髋臼三维记忆内固定系统治疗髋臼骨折
摘要:目的 观察髂内动脉结扎、髋臼三维记忆内固定系统在复杂性髋臼骨折中的治疗效果。 方法 1997年8月至2005年9月，我们采用髋臼三维记忆内固定系统治疗31例复杂性髋臼骨折。 结果 31例患者得到随访，随访6～63个月，平均11个月。使用髋臼三维记忆内固定系统的复杂性髋臼骨折病例均固定于解剖位。异位骨化2例，1例外展受限。根据Modified d′Aubighe and Postal临床分级标准，优良率96.77%。 结论 髂内动脉结扎、髋臼三维记忆内固定系统手术治疗复杂性髋臼骨折出血少，固定坚强，能早期活动，是髋臼解剖性重建的一种有效方法。
关键词: 复杂性髋臼骨折;三维记忆内固定系统;骨折固定术
Application of Acetabular Tridimensional Memory Fixation System(ATMFS)to Treat Complex Ac┐etabular Fractures
, 百拇医药
LI Wen-rui
1 ，LI Wen-hu
1 ，YE Chun-fu
2 ，LIU Ren-de
3 ，ZHANG Chun-cai
4
(1.Department of Orthopaedics，Shaoguan Hospital of Guang Dong Medical College;2.Nanxiong Hospital of Traditional Chinese Medicine;3.Institute of Orthopaedics of Shaoguan，Guangdong Province;4.Changhai Hospi-tal，the Second Military Medical University)
, http://www.100md.com
Abstract:Objective To observe effect of application ligation internal iliac artery and ATMFS in treatment of complex acetabular fracture(CAF).Methods From August1997to September2003.31cases of CAF，18fresh and13obsolete ones，were treated with ATMFS.Results All the cases were followed up for6～63months.Averaging11months，No displacement observed in all the cases.Heterotopic ossification happened in2cases.Abduction re-stricted1case.According to Modefied′d Aubighe and Postal clinical Grading system，The good and excellent rate of hip function was96.77%.Conclusion Ligation internal iliac artery and ATMFS can achieve anatomic reconstruction of acetabular and the less blooding，the stronger fixation，the earlier movement.
, http://www.100md.com
Key words:complex acelabular fracture;acetabular tridimensional memory fixation system;fracture fixation
由交通和工伤事故造成髋臼骨折发生率甚高，是一种严重与复杂性的关节内骨折，随着对髋臼骨折的分型、影像学诊断、手术方法、手术器械等方面的不断深入研究，以及经常面对大量因为保守治疗所导致的预后不良的患者，使得对髋臼骨折的手术治疗成为热点。我们自1997年8月至2005年9月，采用髂内动脉结扎，髋臼三维记忆内固定系统治疗复杂性髋臼骨折，取得较好疗效，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共31例，男22例，女9例;年龄17～55岁，平均35.6岁。车祸28例，砸伤3例。合并软组织损伤与多处骨折:骨脾破裂1例，肠破裂2例，合并骨盆B/C骨折腹膜后血肿10例，隔肌破裂1例，股骨头内下部骨折1例，股骨干与转子间骨折7例，胫骨干骨折1例，锁骨/肋骨骨折3例。手术 时间:1～7d8例;8～15d7例;16～20d3例;21～28d7例;29～40d4例;60～90d2例。新鲜骨折18例，陈旧骨折13例。
, 百拇医药
1.2 治疗经过
1.2.1 初期处理及分型 入院后所有患者均经过详细体检以明确其他部位损伤，并相应处理，所有患者均接受股骨髁上大重量牵引(1/6体重)，待病情较稳定后行骨盆平片、髂骨斜位、闭孔斜位及CT三维重建检查。平片用于观察骨折和股骨头脱位复位情况，全部病例髋臼骨折均未复位，股骨头后脱位29例中有15例复位，9例可拉至正常水平，但股骨头不能稳定在髋臼窝内。因病人疼痛，体位不配合及投照技术等原因，闭孔斜位和髂骨斜位投照不满意，仅作为参考用以评价前后柱骨折移位情况，并初步分型。具体分型根据CT三维重建结果。选择所治疗的全部髋臼骨折患者中分类为复杂骨折的病例进入本研究。
1.2.2 术前准备 备血2000～4000mL，自体血回收，三维记忆内固定系统系列规格，消毒冰盒与温盐水，2～5mm直径长钻头与髋臼锉。
1.2.3 麻醉、体位、切口 全麻、浮动体位、髂腹股沟与髋关节后外侧切口。
, 百拇医药
1.2.4 主要步骤 a)仰卧:腹膜后于髂内动脉始发8mm处结扎。髂内翼显露弓状线，斜断腹股沟韧带。股动脉鞘两侧，显露臼前柱壁。b)侧卧，切口投影居髋大小切迹间。贴股骨转子窝处离断旋外肌附丽点并分离。显露大小切迹段的后柱壁。沿其分劈臀中肌，显露臼顶。
1.2.5 术后处理 a)引流24～60h。b)术后7d主动收缩腹、臀、股部肌肉，2周始，渐进性伸展髋关节。c)2个月时渐进负重。
2 结 果
术中直视下解剖复位(依Matta等[1] 标准)29例(90.35%)，满意2例(6.45%)。术后随访6～63个月。1例臼头融合异位骨化;1例臼顶略外下骨化，关节伸展正常，外展略受限。未见股骨头缺血坏死患者。结果按照Modified d′Aupigne and postal临床分级系统[2] 评定，疼痛、行走、髋关节运动范围各为6分，总分18分，优17～18分，良15～16分，可12～14分，差低于11分。本组31例中17分20例，15分9例，13分1例，11分1例，优良率为96.77%。
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3 讨 论
3.1 髋臼骨折的诊断 对于髋臼骨折的诊断一直是骨关节创伤的争论焦点之一。髋臼骨折分型最早由Knight等于1958年用时钟定位法，分型较简单，Rowe及Lowell于1961年提出将髋臼骨折分为四类。此后1980年Letournel和Judet[3] 在总结大量解剖及放射学研究资料基础上对髋关节骨折提出一种新的分类方法，首次将髂前上棘或髂棘划入前柱范围，分为简单和复杂两大类，前者指骨折线仅累及一个柱的部分或全部(后壁骨折，后柱骨折，前壁骨折，前柱骨折，横行骨折)，后者指合并存在两个简单骨折或髋臼多处骨折(T形骨折，后柱合并后壁骨折，横行骨折合并后壁骨折;前壁或前柱合并后柱横行骨折;双柱骨折)，较好地把髋臼解剖和生物力学与临床结合起来。
髋臼骨折的诊断常较困难，而诊断不清则导致对骨折分型错误，进而影响手术入路的选择和骨折 的复位、固定。通常判定髋臼骨折是利用X线平片、髋臼斜位和闭孔斜位。但由于髋臼解剖形状特殊，X线平片各骨前后重叠较多，因此只能提供一些简单的信息，对骨折线的具体走向、骨折块的位置不能准确判断。而髂骨斜位和闭孔斜位片虽然可以分别看出前后柱的变化，但由于摄片时需要患者摆特殊位置，而髋臼骨折患者往往伤势很严重且并发多种损伤，很少有耐受反复多次的体位变化，斜位片的拍摄结果常常不满意。1982年Harley[4] 首先将CT三维重建技术引入髋臼骨折的诊断，采用三维重建技术对CT资料进行体外模拟重现骨折的主体结构，通过这项技术使得医生可以在术前得到一个主体的骨盆、髋臼图片，而且可以在任意角度旋转这个虚拟的骨盆、髋臼，可以从上下左右、前后内外不同方位观察骨折的骨盆、髋臼，相当于患者的骨盆完全游离出体外。这样对照正常的标本，就可以非常清楚地知道骨折的具体情况，对下一步的骨折分类及手术入路的选择带来了极大的方便。
, 百拇医药
3.2 髂内动脉结扎术 髂内动脉虽是供给盆腔内脏器和盆壁的主要血管，结扎后不会引起这个区域的永久性损害，Ronald Mcrac认为骨盆骨折出血时，多见为盆腔静脉丛广泛撕裂损伤所致出血，很少见到单一血管出血，结扎髂内动脉可使脉压明显下降，平均下降25%～75%，局部血流降低50%以上，可使该部位的出血速度明显减慢，出血量减少。
3.3 髋臼三维记忆内固定系统的特点
[5] 塑形钢板与钢针等是目前治疗髋臼骨折常用的器械，但尚存局限性:a)安放时需较多剥离与显露，可能增加异位骨化的发生率;b)髋臼的不规则是塑形钢板难以找到一个服贴的安置平面，为达完美，往往增加手术时间与出血;c)若臼盖粉碎，距缘2cm，则难以用钢板固定;d)钢针的固定是姑息性的，可导致浮动臼盖，为后期重建髋臼与全髋置换增加难度。髋臼的形态复杂而不规则，其内在的关节面为生物圆，外连大小相关嵴线。人们大体分出前柱、前壁、后柱、后壁与复杂的髋臼骨折，对上述部位进行内固定，需遵循髋臼的解剖与生理特点，这是髋臼内固定成功的关键所在。而髋臼三维记忆内固定系统在材料学、生物力学、髋臼的解剖生物学方面解决了上述难题。A、Ba、C解剖弧线在一定程度上小于被固定部的弧度，其臂支与臂端防滑刺成非平行状态，可记忆加压断端而不退支;Bb导向栓，遂传于浮动的臼后壁，其后支沟挂固于Ba凹处或插入骨孔，Ba、Bb记忆聚合髋臼于解剖位，A、B系的方区壁板与壁支的配合，对前后柱骨折相互制约。A、B、C系与皮质骨力点相互作用，三维聚合固定髋臼骨折;D、C系固定截骨端的转子。髋臼三维记忆内固定系统适用于新鲜或陈旧性髋臼骨折与髂骨解剖型髋臼后壁的重建，优点独特，操作简便。
, 百拇医药
参考文献:
[1] Matta JM，Merritt PO.Displaced acetabular fractures[J].Clin Orthop，1988，(230):83-97.
[2] Browner D.骨创伤(Skeletal trauma)(英文影印版).第1版.北京:科学出版社，2001:1217.
[3]Letournel E.Acetabulum fracture:Classification and management[J].Clin Orthop，1980，(151):81-106.
[4] Harley JD，Mack LA.CT of acetabular fracture[J].Am J Roentgenol，1982，138:413-417.
[5] 张春才，许硕贵，王家林，等.髋臼骨折记忆合金三维内固定系统的设计与临床运用[J].中华骨科杂志，2002，22:709-713.
(1.广东医学院附属韶关医院骨科，广东韶关 512000;2.广东省南雄市中医院，广东南雄 512400;3.广东省韶关市 骨科研究所，广东韶关 512000;4.第二军医大学长海医院骨科，上海 200433), 百拇医药(李文锐 ，李文虎 ，叶春福 ，刘仁德 ，张春才)
关键词: 复杂性髋臼骨折;三维记忆内固定系统;骨折固定术
Application of Acetabular Tridimensional Memory Fixation System(ATMFS)to Treat Complex Ac┐etabular Fractures
, 百拇医药
LI Wen-rui
1 ，LI Wen-hu
1 ，YE Chun-fu
2 ，LIU Ren-de
3 ，ZHANG Chun-cai
4
(1.Department of Orthopaedics，Shaoguan Hospital of Guang Dong Medical College;2.Nanxiong Hospital of Traditional Chinese Medicine;3.Institute of Orthopaedics of Shaoguan，Guangdong Province;4.Changhai Hospi-tal，the Second Military Medical University)
, http://www.100md.com
Abstract:Objective To observe effect of application ligation internal iliac artery and ATMFS in treatment of complex acetabular fracture(CAF).Methods From August1997to September2003.31cases of CAF，18fresh and13obsolete ones，were treated with ATMFS.Results All the cases were followed up for6～63months.Averaging11months，No displacement observed in all the cases.Heterotopic ossification happened in2cases.Abduction re-stricted1case.According to Modefied′d Aubighe and Postal clinical Grading system，The good and excellent rate of hip function was96.77%.Conclusion Ligation internal iliac artery and ATMFS can achieve anatomic reconstruction of acetabular and the less blooding，the stronger fixation，the earlier movement.
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Key words:complex acelabular fracture;acetabular tridimensional memory fixation system;fracture fixation
由交通和工伤事故造成髋臼骨折发生率甚高，是一种严重与复杂性的关节内骨折，随着对髋臼骨折的分型、影像学诊断、手术方法、手术器械等方面的不断深入研究，以及经常面对大量因为保守治疗所导致的预后不良的患者，使得对髋臼骨折的手术治疗成为热点。我们自1997年8月至2005年9月，采用髂内动脉结扎，髋臼三维记忆内固定系统治疗复杂性髋臼骨折，取得较好疗效，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共31例，男22例，女9例;年龄17～55岁，平均35.6岁。车祸28例，砸伤3例。合并软组织损伤与多处骨折:骨脾破裂1例，肠破裂2例，合并骨盆B/C骨折腹膜后血肿10例，隔肌破裂1例，股骨头内下部骨折1例，股骨干与转子间骨折7例，胫骨干骨折1例，锁骨/肋骨骨折3例。手术 时间:1～7d8例;8～15d7例;16～20d3例;21～28d7例;29～40d4例;60～90d2例。新鲜骨折18例，陈旧骨折13例。
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1.2 治疗经过
1.2.1 初期处理及分型 入院后所有患者均经过详细体检以明确其他部位损伤，并相应处理，所有患者均接受股骨髁上大重量牵引(1/6体重)，待病情较稳定后行骨盆平片、髂骨斜位、闭孔斜位及CT三维重建检查。平片用于观察骨折和股骨头脱位复位情况，全部病例髋臼骨折均未复位，股骨头后脱位29例中有15例复位，9例可拉至正常水平，但股骨头不能稳定在髋臼窝内。因病人疼痛，体位不配合及投照技术等原因，闭孔斜位和髂骨斜位投照不满意，仅作为参考用以评价前后柱骨折移位情况，并初步分型。具体分型根据CT三维重建结果。选择所治疗的全部髋臼骨折患者中分类为复杂骨折的病例进入本研究。
1.2.2 术前准备 备血2000～4000mL，自体血回收，三维记忆内固定系统系列规格，消毒冰盒与温盐水，2～5mm直径长钻头与髋臼锉。
1.2.3 麻醉、体位、切口 全麻、浮动体位、髂腹股沟与髋关节后外侧切口。
, 百拇医药
1.2.4 主要步骤 a)仰卧:腹膜后于髂内动脉始发8mm处结扎。髂内翼显露弓状线，斜断腹股沟韧带。股动脉鞘两侧，显露臼前柱壁。b)侧卧，切口投影居髋大小切迹间。贴股骨转子窝处离断旋外肌附丽点并分离。显露大小切迹段的后柱壁。沿其分劈臀中肌，显露臼顶。
1.2.5 术后处理 a)引流24～60h。b)术后7d主动收缩腹、臀、股部肌肉，2周始，渐进性伸展髋关节。c)2个月时渐进负重。
2 结 果
术中直视下解剖复位(依Matta等[1] 标准)29例(90.35%)，满意2例(6.45%)。术后随访6～63个月。1例臼头融合异位骨化;1例臼顶略外下骨化，关节伸展正常，外展略受限。未见股骨头缺血坏死患者。结果按照Modified d′Aupigne and postal临床分级系统[2] 评定，疼痛、行走、髋关节运动范围各为6分，总分18分，优17～18分，良15～16分，可12～14分，差低于11分。本组31例中17分20例，15分9例，13分1例，11分1例，优良率为96.77%。
, http://www.100md.com
3 讨 论
3.1 髋臼骨折的诊断 对于髋臼骨折的诊断一直是骨关节创伤的争论焦点之一。髋臼骨折分型最早由Knight等于1958年用时钟定位法，分型较简单，Rowe及Lowell于1961年提出将髋臼骨折分为四类。此后1980年Letournel和Judet[3] 在总结大量解剖及放射学研究资料基础上对髋关节骨折提出一种新的分类方法，首次将髂前上棘或髂棘划入前柱范围，分为简单和复杂两大类，前者指骨折线仅累及一个柱的部分或全部(后壁骨折，后柱骨折，前壁骨折，前柱骨折，横行骨折)，后者指合并存在两个简单骨折或髋臼多处骨折(T形骨折，后柱合并后壁骨折，横行骨折合并后壁骨折;前壁或前柱合并后柱横行骨折;双柱骨折)，较好地把髋臼解剖和生物力学与临床结合起来。
髋臼骨折的诊断常较困难，而诊断不清则导致对骨折分型错误，进而影响手术入路的选择和骨折 的复位、固定。通常判定髋臼骨折是利用X线平片、髋臼斜位和闭孔斜位。但由于髋臼解剖形状特殊，X线平片各骨前后重叠较多，因此只能提供一些简单的信息，对骨折线的具体走向、骨折块的位置不能准确判断。而髂骨斜位和闭孔斜位片虽然可以分别看出前后柱的变化，但由于摄片时需要患者摆特殊位置，而髋臼骨折患者往往伤势很严重且并发多种损伤，很少有耐受反复多次的体位变化，斜位片的拍摄结果常常不满意。1982年Harley[4] 首先将CT三维重建技术引入髋臼骨折的诊断，采用三维重建技术对CT资料进行体外模拟重现骨折的主体结构，通过这项技术使得医生可以在术前得到一个主体的骨盆、髋臼图片，而且可以在任意角度旋转这个虚拟的骨盆、髋臼，可以从上下左右、前后内外不同方位观察骨折的骨盆、髋臼，相当于患者的骨盆完全游离出体外。这样对照正常的标本，就可以非常清楚地知道骨折的具体情况，对下一步的骨折分类及手术入路的选择带来了极大的方便。
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3.2 髂内动脉结扎术 髂内动脉虽是供给盆腔内脏器和盆壁的主要血管，结扎后不会引起这个区域的永久性损害，Ronald Mcrac认为骨盆骨折出血时，多见为盆腔静脉丛广泛撕裂损伤所致出血，很少见到单一血管出血，结扎髂内动脉可使脉压明显下降，平均下降25%～75%，局部血流降低50%以上，可使该部位的出血速度明显减慢，出血量减少。
3.3 髋臼三维记忆内固定系统的特点
[5] 塑形钢板与钢针等是目前治疗髋臼骨折常用的器械，但尚存局限性:a)安放时需较多剥离与显露，可能增加异位骨化的发生率;b)髋臼的不规则是塑形钢板难以找到一个服贴的安置平面，为达完美，往往增加手术时间与出血;c)若臼盖粉碎，距缘2cm，则难以用钢板固定;d)钢针的固定是姑息性的，可导致浮动臼盖，为后期重建髋臼与全髋置换增加难度。髋臼的形态复杂而不规则，其内在的关节面为生物圆，外连大小相关嵴线。人们大体分出前柱、前壁、后柱、后壁与复杂的髋臼骨折，对上述部位进行内固定，需遵循髋臼的解剖与生理特点，这是髋臼内固定成功的关键所在。而髋臼三维记忆内固定系统在材料学、生物力学、髋臼的解剖生物学方面解决了上述难题。A、Ba、C解剖弧线在一定程度上小于被固定部的弧度，其臂支与臂端防滑刺成非平行状态，可记忆加压断端而不退支;Bb导向栓，遂传于浮动的臼后壁，其后支沟挂固于Ba凹处或插入骨孔，Ba、Bb记忆聚合髋臼于解剖位，A、B系的方区壁板与壁支的配合，对前后柱骨折相互制约。A、B、C系与皮质骨力点相互作用，三维聚合固定髋臼骨折;D、C系固定截骨端的转子。髋臼三维记忆内固定系统适用于新鲜或陈旧性髋臼骨折与髂骨解剖型髋臼后壁的重建，优点独特，操作简便。
, 百拇医药
参考文献:
[1] Matta JM，Merritt PO.Displaced acetabular fractures[J].Clin Orthop，1988，(230):83-97.
[2] Browner D.骨创伤(Skeletal trauma)(英文影印版).第1版.北京:科学出版社，2001:1217.
[3]Letournel E.Acetabulum fracture:Classification and management[J].Clin Orthop，1980，(151):81-106.
[4] Harley JD，Mack LA.CT of acetabular fracture[J].Am J Roentgenol，1982，138:413-417.
[5] 张春才，许硕贵，王家林，等.髋臼骨折记忆合金三维内固定系统的设计与临床运用[J].中华骨科杂志，2002，22:709-713.
(1.广东医学院附属韶关医院骨科，广东韶关 512000;2.广东省南雄市中医院，广东南雄 512400;3.广东省韶关市 骨科研究所，广东韶关 512000;4.第二军医大学长海医院骨科，上海 200433), 百拇医药(李文锐 ，李文虎 ，叶春福 ，刘仁德 ，张春才)