病历摘要

    患者，男性，40岁，因“确诊系统性红斑狼疮(SLE)4年，持续发热3月余伴肺部结节样病变”于2006年7月11日入院。

    患者于2001年8月出现不规则发热伴双下肢水肿，于我院行肾活检后明确诊断为“SLE，狼疮性肾炎(LN，IV型)”，给予霉酚酸酯(骁悉，MMF，2.0 g/d ×28个月，1.5 g/d×7个月，1.0 g/d×2个月至2004年3月停用)、雷公藤(60 mg/d)、泼尼松等治疗，尿检部分缓解。其后行3次重复肾活检，病理上活动性病变较前明显减少。2004年8月因出现肺部感染，血肌酐(Scr)升高达4.22 mg/dl，第5次肾活检示“LN V+IV型(活动)”，在控制感染后，再次予MMF治疗(1.5 g/d×6个月，1.0 g/d×9个月)及间断血液透析治疗，2个月后 Scr逐渐下降至1.5~2.2 mg/dl，停止透析。2005年9月起，患者Scr逐渐升高至3.2 mg/dl，12月因合并肺部感染再次入院，停用MMF，予抗感染、泼尼松(30 mg/d，顿服)治疗。

    2006年3月28日，患者无明显诱因出现发热，起初每隔2~3天，于午后出现畏寒、寒战，随后体温升高(38℃左右)，持续2~3小时可自行恢复正常。此后发热间隔逐渐缩短，每日均出现发热，发热时间无规律，最高达40℃，使用消炎痛栓后2~3小时内，体温可降至正常。2006年4月，患者再次入住我院，尿沉渣红细胞计数20万/ml(多形型)，尿蛋白1.3 g/24h，Scr 4.2 mg/dl。血常规示：白细胞2600/mm3，血红蛋白6 mg/dl。自身抗体均阴性，补体C3偏低，SLE-DAI评分11分。因胸片及CT检查均提示“双肺弥漫结节状病灶”，遂减泼尼松至20 mg/d，给予美罗培南(美平)抗感染治疗4天，体温无改善。当时查血清抗结核抗体阳性，结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验阴性，病毒、细菌、伤寒等病原学检查均阴性，拟诊为“急性粟粒性肺结核”。于4月21日起给予静脉异烟肼(0.6 g/d)联合喹诺酮类(加替沙星)抗结核治疗，4天后患者体温有下降趋势，但3天后(抗结核治疗第8天)体温再次升高，并出现双下肢踝关节片状出血样皮疹，持续2日。4月29日加用哌拉西林/他唑巴坦(特治星)抗感染治疗。4月30日泼尼松加量(10 mg，每日3次)，同时加用利福平、乙胺丁醇四联抗结核治疗，当天体温即降至37℃以下，此后最高体温波动于37℃~38℃ ，于5月5日出院。出院后泼尼松改为30 mg/d(晨起顿服)，并以异烟肼、利福平、乙胺丁醇、莫西沙星(拜复乐)抗结核治疗 ......