温习误诊案例 只为不再误诊
目前基层医生的医学继续教育课程中均没有设置误诊误治学课程，而学习相关的误诊经验有利于基层医生在临床实践中提高警惕，提高基层医生的诊疗水平，最大限度减少误诊误治率。为此，笔者根据日常临床工作所见，收集了几个因基层医生缺乏误诊误治学知识导致误诊误治的案例，供医学继续教育组织者和在基层工作的同行参考。
案例一：直背综合征误诊为器质性心脏病
23岁的大学毕业生小魏因应聘就业而到某基层医院体检，医生听诊发现他胸骨左缘第3至4肋间有Ⅲ至IV级收缩期杂音，诊断为“先天性心脏病：房间隔缺损”，小魏因此被招聘单位拒之门外。因无明显不适，故小魏未作进一步检查。此后2年小魏参加了3次应聘均因“心脏病”而未被招聘单位录用。为此，小魏精神压力很大，并渐渐出现心悸、胸闷和劳动能力下降等症状。1年前，小魏由家人带到某上级医院作进一步检查，医生为他作X光胸片正侧位片检查发现：胸椎生理性后凸变直，胸廓前后径变短为8.5厘米，横径25.6厘米，前后径/横径比值为0.33(正常0.447±0.038)，最后确诊为直背综合征。
, 百拇医药
【点评】认识不足 缺乏警惕
直背综合征自1960年被发现，国内近几年的临床报告不断增多，但一般教科书及参考书均未作详细描述，致使临床医生尤其是基层医生对其认识不足，缺乏警惕，从而造成误诊误治的发生。其实，直背综合征多见于青少年，常在胸骨左缘第2至4肋间闻及收缩期喷射性杂音，杂音随体位改变而变化(在胸骨加压或卧位深呼气时增强，坐位呼吸时减弱甚至消失)；胸部X光侧位片对本病有诊断价值(显示胸段脊柱平直，胸廓前后径比值缩小)。本病需与先天性心脏病房间隔缺损和风湿性心脏病等鉴别。如医学继续教育增设误诊误治学课程，教会基层医生误诊误治学知识技能尤其是对此类或类似少见病的鉴别诊断知识技能，则可减少或杜绝类似误诊误治现象的发生。
案例二：食管平滑肌瘤误诊为心肺疾病
59岁的傅大伯因呼吸困难、进食后咳嗽2个月而到某基层医院就诊。医生见他口唇紫绀、颈静脉怒张、三凹征明显、两肺闻干湿啰音和哮鸣音，诊断为“冠心病、急性左心衰、心源性哮喘”，给予相应治疗无效。之后发现傅大伯呕吐或咯痰后症状缓解，进食或阵咳后发作或加重，缓解期喉和上胸部仍可听到喘鸣音，故疑其并发“食管-气管瘘”，转上级医院拍X光胸片检查，见上纵膈增宽，与主动脉走向不一致，故又疑有纵膈病变，再转上一级医院行CT检查。检查发现病人气管后有肿物压迫食管。追问病史，傅大伯说近2个月来有进行性吞咽困难症状，于是上级医生诊断为“食管癌”转外科手术。术中却发现食管肿物向前突入气管后壁(但无粘连)，气管软骨软化。切除肿物送病理检查，这时才确诊为食管平滑肌瘤。
, 百拇医药
【点评】忽视病史 误行手术
食管平滑肌瘤是生长在食管平滑肌上的良性肿瘤。本例误诊误治的原因主要为基层医生没有详询病史，对体格检查结果没有详细分析，只是根据主诉先入为主。其实患者虽年近60，但无明确心脏病史，心脏听诊未闻舒张期奔马律，按“冠心病、急性左心衰、心源性哮喘”治疗无效即可排除上病。值得注意的是，当发现患者呼吸困难缓解期仍有喉和上胸部吸气性喘鸣音，应想到有大气管狭窄或阻塞的可能，进餐后出现呼吸困难为食物积聚狭窄的食管加重对气管压迫所致,并非气管-食管瘘所致。但基层医生对此不甚明了，直至“食管癌”术后病理诊断方明确为食管平滑肌瘤。由此可见，医学继续教育开设误诊误治学课程已属燃眉之急，掌握误诊误治学知识和技能，对指导基层医生，包括其上级医生的临床实践、避免误诊误治有着重要的意义。
案例三：
肺癌误诊为浸润型肺结核
, 百拇医药 62岁的李大爷因反复咳嗽咳痰21年，伴有气紧症状7年而到某基层医院就诊。医生询问病史得知，李大爷有吸烟史33年，6年前曾到有条件的基层医院拍X线胸片检查，医生诊断为“慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、左上肺陈旧性肺结核”，经抗炎和对症支持治疗症状缓解。故这次就诊基层医生根据他慢性咳嗽咳痰和气紧病史，建议他重回有条件的基层医院拍X光胸片复查。复查见左上肺野有一片状边缘模糊阴影，故诊断为“慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺结核复发”，即进行抗结核治疗。治疗期间咳嗽、咳痰未见明显好转；3个月后复查胸片见左上肺视野片状阴影增大，医生认为是“药物剂量不够”和“产生抗药性”所致，加大抗结核药剂量治疗。3个月后再复查胸片，发现左上肺野片状阴影增大呈类圆型块状，医生才发现肺癌的可能性，他将病人急转至某上级医院后确诊为肺癌，但已失去根治机会。
【点评】缺少观察 错过根治机会
肺癌和肺结核虽同为常见病、多发病，症状亦可有咳嗽、咳血丝痰，但两者治疗和预后完全不同。如肺癌错过早期手术根治机会，则给患者带来不可挽回的后果。本例误诊误治的原因为过分注重病史，忽视治疗效果和动态观察。其实，肺结核经正规抗结核治疗3个月病灶可有吸收，同时这也是鉴别肺癌与肺结核的一个有力证据。可惜这一点并未引起医生重视，对经抗结核治疗仍逐渐增大的病灶片面认为“药物剂量不够”和“产生抗药性”，继续误诊误治，最终酿成大祸。本例应吸取的教训是，凡肺结核钙化多年又重新出现片状浸润阴影，不要轻易下“肺结核复发”的结论，而应速转上级医院作痰细胞学及细菌学检查；对检查阴性且在正规抗结核治疗下阴影仍继续扩大者，应高度怀疑肺癌；此外，动态观察时间不宜超过1个月，以免错过早期根治的机会。
, 百拇医药
案例四：
甲状腺功能亢进误诊为
慢性结肠炎
70岁的范大娘因反复腹泻3年多(食量不减)，伴怕热、乏力而到某基层医院就诊。医生询问病史得知，3年多来她曾到多家私人诊所和社区卫生服务站就诊，均被诊断为“慢性结肠炎”；体格检查见她面容消瘦，皮肤干燥无光泽，腹软无压痛，肠鸣音亢进(每分钟8至15次，正常每分钟4至5次)，大便常规检查有大量脂肪球，心电图显示窦性心动过速。但大娘无突眼、甲状腺增大、双手细颤等典型甲状腺功能亢进体征，故仍诊断为“慢性结肠炎”，给予相应治疗无效。之后该科科室开会讨论，大家结合病史判断为不典型甲状腺功能亢进，故建议范大娘到上级医院做甲状腺功能检查。检查证实为甲状腺功能亢进症。经改用抗甲状腺素药4天后，腹泻减少至每天1～2次，怕热、乏力、心悸等症状明显好转；7天后上述症状体征消失。1个月后复查甲状腺功能恢复正常，之后慢性顽固性腹泻等症状再未出现。
, 百拇医药
【点评】经验主义 诊断不全
甲状腺功能亢进症引起顽固性腹泻的原因主要为甲状腺分泌过多甲状腺素，导致胃肠蠕动增快所致。本例患者因年龄偏大、甲亢症状和局部体征不典型，故被多家私人诊所和社区卫生服务站误诊为“慢性结肠炎”。刚转入某基层医院时，首诊医生仍跳不出“慢性结肠炎”的窠臼，按“慢性结肠炎”治疗未见效，经开会讨论方如梦初醒，经到上级医院作甲状腺功能检查才确诊。由此可见，对于无感染诱因、长期顽固性腹泻或大便次数增大的患者，除应注意有无胃肠道病变外，还应排除患甲状腺功能亢进症等内分泌疾病的可能。
名词解释
误诊误治学
误诊误治学是一门专门探讨误诊误治的发生原理以及防范办法的医学边缘科学。有报道称，误诊误治在美国等发达国家的发生率约为15%～20%，在发展中国家约为20%～30%。目前由于我国基层医生的诊疗水平还不是很高，加上大多数基层医疗机构，尤其是社区卫生服务站、厂矿医务室、村卫生站和私人诊所等，缺乏必要的辅助检查设，备如三大常规检查、B超检查和X线检查等，以致误诊误治的现象时有发生。
希望医学继续教育组织者在对基层医生进行医学继续教育培训时，考虑增设误诊误治学课程，并加强其学习和考核；而广大基层医生也应加强“三基”和误诊误治学知识技能的学习，以尽量避免误诊误治不良事件的发生。, 百拇医药(陈金伟)
案例一：直背综合征误诊为器质性心脏病
23岁的大学毕业生小魏因应聘就业而到某基层医院体检，医生听诊发现他胸骨左缘第3至4肋间有Ⅲ至IV级收缩期杂音，诊断为“先天性心脏病：房间隔缺损”，小魏因此被招聘单位拒之门外。因无明显不适，故小魏未作进一步检查。此后2年小魏参加了3次应聘均因“心脏病”而未被招聘单位录用。为此，小魏精神压力很大，并渐渐出现心悸、胸闷和劳动能力下降等症状。1年前，小魏由家人带到某上级医院作进一步检查，医生为他作X光胸片正侧位片检查发现：胸椎生理性后凸变直，胸廓前后径变短为8.5厘米，横径25.6厘米，前后径/横径比值为0.33(正常0.447±0.038)，最后确诊为直背综合征。
, 百拇医药
【点评】认识不足 缺乏警惕
直背综合征自1960年被发现，国内近几年的临床报告不断增多，但一般教科书及参考书均未作详细描述，致使临床医生尤其是基层医生对其认识不足，缺乏警惕，从而造成误诊误治的发生。其实，直背综合征多见于青少年，常在胸骨左缘第2至4肋间闻及收缩期喷射性杂音，杂音随体位改变而变化(在胸骨加压或卧位深呼气时增强，坐位呼吸时减弱甚至消失)；胸部X光侧位片对本病有诊断价值(显示胸段脊柱平直，胸廓前后径比值缩小)。本病需与先天性心脏病房间隔缺损和风湿性心脏病等鉴别。如医学继续教育增设误诊误治学课程，教会基层医生误诊误治学知识技能尤其是对此类或类似少见病的鉴别诊断知识技能，则可减少或杜绝类似误诊误治现象的发生。
案例二：食管平滑肌瘤误诊为心肺疾病
59岁的傅大伯因呼吸困难、进食后咳嗽2个月而到某基层医院就诊。医生见他口唇紫绀、颈静脉怒张、三凹征明显、两肺闻干湿啰音和哮鸣音，诊断为“冠心病、急性左心衰、心源性哮喘”，给予相应治疗无效。之后发现傅大伯呕吐或咯痰后症状缓解，进食或阵咳后发作或加重，缓解期喉和上胸部仍可听到喘鸣音，故疑其并发“食管-气管瘘”，转上级医院拍X光胸片检查，见上纵膈增宽，与主动脉走向不一致，故又疑有纵膈病变，再转上一级医院行CT检查。检查发现病人气管后有肿物压迫食管。追问病史，傅大伯说近2个月来有进行性吞咽困难症状，于是上级医生诊断为“食管癌”转外科手术。术中却发现食管肿物向前突入气管后壁(但无粘连)，气管软骨软化。切除肿物送病理检查，这时才确诊为食管平滑肌瘤。
, 百拇医药
【点评】忽视病史 误行手术
食管平滑肌瘤是生长在食管平滑肌上的良性肿瘤。本例误诊误治的原因主要为基层医生没有详询病史，对体格检查结果没有详细分析，只是根据主诉先入为主。其实患者虽年近60，但无明确心脏病史，心脏听诊未闻舒张期奔马律，按“冠心病、急性左心衰、心源性哮喘”治疗无效即可排除上病。值得注意的是，当发现患者呼吸困难缓解期仍有喉和上胸部吸气性喘鸣音，应想到有大气管狭窄或阻塞的可能，进餐后出现呼吸困难为食物积聚狭窄的食管加重对气管压迫所致,并非气管-食管瘘所致。但基层医生对此不甚明了，直至“食管癌”术后病理诊断方明确为食管平滑肌瘤。由此可见，医学继续教育开设误诊误治学课程已属燃眉之急，掌握误诊误治学知识和技能，对指导基层医生，包括其上级医生的临床实践、避免误诊误治有着重要的意义。
案例三：
肺癌误诊为浸润型肺结核
, 百拇医药 62岁的李大爷因反复咳嗽咳痰21年，伴有气紧症状7年而到某基层医院就诊。医生询问病史得知，李大爷有吸烟史33年，6年前曾到有条件的基层医院拍X线胸片检查，医生诊断为“慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、左上肺陈旧性肺结核”，经抗炎和对症支持治疗症状缓解。故这次就诊基层医生根据他慢性咳嗽咳痰和气紧病史，建议他重回有条件的基层医院拍X光胸片复查。复查见左上肺野有一片状边缘模糊阴影，故诊断为“慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺结核复发”，即进行抗结核治疗。治疗期间咳嗽、咳痰未见明显好转；3个月后复查胸片见左上肺视野片状阴影增大，医生认为是“药物剂量不够”和“产生抗药性”所致，加大抗结核药剂量治疗。3个月后再复查胸片，发现左上肺野片状阴影增大呈类圆型块状，医生才发现肺癌的可能性，他将病人急转至某上级医院后确诊为肺癌，但已失去根治机会。
【点评】缺少观察 错过根治机会
肺癌和肺结核虽同为常见病、多发病，症状亦可有咳嗽、咳血丝痰，但两者治疗和预后完全不同。如肺癌错过早期手术根治机会，则给患者带来不可挽回的后果。本例误诊误治的原因为过分注重病史，忽视治疗效果和动态观察。其实，肺结核经正规抗结核治疗3个月病灶可有吸收，同时这也是鉴别肺癌与肺结核的一个有力证据。可惜这一点并未引起医生重视，对经抗结核治疗仍逐渐增大的病灶片面认为“药物剂量不够”和“产生抗药性”，继续误诊误治，最终酿成大祸。本例应吸取的教训是，凡肺结核钙化多年又重新出现片状浸润阴影，不要轻易下“肺结核复发”的结论，而应速转上级医院作痰细胞学及细菌学检查；对检查阴性且在正规抗结核治疗下阴影仍继续扩大者，应高度怀疑肺癌；此外，动态观察时间不宜超过1个月，以免错过早期根治的机会。
, 百拇医药
案例四：
甲状腺功能亢进误诊为
慢性结肠炎
70岁的范大娘因反复腹泻3年多(食量不减)，伴怕热、乏力而到某基层医院就诊。医生询问病史得知，3年多来她曾到多家私人诊所和社区卫生服务站就诊，均被诊断为“慢性结肠炎”；体格检查见她面容消瘦，皮肤干燥无光泽，腹软无压痛，肠鸣音亢进(每分钟8至15次，正常每分钟4至5次)，大便常规检查有大量脂肪球，心电图显示窦性心动过速。但大娘无突眼、甲状腺增大、双手细颤等典型甲状腺功能亢进体征，故仍诊断为“慢性结肠炎”，给予相应治疗无效。之后该科科室开会讨论，大家结合病史判断为不典型甲状腺功能亢进，故建议范大娘到上级医院做甲状腺功能检查。检查证实为甲状腺功能亢进症。经改用抗甲状腺素药4天后，腹泻减少至每天1～2次，怕热、乏力、心悸等症状明显好转；7天后上述症状体征消失。1个月后复查甲状腺功能恢复正常，之后慢性顽固性腹泻等症状再未出现。
, 百拇医药
【点评】经验主义 诊断不全
甲状腺功能亢进症引起顽固性腹泻的原因主要为甲状腺分泌过多甲状腺素，导致胃肠蠕动增快所致。本例患者因年龄偏大、甲亢症状和局部体征不典型，故被多家私人诊所和社区卫生服务站误诊为“慢性结肠炎”。刚转入某基层医院时，首诊医生仍跳不出“慢性结肠炎”的窠臼，按“慢性结肠炎”治疗未见效，经开会讨论方如梦初醒，经到上级医院作甲状腺功能检查才确诊。由此可见，对于无感染诱因、长期顽固性腹泻或大便次数增大的患者，除应注意有无胃肠道病变外，还应排除患甲状腺功能亢进症等内分泌疾病的可能。
名词解释
误诊误治学
误诊误治学是一门专门探讨误诊误治的发生原理以及防范办法的医学边缘科学。有报道称，误诊误治在美国等发达国家的发生率约为15%～20%，在发展中国家约为20%～30%。目前由于我国基层医生的诊疗水平还不是很高，加上大多数基层医疗机构，尤其是社区卫生服务站、厂矿医务室、村卫生站和私人诊所等，缺乏必要的辅助检查设，备如三大常规检查、B超检查和X线检查等，以致误诊误治的现象时有发生。
希望医学继续教育组织者在对基层医生进行医学继续教育培训时，考虑增设误诊误治学课程，并加强其学习和考核；而广大基层医生也应加强“三基”和误诊误治学知识技能的学习，以尽量避免误诊误治不良事件的发生。, 百拇医药(陈金伟)