6)mm。指伸肌小指腱长(9.4±1.4)cm，宽度分别为(1.5±0.4)mm、(1.2±0.4)mm、(2.9±0.7)mm，厚度分别为(0.9±0.3)mm、(0.8±0.2)mm、(0.6±0.2)mm。小指伸肌腱长(12.1±2.1)cm，宽度分别为(1.7±0.5)mm、(1.3±0.4)mm、(3.0±0.9)mm，厚度分别为(0.9±0.3)mm、(0.8±0.2)mm、(0.7±0.3)mm。 结论 手背肌腱部分转位有足够的长度和强度修复掌指关节脱位。
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关键词: 手背肌腱;部分肌腱移位;掌指关节脱位;应用解剖
Applied Anatomy of Transposition of Partial Tendon of Dorsum of Hand to Rebuild Metacarpopha┐langeal Joint
ZHANG Guo-dong，ZHANG Fa-hui
(The Center of Clnical Anatomical Research，Fuzhou General Hospital Nanjing Military Region of PLA，Fujian Fuzhou350025，China)
Abstract:Objective To provide anatomical basis for the operation of the transposition of partial tendon of dor-sum of hand to repair metacarpophalangeal joint dislocation.Methods Morphology configuration were measured with classifying tendon of dorsum of hand into three parts on30sides of adult cadaver upper limb specimen.Results The lenth of the tendon of short extensor muscle of thumb is8.2±0.8cm，the width of tendon is2.3±0.6mm，1.9±0.7mm and2.8±0.9mm，the thicknesses of tendonis1.2±0.3mm，0.9±0.3mm and8.2±0.8mm at up-side，middle and down side，The lenth of tendon of index finger of musculus extensor digitorum communis is13.0±1.6cm，the width of tendon is2.2±0.5mm，2.2±0.4mm and3.0±0.6mm，the thicknesses of tendon is1.4±0.2mm，1.1±0.2mm and1.2±0.2mm，The lenth of tendon of extensor muscle of index finger is9.2±3.0cm，the width of tendon is3.1±0.8mm，2.7±0.6mm and3.1±1.2mm，the thicknesses of tendon is0.9±0.2mm，0.9±0.2mm and1.0±0.2mm.The lenth of tendon of middle finger of musculus extensor digitorum communis is18.4±2.3cm，the width of tendon is4.1±1.0mm，2.2±0.5mm and4.3±0.3mm，the thicknesses of tendon is1.3±0.4mm，1.5±0.3mm and1.4±0.5mm.The lenth of tendon of ring finger of musculus extensor digitorum communis is14.1±2.4cm，the width of tendon is2.2±0.6mm，1.8±0.5mm and4.1±1.3mm，the thicknesses of tendon is1.3±0.4mm，1.2±0.3mm and1.1±0.6mm.The lenth of tendon of little finger of musculus extensor digitorum Communis is9.4±1.4cm，the width of tendon is1.5±0.4mm，1.2±0.4mm and2.9±0.7mm，the thicknesses of tendon is0.9±0.3mm，0.8±0.2mm and0.6±0.2mm，The lenth of extensor digiti minimi muscle tendon is12.1±2.1cm，the width of tendon is1.7±0.5mm，1.3±0.4mm and3.0±0.9mm，the thicknesses of tendon is0.9±0.3mm，0.8±0.2mm and0.7±0.3mm.Conclusion The transposition of tendon of dorsum of hand has enough lenth and intensity to rebuild metacarpophalangeal joint.
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Key words:Tendon of dorsum of hand;Transposition of partial tendon;Metacarpophalangeal joint dislocation;Applied anatomy 掌指关节脱位为临床骨科常见手部损伤，以向背侧脱位为主。治疗上轻度脱位可以闭合整复，重度脱位常伴有关节囊及韧带断裂，保守治疗后关节不稳定者可高达40%～50%[1～2] 。Williams[3] 和Baltas[4] 认为掌指关节背侧脱位闭合复位一旦失败，应及早切开复位。以往的手术方法为直接缝合损伤的关节囊及侧副韧带[5～7] 。近来，有学者提出利用阔筋膜移植重建掌指关节[8] ，利用跖趾关节远侧半关节移植修复掌指关节[9～10] ，其目的都是重建掌指关节。严重的掌指关节损伤伴有关节囊及侧副韧带部分缺损，难以通过直接缝合完全修复，且修复之后关节僵硬，力量减弱，特别是陈旧性掌指关节脱位之后关节有广泛的粘连和肌腱萎缩，直接缝合更难以实现。近年来通过肌腱移位修复关节脱位的报道较多，在临床上也取得良好疗效[11～13] 。作者通过应用解剖学研究，设计了以手背肌腱部分移位修复掌指关节脱位及韧带损伤的术式，现报告如下。
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1 资料与方法
30侧成人上肢标本，将拇短伸肌腱、指伸肌(食指腱、中指腱、环指腱、小指腱)、食指伸肌腱、小指伸肌腱性部分(从肌肉和肌腱的移行处至掌骨底止点)分为上、中、下三段。分别测量其各部的宽度、厚度以及各肌腱长度。中指、环指、小指的指伸肌腱如为多根，则测量取其平均值，如为独立一腱，则直接测量。
2 结 果
2.1 肌腱的形态学观测 掌指关节由掌骨小头和近节指骨底构成球窝关节，可作屈伸、收展和旋转运动，但拇指掌指关节为屈戊关节，只能作屈伸运动。关节囊周围借掌侧韧带(掌板)和侧副韧带增强。在第2～5掌骨头间借掌伸横韧带连接。拇短伸肌为小梭形肌，起于桡骨背面以及邻近骨间膜，紧贴拇长展肌外侧下行，被共同的腱鞘包裹，多数至于拇指近节指骨底后面，同时延伸至远节指骨底者占29%。其腱性部分长(8.2±0.8)cm(6.0～10.2cm)。食指伸肌起自拇长伸肌下方的尺骨后面中部以及骨间膜，肌腱向下移行为长腱，在指伸肌腱深面与之一起通过骨纤维鞘，移行于食指的指背腱膜。食指伸肌腱在手背居于指伸肌食指腱的深面和桡侧，其腱性部分长(9.2±3.0)cm(6.2～20.5cm)。指伸肌起自肱骨外上髁和前臂筋膜，肌腹于中、下1/3交界处移行为各并列的长腱，与食指伸肌腱一起，经过伸肌支持带深面至手背，分别移行为2～5指指背腱膜。指伸肌的肌腱数目为3～10个不等，其中以4腱(39%)和5腱(29%)居多，肌腱分至环指数目最多，至中指的肌腱最粗，环指次之，至小指的肌腱最细。各腱之间有腱间结合，食指和中指的腱间结合多为膜性，纤维横向;中指和环指的腱间结合多为腱性，纤维斜行;环指和小指的腱间结合多为腱性，呈Y型。指伸肌食指腱腱性长(13.0±1.6)cm(9.8～15.5cm)，指伸肌中指腱腱性长(18.4±2.3)cm(14.5～22.0cm)，指伸肌环指腱腱性长(14.1±2.4)cm(9.2～19.0cm)，指伸肌小指腱腱性长(9.4±1.4)cm(6.9～12.0cm)。小指伸肌实为指伸肌的一部分，在腕背有独立的腱鞘，腱至手背分成为两束，移行为小指的指背腱膜。小指伸肌腱多数为两腱(81%)，还有一部分同时至于环指的指背腱膜，其腱性长(12.1±2.1)cm(8.4～16.1cm)。以上7肌腱的测量数据见表1。
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2.2 摹拟手术实验
2.2.1 修复拇指掌指关节脱位的手术方法 本术式选取拇短伸肌半腱移位修复掌指关节脱位。取桡骨头背侧至拇指掌指关节切口，略呈反S型，始于桡骨头背侧，止于拇指掌指关节桡背侧，切口的起止点尽可能避免与皮纹垂直，长度大约 表1 手背肌腱的测量数据切开皮肤，向两侧游离并掀开皮瓣大约2.5cm×7cm大小。切开手背筋膜，注意保护桡神经浅支以及桡动脉，游离拇短伸肌腱，向上游离肌腱，切开拇长展肌和拇短伸肌腱鞘，向上切开伸肌支持带大约2cm，向下游离肌腱至掌指关节近端1.5cm。探查拇指掌指关节的脱位情况，清除导致嵌顿的组织以及淤血，沿断裂的关节囊或者侧副韧带探查关节腔，如有碎骨则清除，将掌指关节充分复位(如为陈旧性脱位，则先进行瘢痕切除、粘连松解);以1-0丝线间断缝合断裂的关节囊及侧副韧带，如有较大缺损可暂时不缝合。将拇短伸肌腱纵向劈成两半，近端于伸肌支持带上2cm切断其桡侧半腱或尺侧半腱，游离半腱至掌指关节近端1.0cm，半肌腱长约5～7cm。显露第一掌骨底约1.5cm，用2.5mm直径钻头手持式电钻，在第一掌骨近端距离关节面0.6cm处钻孔，方向从桡侧到尺侧，同法在第一指骨近端钻孔，距离关节面大约0.6cm。将拇短伸肌半肌腱瓣游离近端从第一掌骨骨性隧道桡侧穿入，从尺侧穿出，然后从第一指骨尺侧穿入，从桡侧穿出，肌腱瓣在桡侧交叉，充分复位后拉紧肌腱瓣，7-0丝线缝合固定半肌腱至关节囊，充分利用移位的半肌腱，以1-0丝线将缺损的关节囊和侧副韧带修补，重建尺侧副韧带的完整。游离端向上返回桡侧，拉直后与另拇短伸肌腱止点处缝合固定(见图1)。充分止血，将切开的腱鞘、伸肌支持带缝合，关闭创口。
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图1 拇短伸肌腱部分移位修复拇指掌指关节术式设计示意图 1.桡神经浅支2.桡动脉3.拇长伸肌腱4.拇短伸肌半肌腱5.拇短伸肌腱6.指背动脉、神经7.骨性隧道8.缝合处
2.2.2 修复食指掌指关节脱位的手术方法 本术式选取指伸肌食指腱移位修复掌指关节脱位。取腕背部至食指掌指关节切口，略呈反S型，始于腕背横纹中点，止于食指掌指关节桡背侧，长度大约6～7cm。半肌腱移位修复食指掌指关节的方法同拇指掌指关节(见图2)。切开手背筋膜时注意保护桡
神经浅支分支以及掌背动脉。向上游离指伸肌食指腱，切开 指伸肌和食指伸肌腱鞘，将指伸肌食指腱纵向劈成两半，近端于伸肌支持带上2cm切断桡侧半腱，半肌腱长约6～8cm。钻孔大小应根据准备用于移位的半肌腱适合。
2.2.3 修复中指、环指、小指掌指关节脱位方法 本术式选取指伸肌中指、环指腱以及小指伸肌腱移位修复3～5掌指关节脱位。与食指掌指关节脱位修复基本相同。取腕背部至3～5掌指关节切口，略呈反S型，始于腕背横纹中点，分别止于中指、环指、小指掌指关节桡背侧，长度大约6～7cm。切开手背筋膜时注意保护尺神经手背支分支及掌背动脉，避免损伤腱间结合。取中指、环指腱桡侧或尺侧半均可，近端于伸肌支持带上3cm切断桡侧半腱，向下游离半肌腱至腱间结合。取小指伸肌尺侧半腱从第一掌骨的尺侧骨性隧道进入，固定关节后从第5指骨尺侧穿出，缝合固定(见图2)。
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3 讨 论
3.1 术式设计的解剖学基础 严重的掌指关节损伤重建掌指关节的困难在于缺少修补的材料，直接缝合往往难以完全修复关节囊;切取其他部位的肌腱进行修补术后易于复发，而且增加手术时间。作者通过对手背肌腱应用解剖学的研究，提出部分肌腱移位修复掌指关节脱位的新术式，其解剖学理论依据在于:本术式采用手背肌腱部分移位作修复材料，修复断裂、缺损的掌指关节囊及其侧副韧带，稳定关节，增强关节力量，以达到重建关节的目的。本术式选择的肌腱全长均位于皮下，诸肌腱有足够的长度固定脱位的关节，第1～5掌指关节大多有多根肌腱附着，部分切除肌腱，对其功能影响较小。利用手背肌腱的移位修补关节，同时修复了侧副韧带、关节囊、并且使关节背侧的肌腱得以固定，从而达到重建的目的。因此，利用手背肌腱的移位修补关节，有取材简便、转位容易，创伤小，固定可靠，对掌指关节生理结构破坏较小，术后恢复接近生理功能等优点。作者在进行部分肌腱移位修复关节脱位研究中进行了全、半肌腱的生物力学测试，结果表明全肌腱和半肌腱平均破坏荷载无显著性差异(P>0.05)，临床证实[13] 符合力学原理。
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3.2 临床应用要点 a)术中移位肌腱的选择。拇短伸肌腱在拇指的运动中，较其他肌腱处于次要地位，故选择之。如果术中拇短伸肌腱外径太小或者长度不满足移位需要，可以选择拇长伸肌腱;指伸肌食指腱较食指伸肌腱长，位置较表浅，同时避免损伤腱间结合，故选择之。指伸肌中指腱如果以多根肌腱的形式出现则可以选择其桡侧肌腱的尺侧半进行移位，可以避免损伤腱间结合，但是如果以单根肌腱的形式出现，则游离半肌腱至腱间结合即可。同理适用于指伸肌环指腱。选择小指伸肌腱，因为其居于尺侧，移位重建关节较方便;b)手术需轻柔、细致，避免加重损伤，保证术后最大限度
1.小指伸肌腱 2.指伸肌小指腱 3.腱间结合 4.指伸肌环指腱 5.指伸肌中指腱 6.食指伸肌腱 7.指伸肌食指腱 8.指伸肌食指、中指、环指腱半肌腱，小指伸肌腱半肌腱 9.骨性隧道 10.缝合处 恢复手功能;c)保护临近结构，术中须防止受压迫或损伤。本术式在直视下进行，术中注意保护桡神经浅支、尺神经手背支，肌腱固定关节的时候注意保护指背动脉、神经。腱间结合可加强手指连接的坚固性，限制手指过度单独活动以保证手指的运动协调，加大手指的作用力。过多的损伤腱间结合会导致术后掌指关节的不稳，术中需加以注意;d)肌腱分离。手术中根据具体情况可以分离肌腱6～8cm，即有足够的长度固定关节，肌腱起点与肌肉移行处及止点处腱间结合处不必分离过多，伸肌支持带只需切开2cm左右，就可以保证移位半肌腱的长度;e)钻孔的骨性隧道大小应根据半肌腱的大小决定;f)缝合半腱末端时要在紧缩掌指关节时进行，松紧度适宜，以掌指关节活动灵活、固定可靠为宜;g)缺损过多的关节囊和侧副韧带不必直接缝合，以移位的半肌腱作为修补的材料往往更容易进行;h)如有掌骨、指骨骨折，可于术中以克氏针固定，并不会影响肌腱移位重建掌指关节的进行;i)术后手功能的锻炼可以减少关节粘连，对于掌指关节的恢复甚为重要，术后半年内切勿进行手部剧烈操作。
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(南京军区福州总医院临床解剖学研究中心，福建福州 350025)
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关键词: 手背肌腱;部分肌腱移位;掌指关节脱位;应用解剖
Applied Anatomy of Transposition of Partial Tendon of Dorsum of Hand to Rebuild Metacarpopha┐langeal Joint
ZHANG Guo-dong，ZHANG Fa-hui
(The Center of Clnical Anatomical Research，Fuzhou General Hospital Nanjing Military Region of PLA，Fujian Fuzhou350025，China)
Abstract:Objective To provide anatomical basis for the operation of the transposition of partial tendon of dor-sum of hand to repair metacarpophalangeal joint dislocation.Methods Morphology configuration were measured with classifying tendon of dorsum of hand into three parts on30sides of adult cadaver upper limb specimen.Results The lenth of the tendon of short extensor muscle of thumb is8.2±0.8cm，the width of tendon is2.3±0.6mm，1.9±0.7mm and2.8±0.9mm，the thicknesses of tendonis1.2±0.3mm，0.9±0.3mm and8.2±0.8mm at up-side，middle and down side，The lenth of tendon of index finger of musculus extensor digitorum communis is13.0±1.6cm，the width of tendon is2.2±0.5mm，2.2±0.4mm and3.0±0.6mm，the thicknesses of tendon is1.4±0.2mm，1.1±0.2mm and1.2±0.2mm，The lenth of tendon of extensor muscle of index finger is9.2±3.0cm，the width of tendon is3.1±0.8mm，2.7±0.6mm and3.1±1.2mm，the thicknesses of tendon is0.9±0.2mm，0.9±0.2mm and1.0±0.2mm.The lenth of tendon of middle finger of musculus extensor digitorum communis is18.4±2.3cm，the width of tendon is4.1±1.0mm，2.2±0.5mm and4.3±0.3mm，the thicknesses of tendon is1.3±0.4mm，1.5±0.3mm and1.4±0.5mm.The lenth of tendon of ring finger of musculus extensor digitorum communis is14.1±2.4cm，the width of tendon is2.2±0.6mm，1.8±0.5mm and4.1±1.3mm，the thicknesses of tendon is1.3±0.4mm，1.2±0.3mm and1.1±0.6mm.The lenth of tendon of little finger of musculus extensor digitorum Communis is9.4±1.4cm，the width of tendon is1.5±0.4mm，1.2±0.4mm and2.9±0.7mm，the thicknesses of tendon is0.9±0.3mm，0.8±0.2mm and0.6±0.2mm，The lenth of extensor digiti minimi muscle tendon is12.1±2.1cm，the width of tendon is1.7±0.5mm，1.3±0.4mm and3.0±0.9mm，the thicknesses of tendon is0.9±0.3mm，0.8±0.2mm and0.7±0.3mm.Conclusion The transposition of tendon of dorsum of hand has enough lenth and intensity to rebuild metacarpophalangeal joint.
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Key words:Tendon of dorsum of hand;Transposition of partial tendon;Metacarpophalangeal joint dislocation;Applied anatomy 掌指关节脱位为临床骨科常见手部损伤，以向背侧脱位为主。治疗上轻度脱位可以闭合整复，重度脱位常伴有关节囊及韧带断裂，保守治疗后关节不稳定者可高达40%～50%[1～2] 。Williams[3] 和Baltas[4] 认为掌指关节背侧脱位闭合复位一旦失败，应及早切开复位。以往的手术方法为直接缝合损伤的关节囊及侧副韧带[5～7] 。近来，有学者提出利用阔筋膜移植重建掌指关节[8] ，利用跖趾关节远侧半关节移植修复掌指关节[9～10] ，其目的都是重建掌指关节。严重的掌指关节损伤伴有关节囊及侧副韧带部分缺损，难以通过直接缝合完全修复，且修复之后关节僵硬，力量减弱，特别是陈旧性掌指关节脱位之后关节有广泛的粘连和肌腱萎缩，直接缝合更难以实现。近年来通过肌腱移位修复关节脱位的报道较多，在临床上也取得良好疗效[11～13] 。作者通过应用解剖学研究，设计了以手背肌腱部分移位修复掌指关节脱位及韧带损伤的术式，现报告如下。
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1 资料与方法
30侧成人上肢标本，将拇短伸肌腱、指伸肌(食指腱、中指腱、环指腱、小指腱)、食指伸肌腱、小指伸肌腱性部分(从肌肉和肌腱的移行处至掌骨底止点)分为上、中、下三段。分别测量其各部的宽度、厚度以及各肌腱长度。中指、环指、小指的指伸肌腱如为多根，则测量取其平均值，如为独立一腱，则直接测量。
2 结 果
2.1 肌腱的形态学观测 掌指关节由掌骨小头和近节指骨底构成球窝关节，可作屈伸、收展和旋转运动，但拇指掌指关节为屈戊关节，只能作屈伸运动。关节囊周围借掌侧韧带(掌板)和侧副韧带增强。在第2～5掌骨头间借掌伸横韧带连接。拇短伸肌为小梭形肌，起于桡骨背面以及邻近骨间膜，紧贴拇长展肌外侧下行，被共同的腱鞘包裹，多数至于拇指近节指骨底后面，同时延伸至远节指骨底者占29%。其腱性部分长(8.2±0.8)cm(6.0～10.2cm)。食指伸肌起自拇长伸肌下方的尺骨后面中部以及骨间膜，肌腱向下移行为长腱，在指伸肌腱深面与之一起通过骨纤维鞘，移行于食指的指背腱膜。食指伸肌腱在手背居于指伸肌食指腱的深面和桡侧，其腱性部分长(9.2±3.0)cm(6.2～20.5cm)。指伸肌起自肱骨外上髁和前臂筋膜，肌腹于中、下1/3交界处移行为各并列的长腱，与食指伸肌腱一起，经过伸肌支持带深面至手背，分别移行为2～5指指背腱膜。指伸肌的肌腱数目为3～10个不等，其中以4腱(39%)和5腱(29%)居多，肌腱分至环指数目最多，至中指的肌腱最粗，环指次之，至小指的肌腱最细。各腱之间有腱间结合，食指和中指的腱间结合多为膜性，纤维横向;中指和环指的腱间结合多为腱性，纤维斜行;环指和小指的腱间结合多为腱性，呈Y型。指伸肌食指腱腱性长(13.0±1.6)cm(9.8～15.5cm)，指伸肌中指腱腱性长(18.4±2.3)cm(14.5～22.0cm)，指伸肌环指腱腱性长(14.1±2.4)cm(9.2～19.0cm)，指伸肌小指腱腱性长(9.4±1.4)cm(6.9～12.0cm)。小指伸肌实为指伸肌的一部分，在腕背有独立的腱鞘，腱至手背分成为两束，移行为小指的指背腱膜。小指伸肌腱多数为两腱(81%)，还有一部分同时至于环指的指背腱膜，其腱性长(12.1±2.1)cm(8.4～16.1cm)。以上7肌腱的测量数据见表1。
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2.2 摹拟手术实验
2.2.1 修复拇指掌指关节脱位的手术方法 本术式选取拇短伸肌半腱移位修复掌指关节脱位。取桡骨头背侧至拇指掌指关节切口，略呈反S型，始于桡骨头背侧，止于拇指掌指关节桡背侧，切口的起止点尽可能避免与皮纹垂直，长度大约 表1 手背肌腱的测量数据切开皮肤，向两侧游离并掀开皮瓣大约2.5cm×7cm大小。切开手背筋膜，注意保护桡神经浅支以及桡动脉，游离拇短伸肌腱，向上游离肌腱，切开拇长展肌和拇短伸肌腱鞘，向上切开伸肌支持带大约2cm，向下游离肌腱至掌指关节近端1.5cm。探查拇指掌指关节的脱位情况，清除导致嵌顿的组织以及淤血，沿断裂的关节囊或者侧副韧带探查关节腔，如有碎骨则清除，将掌指关节充分复位(如为陈旧性脱位，则先进行瘢痕切除、粘连松解);以1-0丝线间断缝合断裂的关节囊及侧副韧带，如有较大缺损可暂时不缝合。将拇短伸肌腱纵向劈成两半，近端于伸肌支持带上2cm切断其桡侧半腱或尺侧半腱，游离半腱至掌指关节近端1.0cm，半肌腱长约5～7cm。显露第一掌骨底约1.5cm，用2.5mm直径钻头手持式电钻，在第一掌骨近端距离关节面0.6cm处钻孔，方向从桡侧到尺侧，同法在第一指骨近端钻孔，距离关节面大约0.6cm。将拇短伸肌半肌腱瓣游离近端从第一掌骨骨性隧道桡侧穿入，从尺侧穿出，然后从第一指骨尺侧穿入，从桡侧穿出，肌腱瓣在桡侧交叉，充分复位后拉紧肌腱瓣，7-0丝线缝合固定半肌腱至关节囊，充分利用移位的半肌腱，以1-0丝线将缺损的关节囊和侧副韧带修补，重建尺侧副韧带的完整。游离端向上返回桡侧，拉直后与另拇短伸肌腱止点处缝合固定(见图1)。充分止血，将切开的腱鞘、伸肌支持带缝合，关闭创口。
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图1 拇短伸肌腱部分移位修复拇指掌指关节术式设计示意图 1.桡神经浅支2.桡动脉3.拇长伸肌腱4.拇短伸肌半肌腱5.拇短伸肌腱6.指背动脉、神经7.骨性隧道8.缝合处
2.2.2 修复食指掌指关节脱位的手术方法 本术式选取指伸肌食指腱移位修复掌指关节脱位。取腕背部至食指掌指关节切口，略呈反S型，始于腕背横纹中点，止于食指掌指关节桡背侧，长度大约6～7cm。半肌腱移位修复食指掌指关节的方法同拇指掌指关节(见图2)。切开手背筋膜时注意保护桡
神经浅支分支以及掌背动脉。向上游离指伸肌食指腱，切开 指伸肌和食指伸肌腱鞘，将指伸肌食指腱纵向劈成两半，近端于伸肌支持带上2cm切断桡侧半腱，半肌腱长约6～8cm。钻孔大小应根据准备用于移位的半肌腱适合。
2.2.3 修复中指、环指、小指掌指关节脱位方法 本术式选取指伸肌中指、环指腱以及小指伸肌腱移位修复3～5掌指关节脱位。与食指掌指关节脱位修复基本相同。取腕背部至3～5掌指关节切口，略呈反S型，始于腕背横纹中点，分别止于中指、环指、小指掌指关节桡背侧，长度大约6～7cm。切开手背筋膜时注意保护尺神经手背支分支及掌背动脉，避免损伤腱间结合。取中指、环指腱桡侧或尺侧半均可，近端于伸肌支持带上3cm切断桡侧半腱，向下游离半肌腱至腱间结合。取小指伸肌尺侧半腱从第一掌骨的尺侧骨性隧道进入，固定关节后从第5指骨尺侧穿出，缝合固定(见图2)。
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3 讨 论
3.1 术式设计的解剖学基础 严重的掌指关节损伤重建掌指关节的困难在于缺少修补的材料，直接缝合往往难以完全修复关节囊;切取其他部位的肌腱进行修补术后易于复发，而且增加手术时间。作者通过对手背肌腱应用解剖学的研究，提出部分肌腱移位修复掌指关节脱位的新术式，其解剖学理论依据在于:本术式采用手背肌腱部分移位作修复材料，修复断裂、缺损的掌指关节囊及其侧副韧带，稳定关节，增强关节力量，以达到重建关节的目的。本术式选择的肌腱全长均位于皮下，诸肌腱有足够的长度固定脱位的关节，第1～5掌指关节大多有多根肌腱附着，部分切除肌腱，对其功能影响较小。利用手背肌腱的移位修补关节，同时修复了侧副韧带、关节囊、并且使关节背侧的肌腱得以固定，从而达到重建的目的。因此，利用手背肌腱的移位修补关节，有取材简便、转位容易，创伤小，固定可靠，对掌指关节生理结构破坏较小，术后恢复接近生理功能等优点。作者在进行部分肌腱移位修复关节脱位研究中进行了全、半肌腱的生物力学测试，结果表明全肌腱和半肌腱平均破坏荷载无显著性差异(P>0.05)，临床证实[13] 符合力学原理。
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3.2 临床应用要点 a)术中移位肌腱的选择。拇短伸肌腱在拇指的运动中，较其他肌腱处于次要地位，故选择之。如果术中拇短伸肌腱外径太小或者长度不满足移位需要，可以选择拇长伸肌腱;指伸肌食指腱较食指伸肌腱长，位置较表浅，同时避免损伤腱间结合，故选择之。指伸肌中指腱如果以多根肌腱的形式出现则可以选择其桡侧肌腱的尺侧半进行移位，可以避免损伤腱间结合，但是如果以单根肌腱的形式出现，则游离半肌腱至腱间结合即可。同理适用于指伸肌环指腱。选择小指伸肌腱，因为其居于尺侧，移位重建关节较方便;b)手术需轻柔、细致，避免加重损伤，保证术后最大限度
1.小指伸肌腱 2.指伸肌小指腱 3.腱间结合 4.指伸肌环指腱 5.指伸肌中指腱 6.食指伸肌腱 7.指伸肌食指腱 8.指伸肌食指、中指、环指腱半肌腱，小指伸肌腱半肌腱 9.骨性隧道 10.缝合处 恢复手功能;c)保护临近结构，术中须防止受压迫或损伤。本术式在直视下进行，术中注意保护桡神经浅支、尺神经手背支，肌腱固定关节的时候注意保护指背动脉、神经。腱间结合可加强手指连接的坚固性，限制手指过度单独活动以保证手指的运动协调，加大手指的作用力。过多的损伤腱间结合会导致术后掌指关节的不稳，术中需加以注意;d)肌腱分离。手术中根据具体情况可以分离肌腱6～8cm，即有足够的长度固定关节，肌腱起点与肌肉移行处及止点处腱间结合处不必分离过多，伸肌支持带只需切开2cm左右，就可以保证移位半肌腱的长度;e)钻孔的骨性隧道大小应根据半肌腱的大小决定;f)缝合半腱末端时要在紧缩掌指关节时进行，松紧度适宜，以掌指关节活动灵活、固定可靠为宜;g)缺损过多的关节囊和侧副韧带不必直接缝合，以移位的半肌腱作为修补的材料往往更容易进行;h)如有掌骨、指骨骨折，可于术中以克氏针固定，并不会影响肌腱移位重建掌指关节的进行;i)术后手功能的锻炼可以减少关节粘连，对于掌指关节的恢复甚为重要，术后半年内切勿进行手部剧烈操作。
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(南京军区福州总医院临床解剖学研究中心，福建福州 350025)
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