传统上颌窦根治术后上颌窦骨质增生瘢痕形成的临床观察
QIAO Li, QIU JianHua, CHEN FuQuan, HUANG Hua, XUE Tao
Department of Otolaryngology, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xian 710033, China
【Abstract】 AIM: To study the pathological changes of maxillary sinus in the patients after conventional maxillary radical treatment, CaldwellLuc operation, and discuss its clinic significance. METHODS: Retrospective analysis was conducted in 136 patients who needed operation again due to recurrence of nasosinusitis and polyp after CaldwellLuc operation. The hyperosteogeny and cavity volume of maxillary sinus were detected by preoperative CT scanning. The local situations of maxillary sinus intracavity and inferior meatal opening were observed during functional endoscopic sinus surgery. RESULTS: The increased intracavity densities and osseous hyperplasia of maxillary sinus were seen in 48 cases of these 136 patients (35%) by CT examination. Large amounts of scar tissues were found in maxillary sinus cavities during the operation in the 48 cases, and 22 cases of which (46%) developed imperforation of inferior meatal openig. Besides, the occurrence of simple imperforation was confirmed during operation in 26 cases of the 88 patients (30%) without positive finding of preoperative CT examination. CONCLUSION: The conventional maxillary radical treatment, CaldwellLuc operation, can lead to hyperosteogeny and scar formation of maxillary sinus. So, it is important to strictly master the indications for decreasing the incidence of complications.
【Keywords】 maxillary sinus/surgery; hyperosteogeny; cicatrix
【摘要】 目的： 研究传统上颌窦根治术后上颌窦局部骨质增生与瘢痕形成的病理改变情况,并讨论其临床意义. 方法： 回顾性分析136例曾行传统上颌窦根治术，后因复发鼻窦炎或鼻息肉来我院就诊且需行手术治疗的患者，术前CT扫描分析上颌窦骨质增生及窦腔容积变化程度以及术中内镜下观察上颌窦腔及下鼻道开窗情况. 结果： 在136例中有48例(35%)术前CT检查发现上颌窦腔密度增高，明显骨质增厚. 手术发现窦腔明显缩小，腔内大量瘢痕. 在48例骨质增生患者中有22例(46%)下鼻道开窗闭锁. 在术前CT显示无上颌窦腔密度增高及骨质增厚的88例病例中，有26例(30%)术中发现有单纯性下鼻道开窗闭锁. 结论： 传统上颌窦根治术可引起上颌窦腔骨质增厚瘢痕形成，降低并发症的重要方法是严格掌握适应症.
【关键词】 上颌窦/外科学；骨质增生；瘢痕
传统上颌窦根治手术是以彻底清除患窦的黏膜组织以及上颌窦低位开窗引流为原则. 因没有充分考虑黏膜纤毛的功能，术后可出现不可逆并发症. 而这种手术方式在一些地方仍然是治疗上颌窦炎的主要方法. 我们回顾性研究2～25 a前因上颌窦炎行传统上颌窦根治术，后因复发鼻窦炎或鼻息肉来我院就诊需行手术治疗的患者. 对传统上颌窦根治术所引起局部窦腔骨质增生、瘢痕组织填塞等不可逆病变进行临床观察并讨论其临床意义.
1对象和方法
1.1对象1998/2002因慢性鼻窦炎、鼻息肉入院治疗且曾行单侧传统上颌窦根治术的患者136(男89，女47)例为实验组，年龄22～66(平均32)岁，行传统上颌窦根治术后2～25(平均5) a，患者多以鼻阻、流脓涕、头疼为主诉而就诊. 选择鼻内镜上颌窦手术后2～5 a的患者30(男18，女12)例为对照组，年龄18～70(平均34)岁.
1.2方法两组患者均行鼻窦水平位及冠状位CT检查，实验组行鼻内镜手术，对照组行鼻内镜检查.
2结果
在136例患者中，有48例(48/136, 35%)于术前CT检查中发现，曾行上颌窦根治术侧的上颌窦密度增高，明显骨质增厚(图1)，窦腔内存在大量高密度影(图2). 鼻内镜手术中发现窦腔明显缩小，腔内大量瘢痕组织，部分可见脓性分泌物堆积，窦腔组织活检病理报告为： 大量纤维结缔组织. 其中 22例(22/48, 46%)下鼻道开窗闭锁. 此外，术前CT显示曾行上颌窦根治术而无上颌窦腔改变的88例患者，其中26例(26/88, 30%)术中发现下鼻道开窗闭锁. 30例对照组患者的鼻窦CT显示双侧窦腔对称无骨质增生征象，鼻内镜检查显示上颌窦腔黏膜生长良好.
3讨论
传统上颌窦根治术是1893年，1894年Georage Caldwell和Guy Luc分别独立设计的上颌窦根治术式，鉴于当时对鼻腔、鼻窦解剖生理的了解提出彻底清除窦腔内的黏膜，并行下鼻道开窗以达到充分引流、通气的目的[1]. 这一术式得到广泛应用并延续至今. 尽管这一经典的手术方式在近百年的历史中治疗了无数的上颌窦炎患者，但人们也逐渐发现部分患者手术后仍反复发生上颌窦炎，在当时无法解释这一现象.
随着20世纪70年代鼻内镜广泛应用在鼻腔疾病的检查和治疗后，人们开始重新认识鼻腔及鼻窦黏膜的功能[2]，发现在生理条件下，鼻窦内的假复层柱状纤毛和表面的黏液构成鼻黏膜纤毛系统，它在鼻腔、鼻窦中起清洁保护作用，它通过纤毛系统的传送功能将鼻窦内的尘埃、细菌、分泌物从窦腔底及四周排向自然窦口[3]，黏膜上皮的破坏直接影响纤毛的清洁作用，从而导致分泌物在窦腔内聚集产生炎症[4]. Barry等[5]在高原上进行的试验发现： 进入高原后纤毛摆动的速度明显减慢，鼻腔阻力增加. 另外寒冷[6]和干燥[7]的环境也影响纤毛摆动的速度. 离体实验也表明缺氧和血碳酸过多症破坏纤毛的清洁作用[8-9]. 临床观察发现患纤毛不动症的患者多患有难以治愈的反复发作的鼻窦炎[10]. 由此我们可以推断鼻腔黏膜纤毛系统在鼻腔及鼻窦生理、病理过程中起着很重要的作用. 黏膜纤毛系统的功能与鼻腔鼻窦疾病的发生有着密切的关系.
传统上颌窦根治术是经患侧唇龈进路，切开唇龈黏膜，凿开尖牙窝骨质，彻底刮除上颌窦内的病变组织，下鼻道开窗引流. 这一手术方式尽管彻底清除了病变组织，但也去除了窦腔内的正常黏膜，大量的纤维组织覆盖在窦腔内代替了假复层柱状纤毛上皮，失去了纤毛系统的清洁作用，因此窦腔分泌物堆积引起再次感染. 这一病理过程可以解释上颌窦根治术后仍有大量脓性分泌物堆积. Unlu等[11]采用鼻内镜检查和CT扫描的方法将上颌窦根治术和内窥镜鼻窦手术相比较发现，黏膜正常者上颌窦根治术占48%，内窥镜手术占86.7%；CT检查正常者上颌窦根治术占12%，内窥镜手术占75%，鼻内窥镜手术明显优于根治术. 在我们的回顾性研究中发现136例患者中48例(35%)术前CT检查中发现曾行上颌窦根治术侧的上颌窦腔密度增高，明显骨质增厚. 鼻内镜手术中发现窦腔明显缩小，腔内大量瘢痕组织，部分可见脓性分泌物堆积，窦内组织病检为纤维组织. 而30例行鼻内镜手术的患者2～5a后CT检查，未发现骨质增生现象，窦内黏膜组织生长完好. 鼻内镜手术不仅对于上颌窦发育完成的成人副作用小. 而且SeniorB等[12]和Bothwell等[13]对鼻内窥镜手术后的儿童进行长期随访，认为此手术也不会影响儿童面部发育，是一种安全有效的手术方式. 上颌窦根治术引起骨质增生可能与窦腔骨壁搔刮引起骨质缺损，骨质修复过程中引起增生有关[14]，另外黏膜完全刮除后失去对骨质的生长抑制作用可能也是骨质增生的原因之一.
下鼻道开窗闭锁是否与上颌窦骨质增生瘢痕形成有关，目前未见文献报道. 在我们回顾性研究中，136名患者均进行过下鼻道开窗，48例下鼻道开窗闭锁，其中仅有22例(46%)伴有上颌窦骨质增生，而另外26例下鼻道开窗闭锁的患者不伴有骨质增生瘢痕形成，因此根据目前的研究我们认为下鼻道开窗闭锁与否与上颌窦的骨质改变无明显相关性. 对于上颌窦根治术是否必须进行下鼻道开窗目前还存在争议[15-16].
尽管CaldwellLuc术式存在许多并发症[17]，不能作为常规上颌窦炎性病变的手术方式，但是我们不能完全否定CaldwellLuc术式，对于上颌窦恶性肿瘤、霉菌性上颌窦炎等疾病CaldwellLuc术式具有视野宽阔、病变清除彻底等优点，因此对于上颌窦病变正确合理的选择手术术式对减低并发症尤为重要.
【参考文献】
[1] Tange RA. Some historical aspects of the surgical treatment of the infected maxillary sinus[J]. Rhinology, 1991,29(2):155.
[2] Kennedy DW, Zinreich SJ, Rosenbaum AE. Function endoscopic sinus surgery:technique[J]. Arch Otolaryngol, 1985,111(9):576-582.
[3] Jain B, Rubenstein L, Robbins RA, et al. Modulation of airway epithelial cell cillary beat frequency by nitric oxide[J]. Biochem Biophys Res commun, 1993,191(1):83-88.
[4] Yang TQ, Guo MY, Harada T, et al. Mucocillary transport function and damage of ciliated epithelium[J]. Am Rhinology, 2002,16(4):215-219.
[5] Barry PW, Mason NP, Mason CO. Callaghan.Nasal mucocilliary transport is impaired at altitude[J]. Eur Respir, 1997,10(1):35-37.
[6] Proctor DF, Anderson IB, Lundqvist GR. Human nasal mucosal funtion at controlled temperature[J]. Respir physiol,1977,30(12):109-124.
[7] Salah B, Dinh Xuan AT, Fouilladieu JL, et al. Nasal mucocillary transport in healthy subjects is slower when breathing dry air[J]. Eur Respir,1988,1(9):852-855.
[8] Dalhamn T, Rosengren A. The effect of oxygen lack on tracheal ciliary activity[J]. Arch Environ Health, 1968,16(3):371-373.
[9] Marin MG, Morrow PE. Effect of changing inspired O2 and CO2 levels on tracheal mucocilly transport rate[J]. Jappl Physiol,1969,27(3):385-388.
[10] Coste A, Girodon E, Louis S, et al. Atypical sinusitis in adults must lead to looking for cystic fibrosis and primary ciliary dyskinesia[J]. Laryngoscope,2004,114(5):839-843.
[11] Unlu HH, Caylan R, Nalca Y, et al. An endoscopic and tomographic eveluation of patients with sinusitis after endoscopic sinus surgery and CaldwellLuc operation: a comparative study[J]. J Otolaryngol,1994,23(3):197-203.
[12] Senior B, Wirtschafter A, Mai C, et al. Quantitative impact of pediatric sinus surgery on facial growth[J]. Laryngoscopy, 2000,110(11):1866-1870.
[13] Bothwell MR, Piccirillo JF, Lusk RP, et al. Longterm outcome of facial growth after functional endoscopic sinus surgery[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2002,126(6):628-634.
[14] Kennedy DW, Shaalan H. Revaluation of maxillary sinus surgery:experimental study in rabbits[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1989,98(11):901.
[15] AlBelasy FA. Inferior meatal antrostomy: is it necessary after radical sinus surgery through the CaldwellLuc approach[J]? J Oral Maxillofac Surg, 2004,62(5):559-562.
[16] Ochi K, Sugiura N, Komatsuzaki Y, et al. Patency of inferior meatal antrostomy[J]. Auris Nasus Larynx, 2003,30 (Suppl):S57-S60.
[17] Low WK. Complications of the CaldwellLuc operation and how to avoid them[J]. Aust N Z J Surg,1995,65(8):582-585.
(第四军医大学西京医院耳鼻咽喉科，陕西 西安 710033)
编辑王睿, 百拇医药(乔莉，邱建华，陈福权，黄华，薛涛)
Department of Otolaryngology, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xian 710033, China
【Abstract】 AIM: To study the pathological changes of maxillary sinus in the patients after conventional maxillary radical treatment, CaldwellLuc operation, and discuss its clinic significance. METHODS: Retrospective analysis was conducted in 136 patients who needed operation again due to recurrence of nasosinusitis and polyp after CaldwellLuc operation. The hyperosteogeny and cavity volume of maxillary sinus were detected by preoperative CT scanning. The local situations of maxillary sinus intracavity and inferior meatal opening were observed during functional endoscopic sinus surgery. RESULTS: The increased intracavity densities and osseous hyperplasia of maxillary sinus were seen in 48 cases of these 136 patients (35%) by CT examination. Large amounts of scar tissues were found in maxillary sinus cavities during the operation in the 48 cases, and 22 cases of which (46%) developed imperforation of inferior meatal openig. Besides, the occurrence of simple imperforation was confirmed during operation in 26 cases of the 88 patients (30%) without positive finding of preoperative CT examination. CONCLUSION: The conventional maxillary radical treatment, CaldwellLuc operation, can lead to hyperosteogeny and scar formation of maxillary sinus. So, it is important to strictly master the indications for decreasing the incidence of complications.
【Keywords】 maxillary sinus/surgery; hyperosteogeny; cicatrix
【摘要】 目的： 研究传统上颌窦根治术后上颌窦局部骨质增生与瘢痕形成的病理改变情况,并讨论其临床意义. 方法： 回顾性分析136例曾行传统上颌窦根治术，后因复发鼻窦炎或鼻息肉来我院就诊且需行手术治疗的患者，术前CT扫描分析上颌窦骨质增生及窦腔容积变化程度以及术中内镜下观察上颌窦腔及下鼻道开窗情况. 结果： 在136例中有48例(35%)术前CT检查发现上颌窦腔密度增高，明显骨质增厚. 手术发现窦腔明显缩小，腔内大量瘢痕. 在48例骨质增生患者中有22例(46%)下鼻道开窗闭锁. 在术前CT显示无上颌窦腔密度增高及骨质增厚的88例病例中，有26例(30%)术中发现有单纯性下鼻道开窗闭锁. 结论： 传统上颌窦根治术可引起上颌窦腔骨质增厚瘢痕形成，降低并发症的重要方法是严格掌握适应症.
【关键词】 上颌窦/外科学；骨质增生；瘢痕
传统上颌窦根治手术是以彻底清除患窦的黏膜组织以及上颌窦低位开窗引流为原则. 因没有充分考虑黏膜纤毛的功能，术后可出现不可逆并发症. 而这种手术方式在一些地方仍然是治疗上颌窦炎的主要方法. 我们回顾性研究2～25 a前因上颌窦炎行传统上颌窦根治术，后因复发鼻窦炎或鼻息肉来我院就诊需行手术治疗的患者. 对传统上颌窦根治术所引起局部窦腔骨质增生、瘢痕组织填塞等不可逆病变进行临床观察并讨论其临床意义.
1对象和方法
1.1对象1998/2002因慢性鼻窦炎、鼻息肉入院治疗且曾行单侧传统上颌窦根治术的患者136(男89，女47)例为实验组，年龄22～66(平均32)岁，行传统上颌窦根治术后2～25(平均5) a，患者多以鼻阻、流脓涕、头疼为主诉而就诊. 选择鼻内镜上颌窦手术后2～5 a的患者30(男18，女12)例为对照组，年龄18～70(平均34)岁.
1.2方法两组患者均行鼻窦水平位及冠状位CT检查，实验组行鼻内镜手术，对照组行鼻内镜检查.
2结果
在136例患者中，有48例(48/136, 35%)于术前CT检查中发现，曾行上颌窦根治术侧的上颌窦密度增高，明显骨质增厚(图1)，窦腔内存在大量高密度影(图2). 鼻内镜手术中发现窦腔明显缩小，腔内大量瘢痕组织，部分可见脓性分泌物堆积，窦腔组织活检病理报告为： 大量纤维结缔组织. 其中 22例(22/48, 46%)下鼻道开窗闭锁. 此外，术前CT显示曾行上颌窦根治术而无上颌窦腔改变的88例患者，其中26例(26/88, 30%)术中发现下鼻道开窗闭锁. 30例对照组患者的鼻窦CT显示双侧窦腔对称无骨质增生征象，鼻内镜检查显示上颌窦腔黏膜生长良好.
3讨论
传统上颌窦根治术是1893年，1894年Georage Caldwell和Guy Luc分别独立设计的上颌窦根治术式，鉴于当时对鼻腔、鼻窦解剖生理的了解提出彻底清除窦腔内的黏膜，并行下鼻道开窗以达到充分引流、通气的目的[1]. 这一术式得到广泛应用并延续至今. 尽管这一经典的手术方式在近百年的历史中治疗了无数的上颌窦炎患者，但人们也逐渐发现部分患者手术后仍反复发生上颌窦炎，在当时无法解释这一现象.
随着20世纪70年代鼻内镜广泛应用在鼻腔疾病的检查和治疗后，人们开始重新认识鼻腔及鼻窦黏膜的功能[2]，发现在生理条件下，鼻窦内的假复层柱状纤毛和表面的黏液构成鼻黏膜纤毛系统，它在鼻腔、鼻窦中起清洁保护作用，它通过纤毛系统的传送功能将鼻窦内的尘埃、细菌、分泌物从窦腔底及四周排向自然窦口[3]，黏膜上皮的破坏直接影响纤毛的清洁作用，从而导致分泌物在窦腔内聚集产生炎症[4]. Barry等[5]在高原上进行的试验发现： 进入高原后纤毛摆动的速度明显减慢，鼻腔阻力增加. 另外寒冷[6]和干燥[7]的环境也影响纤毛摆动的速度. 离体实验也表明缺氧和血碳酸过多症破坏纤毛的清洁作用[8-9]. 临床观察发现患纤毛不动症的患者多患有难以治愈的反复发作的鼻窦炎[10]. 由此我们可以推断鼻腔黏膜纤毛系统在鼻腔及鼻窦生理、病理过程中起着很重要的作用. 黏膜纤毛系统的功能与鼻腔鼻窦疾病的发生有着密切的关系.
传统上颌窦根治术是经患侧唇龈进路，切开唇龈黏膜，凿开尖牙窝骨质，彻底刮除上颌窦内的病变组织，下鼻道开窗引流. 这一手术方式尽管彻底清除了病变组织，但也去除了窦腔内的正常黏膜，大量的纤维组织覆盖在窦腔内代替了假复层柱状纤毛上皮，失去了纤毛系统的清洁作用，因此窦腔分泌物堆积引起再次感染. 这一病理过程可以解释上颌窦根治术后仍有大量脓性分泌物堆积. Unlu等[11]采用鼻内镜检查和CT扫描的方法将上颌窦根治术和内窥镜鼻窦手术相比较发现，黏膜正常者上颌窦根治术占48%，内窥镜手术占86.7%；CT检查正常者上颌窦根治术占12%，内窥镜手术占75%，鼻内窥镜手术明显优于根治术. 在我们的回顾性研究中发现136例患者中48例(35%)术前CT检查中发现曾行上颌窦根治术侧的上颌窦腔密度增高，明显骨质增厚. 鼻内镜手术中发现窦腔明显缩小，腔内大量瘢痕组织，部分可见脓性分泌物堆积，窦内组织病检为纤维组织. 而30例行鼻内镜手术的患者2～5a后CT检查，未发现骨质增生现象，窦内黏膜组织生长完好. 鼻内镜手术不仅对于上颌窦发育完成的成人副作用小. 而且SeniorB等[12]和Bothwell等[13]对鼻内窥镜手术后的儿童进行长期随访，认为此手术也不会影响儿童面部发育，是一种安全有效的手术方式. 上颌窦根治术引起骨质增生可能与窦腔骨壁搔刮引起骨质缺损，骨质修复过程中引起增生有关[14]，另外黏膜完全刮除后失去对骨质的生长抑制作用可能也是骨质增生的原因之一.
下鼻道开窗闭锁是否与上颌窦骨质增生瘢痕形成有关，目前未见文献报道. 在我们回顾性研究中，136名患者均进行过下鼻道开窗，48例下鼻道开窗闭锁，其中仅有22例(46%)伴有上颌窦骨质增生，而另外26例下鼻道开窗闭锁的患者不伴有骨质增生瘢痕形成，因此根据目前的研究我们认为下鼻道开窗闭锁与否与上颌窦的骨质改变无明显相关性. 对于上颌窦根治术是否必须进行下鼻道开窗目前还存在争议[15-16].
尽管CaldwellLuc术式存在许多并发症[17]，不能作为常规上颌窦炎性病变的手术方式，但是我们不能完全否定CaldwellLuc术式，对于上颌窦恶性肿瘤、霉菌性上颌窦炎等疾病CaldwellLuc术式具有视野宽阔、病变清除彻底等优点，因此对于上颌窦病变正确合理的选择手术术式对减低并发症尤为重要.
【参考文献】
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[12] Senior B, Wirtschafter A, Mai C, et al. Quantitative impact of pediatric sinus surgery on facial growth[J]. Laryngoscopy, 2000,110(11):1866-1870.
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[15] AlBelasy FA. Inferior meatal antrostomy: is it necessary after radical sinus surgery through the CaldwellLuc approach[J]? J Oral Maxillofac Surg, 2004,62(5):559-562.
[16] Ochi K, Sugiura N, Komatsuzaki Y, et al. Patency of inferior meatal antrostomy[J]. Auris Nasus Larynx, 2003,30 (Suppl):S57-S60.
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