分叉式髓内钉在肱骨干骨折中的应用
摘要:目的 探讨肱骨分叉式髓内钉在肱骨干骨折治疗中的价值。 方法 2002年3月至2004年4月，采用分叉式髓内钉治疗肱骨干骨折36例，男30例，女6例;年龄21～59岁，平均39.6岁。受伤至手术时间为3～17d。 结果 36例均获3～21个月的随访(平均9.4个月)，愈合时间为3～9个月(平均4.4个月)，无桡神经损伤及内固定断裂等并发症。术后肩关节功能评分，优28例，良6例，可2例，优良率为94.4%。 结论 分叉式交锁髓内钉治疗肱骨干骨折具有适应证广、符合髓内解剖形状、固定稳定、对血运无损伤、利于骨折愈合等优点。
关键词: 交锁髓内钉;肱骨干骨折;骨折固定术
肱骨干骨折是临床工作中较常见的骨折之一，过去常采用保守治疗及钢板内固定，虽获得了较好的治疗结果，但也暴露出固定时间长、功能恢复不良或骨延迟及不愈合等不良后果。 我院骨科自2002年3月至2004年3月采用肱骨分叉式交锁髓内钉(Branch Locking Intramedullary Nail，BLIN)治疗36例肱骨干骨折，均取得满意疗效。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例，男30例，女6例;年龄21～59岁，平均39.6岁。手术时间为伤后3～17d，均为闭合骨折。骨折部位均在肱骨外科颈下3.0cm至鹰嘴窝上4.0cm之内。AO分型:A型18例，B型12例，C型6例。有2例合并桡神经损伤。闭合复位31例，切开复位5例(2例桡神经损伤行切开探查，1例伤后17d闭合复位困难，2例为桡神经沟处移位较大的骨折，为避免损伤桡神经行切开复位)。所有骨折均采用BLIN治疗，其中11例为钛合金钉。本钉为一种静力型空心自锁钉，由钉体、内心、螺栓、近端锁钉和钉尾封闭螺钉等组成，其直径为7、8、9mm三种，近端直径为9mm。手术中插入髓腔后先通过内芯的分叉顶出钉体远端自锁，近 端通过瞄准器用自攻型全螺纹螺钉进行交锁固定。
1.2 手术方法 病人平卧手术台，患肩垫高。取肩峰至大结节的纵行切口，切口长约3.0～4.0cm，纵行分开三角肌，显露肩袖并纵行切开，显露大结节。用曲柄锥在大结节顶点稍内侧，肱二头肌间沟后方5mm处开口，打通髓腔，插入导针至髓腔。C型臂透视下手法复位骨折断端，将导针送过骨折线，至鹰嘴窝上方2～3cm为止。新鲜骨折一般不需扩髓，对髓腔较窄的骨折用软轴髓腔锉扩髓，从直径7mm开始，每次增加0.5mm至合适直径为止。选用合适长度及直径的BLIN，钉体沿导针插入髓腔，髓钉通过骨折线后取出导针。继续将钉体插入至鹰嘴窝上方2～3cm，插入过程中维持复位，避免骨折断端分离、旋转及软组织嵌入。钉尾应置入骨皮质下0.5cm置入内心，拧入螺栓，使内心远端分叶从钉体远端两侧椭圆孔中顶出，支撑髓腔内壁，完成远端交锁。对骨折端分离者向近端击退髓钉，使骨折断端紧密嵌插，对粉碎骨折维持长度即可。再经近端瞄准器拧入近端锁钉，取出手柄拧入钉尾封闭螺钉，修复肩袖，缝合切口。
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1.3 手术注意事项及术后处理 a)正确选择进针点，进针点偏斜则造成髓钉变形，骨折移位成角或骨折部位增加新的应力，甚至劈裂骨折;b)C型臂下复位并插入导针，不能盲目插入导针致重要神经血管损伤;c)切口应在3～4cm之间，过低则造成腋神经损伤;d)术前拍健侧1∶1比例的肱骨全长片，测量髓腔直径及所需髓钉的长度。髓腔直径7mm以上为适应证，钉长为大结节至鹰嘴窝上方2.0cm为标准;e)钉最好为插入，使用暴力击入则易导致劈裂骨折;f)合并桡神经损伤或桡神经沟部位骨折最好切开探查保护神经;g)尽量不扩髓或少扩髓，因为肱骨皮质较薄，过度扩髓导致血运破坏及骨质强度减弱;h)陈旧骨折切开断端清理及自体髂骨植骨为好;i)术后立即开始上臂肌肉收缩练习，3～5d后开始肩肘关节主动无痛性功能锻炼。
2 结 果
本组36例均获随访，随访时间3～21个月，平均9.4个月。均为二期愈合，愈合时间为3～9个月，平均4.4个月。无桡神经损伤及内固定断裂等并发症发生，2例术前合并桡神经损伤者术后3个月内恢复正常。术后根据美国Michael Reese医疗中心评分标准[1] 进行肩关节评估，优(80～100分)28例，良(70～79分)6例，可(60～69分)2例，差(59分以下)0例。优良率94.4%，肘关节功能基本正常。
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3 讨 论
3.1 BLIN扩大了手术适应证 BLIN适合于肱骨外科颈下2.0cm至鹰嘴窝上3.0cm之间的各种闭合性骨折、Ⅰ度开放性骨折、骨折不愈合及病理性骨折[2～3] 。本组2例多段骨折经闭合复位，维持长度及纠正旋转移位后顺利愈合。
3.2 BLIN固定符合生物力学固定原理 BLIN属髓内轴心固定，所受应力接近零，故应力遮挡小，且属弹性固定，对骨折部保持一定强度，提供一定应力。Goodship等[4] 及Ken-wright等[5] 通过动物实验及临床研究证实，骨折断端之间的可控制的微动促进骨折愈合。本组病例均为二期愈合，证明骨折间有微动，但应变很小，从而利于骨痂形成。钢板固定属偏心固定，且弹性模量大，易导致应力遮挡性骨质疏松或压迫骨质引起骨质缺血坏死而影响愈合。
3.3 BLIN符合生物学固定原则 目前骨折治疗已进入生物学治疗原则，即BO观念。BO认为骨折应行间接复位稳定固定，而不应牺牲骨折块的血运而达到解剖复位或坚强固定。BLIN则基本行闭合复位及不扩髓，因此即不损伤骨膜滋养动脉血运，也不损伤髓内血运，从而促进骨折愈合。钢板损伤局部血运来达到固定目的，普通髓内钉则扩髓致损伤髓内血运，因为髓内血运占骨皮质血运的3/4，本组均未扩髓，无延迟愈合。
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3.4 BLIN适合肱骨的解剖特点而起可靠固定杨桂姣等[6] 研究发现肱骨髓腔解剖特点为上部较粗，中部以下渐变 细呈三角形，狭部区位于肱骨中下部，长约4～5cm至髁上2cm处直径几乎不变。因此与髓腔紧密接触的髓钉远端出现分叉则增粗了钉围，增加了髓钉与髓腔的接触，起到坚强的内锁效果，从而有效的控制了骨折移位的可能。普通髓钉控制分离及旋转应力较差，而影响骨折愈合。
3.5 BLIN副损伤小，优于其他固定 a)交锁髓钉进行远端锁钉时有肘部血管神经损伤可能。Rupp等[7] 报告前后方交锁可能引起肌皮神经损伤，内外方交锁有引起桡神经损伤可能，钻孔时有引起髁上骨折可能。但BLIN在髓腔内进行内锁，因此无副损伤可能，且减少了一个切口，减少了创伤及粘连对肘部功能的影响;b)术中不用扩髓，保护了髓内血运，且避免了髓内压力增高致“休克肺”的发生，本组无一例发生;c)因为腋神经位于大结节下平均45.6mm水平[8] ，近端锁钉过低可能引起腋神经损伤。因此钉尾在骨质内0.5cm左右时即能避免肩峰撞击的可能，也能避免锁钉过低致腋神经损伤的可能。本组无一例发生;d)与外固定支架比较具有固定可靠、感染几率少等优点。因外固定支架力臂长，穿过肌肉组织可能影响功能锻炼及针孔感染扩散。本组无感染且能够早期功能锻炼，肩肘功能恢复良好。
, http://www.100md.com
参考文献:
[1] 戴 戎.肩部外科学[M].北京:人民卫生出版社，1992:401-403.
[2] 丁晓飞，赵劲民，杨志，等.分叉式交锁髓内钉治疗肱骨干骨折[J].中华创伤骨科杂志，2003，5:32-34.
[3] Canale ST.坎贝尔骨科手术学[M].卢世壁译.第9版.济南:山东科学技术出版社，2003:2243-2244.
[4] Goodship AE，Kenwright J.The influence of induced micromovement upon the healing of experimental tibial fractures[J].J Bone Joint Surg(Br)，1985，67:650-655.
, http://www.100md.com
[5] Kenwright J，Richardson JB，Cunningham JL，et al.Axial movement and tibial fractures.A controlled randomised trial of treatment[J].J Bone Joint Surg(Br)，1991，73:654-659.
[6] 杨桂姣，高雨仁.肱骨胫骨骨髓腔的应用解剖[J].解剖学杂志，1992，1:3-5.
[7] Rupp RE，Chrissos MG，Ebraheim NA.The risk of neurovascular injury with distal locking screws of humeral intramedullary nails[J].Orthopedics，1996，19:593-595.
[8] Lin J，Hou SM，Inoue N，et al.Anatomic considera-tions of locked humeral nailing[J].Clin Orthop Relat Res，1999，(368):247-254.
(内蒙古鄂尔多斯市中心医院骨科，内蒙古鄂尔多斯 017000), 百拇医药(新苏雅拉图，黄振起，乔生飞，吕福润，杨存虎，苏永春)
关键词: 交锁髓内钉;肱骨干骨折;骨折固定术
肱骨干骨折是临床工作中较常见的骨折之一，过去常采用保守治疗及钢板内固定，虽获得了较好的治疗结果，但也暴露出固定时间长、功能恢复不良或骨延迟及不愈合等不良后果。 我院骨科自2002年3月至2004年3月采用肱骨分叉式交锁髓内钉(Branch Locking Intramedullary Nail，BLIN)治疗36例肱骨干骨折，均取得满意疗效。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例，男30例，女6例;年龄21～59岁，平均39.6岁。手术时间为伤后3～17d，均为闭合骨折。骨折部位均在肱骨外科颈下3.0cm至鹰嘴窝上4.0cm之内。AO分型:A型18例，B型12例，C型6例。有2例合并桡神经损伤。闭合复位31例，切开复位5例(2例桡神经损伤行切开探查，1例伤后17d闭合复位困难，2例为桡神经沟处移位较大的骨折，为避免损伤桡神经行切开复位)。所有骨折均采用BLIN治疗，其中11例为钛合金钉。本钉为一种静力型空心自锁钉，由钉体、内心、螺栓、近端锁钉和钉尾封闭螺钉等组成，其直径为7、8、9mm三种，近端直径为9mm。手术中插入髓腔后先通过内芯的分叉顶出钉体远端自锁，近 端通过瞄准器用自攻型全螺纹螺钉进行交锁固定。
1.2 手术方法 病人平卧手术台，患肩垫高。取肩峰至大结节的纵行切口，切口长约3.0～4.0cm，纵行分开三角肌，显露肩袖并纵行切开，显露大结节。用曲柄锥在大结节顶点稍内侧，肱二头肌间沟后方5mm处开口，打通髓腔，插入导针至髓腔。C型臂透视下手法复位骨折断端，将导针送过骨折线，至鹰嘴窝上方2～3cm为止。新鲜骨折一般不需扩髓，对髓腔较窄的骨折用软轴髓腔锉扩髓，从直径7mm开始，每次增加0.5mm至合适直径为止。选用合适长度及直径的BLIN，钉体沿导针插入髓腔，髓钉通过骨折线后取出导针。继续将钉体插入至鹰嘴窝上方2～3cm，插入过程中维持复位，避免骨折断端分离、旋转及软组织嵌入。钉尾应置入骨皮质下0.5cm置入内心，拧入螺栓，使内心远端分叶从钉体远端两侧椭圆孔中顶出，支撑髓腔内壁，完成远端交锁。对骨折端分离者向近端击退髓钉，使骨折断端紧密嵌插，对粉碎骨折维持长度即可。再经近端瞄准器拧入近端锁钉，取出手柄拧入钉尾封闭螺钉，修复肩袖，缝合切口。
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1.3 手术注意事项及术后处理 a)正确选择进针点，进针点偏斜则造成髓钉变形，骨折移位成角或骨折部位增加新的应力，甚至劈裂骨折;b)C型臂下复位并插入导针，不能盲目插入导针致重要神经血管损伤;c)切口应在3～4cm之间，过低则造成腋神经损伤;d)术前拍健侧1∶1比例的肱骨全长片，测量髓腔直径及所需髓钉的长度。髓腔直径7mm以上为适应证，钉长为大结节至鹰嘴窝上方2.0cm为标准;e)钉最好为插入，使用暴力击入则易导致劈裂骨折;f)合并桡神经损伤或桡神经沟部位骨折最好切开探查保护神经;g)尽量不扩髓或少扩髓，因为肱骨皮质较薄，过度扩髓导致血运破坏及骨质强度减弱;h)陈旧骨折切开断端清理及自体髂骨植骨为好;i)术后立即开始上臂肌肉收缩练习，3～5d后开始肩肘关节主动无痛性功能锻炼。
2 结 果
本组36例均获随访，随访时间3～21个月，平均9.4个月。均为二期愈合，愈合时间为3～9个月，平均4.4个月。无桡神经损伤及内固定断裂等并发症发生，2例术前合并桡神经损伤者术后3个月内恢复正常。术后根据美国Michael Reese医疗中心评分标准[1] 进行肩关节评估，优(80～100分)28例，良(70～79分)6例，可(60～69分)2例，差(59分以下)0例。优良率94.4%，肘关节功能基本正常。
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3 讨 论
3.1 BLIN扩大了手术适应证 BLIN适合于肱骨外科颈下2.0cm至鹰嘴窝上3.0cm之间的各种闭合性骨折、Ⅰ度开放性骨折、骨折不愈合及病理性骨折[2～3] 。本组2例多段骨折经闭合复位，维持长度及纠正旋转移位后顺利愈合。
3.2 BLIN固定符合生物力学固定原理 BLIN属髓内轴心固定，所受应力接近零，故应力遮挡小，且属弹性固定，对骨折部保持一定强度，提供一定应力。Goodship等[4] 及Ken-wright等[5] 通过动物实验及临床研究证实，骨折断端之间的可控制的微动促进骨折愈合。本组病例均为二期愈合，证明骨折间有微动，但应变很小，从而利于骨痂形成。钢板固定属偏心固定，且弹性模量大，易导致应力遮挡性骨质疏松或压迫骨质引起骨质缺血坏死而影响愈合。
3.3 BLIN符合生物学固定原则 目前骨折治疗已进入生物学治疗原则，即BO观念。BO认为骨折应行间接复位稳定固定，而不应牺牲骨折块的血运而达到解剖复位或坚强固定。BLIN则基本行闭合复位及不扩髓，因此即不损伤骨膜滋养动脉血运，也不损伤髓内血运，从而促进骨折愈合。钢板损伤局部血运来达到固定目的，普通髓内钉则扩髓致损伤髓内血运，因为髓内血运占骨皮质血运的3/4，本组均未扩髓，无延迟愈合。
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3.4 BLIN适合肱骨的解剖特点而起可靠固定杨桂姣等[6] 研究发现肱骨髓腔解剖特点为上部较粗，中部以下渐变 细呈三角形，狭部区位于肱骨中下部，长约4～5cm至髁上2cm处直径几乎不变。因此与髓腔紧密接触的髓钉远端出现分叉则增粗了钉围，增加了髓钉与髓腔的接触，起到坚强的内锁效果，从而有效的控制了骨折移位的可能。普通髓钉控制分离及旋转应力较差，而影响骨折愈合。
3.5 BLIN副损伤小，优于其他固定 a)交锁髓钉进行远端锁钉时有肘部血管神经损伤可能。Rupp等[7] 报告前后方交锁可能引起肌皮神经损伤，内外方交锁有引起桡神经损伤可能，钻孔时有引起髁上骨折可能。但BLIN在髓腔内进行内锁，因此无副损伤可能，且减少了一个切口，减少了创伤及粘连对肘部功能的影响;b)术中不用扩髓，保护了髓内血运，且避免了髓内压力增高致“休克肺”的发生，本组无一例发生;c)因为腋神经位于大结节下平均45.6mm水平[8] ，近端锁钉过低可能引起腋神经损伤。因此钉尾在骨质内0.5cm左右时即能避免肩峰撞击的可能，也能避免锁钉过低致腋神经损伤的可能。本组无一例发生;d)与外固定支架比较具有固定可靠、感染几率少等优点。因外固定支架力臂长，穿过肌肉组织可能影响功能锻炼及针孔感染扩散。本组无感染且能够早期功能锻炼，肩肘功能恢复良好。
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参考文献:
[1] 戴 戎.肩部外科学[M].北京:人民卫生出版社，1992:401-403.
[2] 丁晓飞，赵劲民，杨志，等.分叉式交锁髓内钉治疗肱骨干骨折[J].中华创伤骨科杂志，2003，5:32-34.
[3] Canale ST.坎贝尔骨科手术学[M].卢世壁译.第9版.济南:山东科学技术出版社，2003:2243-2244.
[4] Goodship AE，Kenwright J.The influence of induced micromovement upon the healing of experimental tibial fractures[J].J Bone Joint Surg(Br)，1985，67:650-655.
, http://www.100md.com
[5] Kenwright J，Richardson JB，Cunningham JL，et al.Axial movement and tibial fractures.A controlled randomised trial of treatment[J].J Bone Joint Surg(Br)，1991，73:654-659.
[6] 杨桂姣，高雨仁.肱骨胫骨骨髓腔的应用解剖[J].解剖学杂志，1992，1:3-5.
[7] Rupp RE，Chrissos MG，Ebraheim NA.The risk of neurovascular injury with distal locking screws of humeral intramedullary nails[J].Orthopedics，1996，19:593-595.
[8] Lin J，Hou SM，Inoue N，et al.Anatomic considera-tions of locked humeral nailing[J].Clin Orthop Relat Res，1999，(368):247-254.
(内蒙古鄂尔多斯市中心医院骨科，内蒙古鄂尔多斯 017000), 百拇医药(新苏雅拉图，黄振起，乔生飞，吕福润，杨存虎，苏永春)