中药早期干预对急性心肌梗塞远期预后的影响
摘要：【目的】探讨中药早期干预对急性心肌梗塞远期预后的影响。【方法】157例急性心肌梗塞患者按照住院期间是否接受辨证论治中药汤剂治疗分为中药治疗组(129例)和对照组(28例)两个队列，并对所有病例的年龄、性别、梗塞部位、并发症、既往相关病史等方面逐项统计，随访患者的生存情况及所有事件(死亡及其他重要心脑血管事件)发生情况。【结果】以死亡为终点事件，治疗组的生存曲线在观察期间均高于对照组，但差异无统计学意义(P＝01166)；以所有事件为终点，治疗组的生存曲线在观察期间任何时点也都高于对照组(P＝0048)。【结论】治疗组免于发生包括死亡在内的重大事件的概率在任何观察时点都比对照组高。
关键词：心肌梗塞/中药疗法； 早期干预； 预后
随着医学模式向“生物—社会—心理”模式的转变以及循证医学的兴起，评价疾病的疗效，更多地向注重生存率、病死率、严重医学事件(如重大心脑事件)发生率、生存质量等方面发展。当前许多大型的临床试验都把这些远期预后指标作为评价疗效的主要指标，为临床提供了令人信服的证据。而中医药、中西医结合治疗急性心肌梗塞(AMI)的研究，仍以近期疗效为多，远期预后的研究报告甚少，极大限制了研究结论的临床指导意义。因此，有必要开展大型的中药治疗对AMI远期预后影响的研究。我们设计了一项较大样本的回顾性队列研究，试图探讨中药早期干预对急性心肌梗塞远期预后的影响。
1 临床资料
11 诊断标准 (1)西医诊断标准：参照1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题的报告制订的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[1]，急性心肌梗塞的临床诊断根据病史、心电图和血清酶的变化而作出。(2)中医证候学诊断：参照《冠心病中医辨证标准》[2](中国中西医结合学会心血管学会1990年10月修订，青岛)制订。
12 一般资料 以1996年1月至2002年7月因AMI在北京中医药大学附属东直门医院、东方医院心内科住院并度过急性期(28?d)的资料完整的所有患者为研究对象，共157例，按照住院期间是否接受辨证论治中药汤剂治疗分为中药治疗组和对照组两个队列。其中治疗组129例，男86例，女43例；年龄35～87岁，平均(6656±1016)岁。对照组28例，男14例，女14例；年龄36～81岁，平均(6600±1014)岁。经统计学处理，两组在年龄、性别、梗塞部位、心功能、心律失常、心绞痛病史、糖尿病史、高血压病史、脑血管病史、高血脂病史等方面均无显著性差异(P>005)；除中药汤剂以外的其他治疗，如溶栓药、抗血小板药、ACEI类药物、β受体阻滞剂、调血脂药等使用均无显著性差异(P>005)，两组具有可比性。
2 方法
21 中医辨证治疗 查阅所有入选患者发生AMI后在两院住院的病历，记录发病后在急性期内中医辨证、治则及用药情况。
22 随访方法 按照病历所记录的通讯方法，进行电话随访或家访，收集预后资料。随访工作在2002年6月至10月完成，随访截止至2002年10月31日。
23 观察指标 均为预后指标，即终点事件。主要终点事件是指到随访截至日期为止患者的生存情况(死亡或生存)，并记录死亡原因(心源性死亡、非心源性死亡)及时间。次级终点事件是指除死亡以外的其他重要心脑血管事件：再次心肌梗塞(再梗)、心脏骤停、Ⅱ度及以上心力衰竭、脑出血和脑梗死(脑梗)，以及事件发生的时间。
观察时间以AIM发病日期为起始点，以死亡为终点，仍生存者以随访截止日期为终点，中途失访者以最后一次访问时间为终点。在对所有事件(死亡及其他重要心脑血管事件)进行分析时，以首次事件发生时的日期为终点计算观察时间。
24 统计学方法 使用SPSS?100统计分析软件，采用KaplanMeier法描记治疗组和对照组的生存曲线，两组之间发生终点事件的比较采用生存曲线的logrank检验。
3 结果
31 心源性死亡率
两组相比，治疗组远期心源性死亡率低于对照组，分别为775%与1429%，治疗组比对照组心源性死亡率下降458%，但logrank检验显示，差异无统计学意义(P＝01166)。从生存曲线可看出，治疗组的生存曲线在观察期间均高于对照组，表明治疗组的生存概率在任何观察时点都比对照组高。结果见表1，生存曲线见图1。表1 两组心源性死亡率情况
32 目标事件发生率
从表2可看出，在所发生的目标事件中，Ⅱ度及以上心衰发生率最高，再梗和脑梗发生率相近，而未见脑出血、心脏骤停发生，但两组在上述3种目标事件的发生率上差异无统计学意义(P>005)。
33 总事件发生(all the event,ATE)率
以所有事件为终点，治疗组的生存曲线在观察期间任何时点都高于对照组，表明治疗组免于发生包括死亡在内的重大事件的概率在任何观察时点都比对照组高(图2)。logrank检验显示，两组之间差异有统计学意义(P＝00048)，见表3。表2 目标事件发生情况比较 表3 两组总事件发生率比较
34 年龄分组
341 70岁以上亚组 在该亚组里，治疗组的死亡率明显低于对照组(P＝0009)，但目标事件的发生率无显著性差异(P＝0112)。结果见表4、5。
342 70岁以下亚组 在该亚组中，治疗组与对照组相比，死亡率无显著性差异(P＝0419)，但治疗组目标事件发生率较对照组明显降低(P＝00001)。结果见表6、7。表4 70岁以上患者死亡情况比较 表5 70岁以上患者目标事件(object events,OE)表6 70岁以下患者死亡情况比较 表7 70岁以下患者目标事件发生情况比较注：①：P＝00001，与对照组相比(vs group B)
35 中医辨证
证候学总结发现，治疗组治疗法则有活血、益气、化痰、清热、养阴、理气、温阳等大法，在实际治疗中多是几种治疗法则配合使用。各种治疗法则出现的比例如下：益气法为690%，活血法为775%，化痰法、养阴法、清热法为287%，理气法为70%，温阳法为39%。
4 讨论
从生存曲线可看出，治疗组的死亡及其他目标事件发生的生存曲线在观察期间均高于对照组，表明治疗组的生存概率在任何观察时点都比对照组高，这种趋势在发病后早期尤为突出。说明发病后急性期内使用中药辨证治疗可以改善患者的远期预后。
中医认为，气与血为一阴一阳，气可生血、行血、摄血，血可载气，二者相互依存。无论是在生理还是在病理中，气血都是相互影响的。血在脉管中运行，需要气的推动作用而实现，也就是说，气在其中起主导作用。气虚无力运血而致血瘀，气滞血行不畅亦可致瘀。血瘀在急性心肌梗塞的发病中占有重要地位。患者在发病时，除最常见的胸痛、胸闷外，多兼有气短、乏力、动则尤甚、大汗出、心悸等，这些症状均是气虚的表现，即在急性心肌梗塞的发病中气虚而致血瘀更常见，患者常表现为本虚标实。“心主血脉”，血脉的流通依赖心气的推动，故急性心肌梗塞时本虚为心气虚，病位在心。同时，气虚不能运化津液，导致津液停聚，化生痰湿，所以在发病时痰湿阻滞之象如纳呆食少、苔厚腻也较多见。综上所述，急性心肌梗塞发病的根本是气血失调造成的。有研究以心气虚的冠心病患者为对象，发现心气虚患者的左心功能有不同程度的异常；全血比粘度、全血还原粘度、红细胞电泳时间和血球压积与正常组相比均有明显异常[3]。而以上指标的异常在急性心肌梗塞发病中有重要作用。本研究通过对157例急性心肌梗塞后存活超过28?d?的患者的回顾性分析，发现在治疗组中中药汤剂的基本立法以益气活血化痰法为主，其中以活血法应用的比例最高，益气法次之，说明了在急性心肌梗塞病因病机中气血失调占有重要地位。
现代药理研究证明，中药扶正方药如生脉散、黄芪、党参、人参等具有增加心肌收缩力，改善心肌缺血等作用；黄芪、党参有增加心肌营养血流的作用[4]。活血化瘀方药如血府逐瘀汤、丹参、山楂、红花、赤芍、川芎等有降低血小板粘附聚集，抑制血栓形成作用；党参、黄芪也有抑制ADP诱导的血小板聚集作用[4]。白芍、丹参可抑制冠脉痉挛，扩张冠脉，增加冠脉流量，提高心肌耐缺氧能力；瓜蒌能抑制血小板聚集和血栓形成，减轻再灌注损伤。本研究采用中医辨证治疗急性心肌梗塞，以益气、活血、化痰为基本治法，较多地使用上述药物，结果治疗组免于发生包括死亡在内的重大事件的概率在任何观察时点都比对照组高，证实了中药益气活血化痰法辨证治疗急性心肌梗塞可以降低所有事件的发生概率，这与目前其他研究结果[5-7]相一致。
参考文献：
[1]国际心脏病学会和协会.缺血性心脏病的命名及诊断标准[S].1979.
[2]中国中西医结合学会心血管学会.冠心病中医辨证标准[S].青岛.1990.
[3]廖家桢.气血理论在冠心病辨证论治中的应用[J].天津中医，1985，2：33.
[4]阴健，郭力弓.中药现代研究与临床[M].北京：学苑出版社，1994.
[5]霍艳明，郭维琴，戴雁彦，等.益气活血化痰法在急性心肌梗塞中的应用[J].北京中医药大学学报，1999，22(2)：46.
[6]朱简，陈娴，赵悦惠.中西医结合治疗对急性心肌梗塞患者预后的影响[J].天津中医，1996，13(5)：1.
[7]陈立新，廖家祯，郭维琴，等.黄芪对急性心肌梗塞患者心功能和氧自由基的影响及黄芪强心机制探讨[J].中国中西医结合杂志，1995，15(3)：141.
(1.中国中医研究院西苑医院，北京100091；2.北京中医药大学东方医院，北京100078；
3.中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院，北京100021), http://www.100md.com(段文慧， 林 谦， 农一兵， 杨宏丽)
关键词：心肌梗塞/中药疗法； 早期干预； 预后
随着医学模式向“生物—社会—心理”模式的转变以及循证医学的兴起，评价疾病的疗效，更多地向注重生存率、病死率、严重医学事件(如重大心脑事件)发生率、生存质量等方面发展。当前许多大型的临床试验都把这些远期预后指标作为评价疗效的主要指标，为临床提供了令人信服的证据。而中医药、中西医结合治疗急性心肌梗塞(AMI)的研究，仍以近期疗效为多，远期预后的研究报告甚少，极大限制了研究结论的临床指导意义。因此，有必要开展大型的中药治疗对AMI远期预后影响的研究。我们设计了一项较大样本的回顾性队列研究，试图探讨中药早期干预对急性心肌梗塞远期预后的影响。
1 临床资料
11 诊断标准 (1)西医诊断标准：参照1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题的报告制订的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[1]，急性心肌梗塞的临床诊断根据病史、心电图和血清酶的变化而作出。(2)中医证候学诊断：参照《冠心病中医辨证标准》[2](中国中西医结合学会心血管学会1990年10月修订，青岛)制订。
12 一般资料 以1996年1月至2002年7月因AMI在北京中医药大学附属东直门医院、东方医院心内科住院并度过急性期(28?d)的资料完整的所有患者为研究对象，共157例，按照住院期间是否接受辨证论治中药汤剂治疗分为中药治疗组和对照组两个队列。其中治疗组129例，男86例，女43例；年龄35～87岁，平均(6656±1016)岁。对照组28例，男14例，女14例；年龄36～81岁，平均(6600±1014)岁。经统计学处理，两组在年龄、性别、梗塞部位、心功能、心律失常、心绞痛病史、糖尿病史、高血压病史、脑血管病史、高血脂病史等方面均无显著性差异(P>005)；除中药汤剂以外的其他治疗，如溶栓药、抗血小板药、ACEI类药物、β受体阻滞剂、调血脂药等使用均无显著性差异(P>005)，两组具有可比性。
2 方法
21 中医辨证治疗 查阅所有入选患者发生AMI后在两院住院的病历，记录发病后在急性期内中医辨证、治则及用药情况。
22 随访方法 按照病历所记录的通讯方法，进行电话随访或家访，收集预后资料。随访工作在2002年6月至10月完成，随访截止至2002年10月31日。
23 观察指标 均为预后指标，即终点事件。主要终点事件是指到随访截至日期为止患者的生存情况(死亡或生存)，并记录死亡原因(心源性死亡、非心源性死亡)及时间。次级终点事件是指除死亡以外的其他重要心脑血管事件：再次心肌梗塞(再梗)、心脏骤停、Ⅱ度及以上心力衰竭、脑出血和脑梗死(脑梗)，以及事件发生的时间。
观察时间以AIM发病日期为起始点，以死亡为终点，仍生存者以随访截止日期为终点，中途失访者以最后一次访问时间为终点。在对所有事件(死亡及其他重要心脑血管事件)进行分析时，以首次事件发生时的日期为终点计算观察时间。
24 统计学方法 使用SPSS?100统计分析软件，采用KaplanMeier法描记治疗组和对照组的生存曲线，两组之间发生终点事件的比较采用生存曲线的logrank检验。
3 结果
31 心源性死亡率
两组相比，治疗组远期心源性死亡率低于对照组，分别为775%与1429%，治疗组比对照组心源性死亡率下降458%，但logrank检验显示，差异无统计学意义(P＝01166)。从生存曲线可看出，治疗组的生存曲线在观察期间均高于对照组，表明治疗组的生存概率在任何观察时点都比对照组高。结果见表1，生存曲线见图1。表1 两组心源性死亡率情况
32 目标事件发生率
从表2可看出，在所发生的目标事件中，Ⅱ度及以上心衰发生率最高，再梗和脑梗发生率相近，而未见脑出血、心脏骤停发生，但两组在上述3种目标事件的发生率上差异无统计学意义(P>005)。
33 总事件发生(all the event,ATE)率
以所有事件为终点，治疗组的生存曲线在观察期间任何时点都高于对照组，表明治疗组免于发生包括死亡在内的重大事件的概率在任何观察时点都比对照组高(图2)。logrank检验显示，两组之间差异有统计学意义(P＝00048)，见表3。表2 目标事件发生情况比较 表3 两组总事件发生率比较
34 年龄分组
341 70岁以上亚组 在该亚组里，治疗组的死亡率明显低于对照组(P＝0009)，但目标事件的发生率无显著性差异(P＝0112)。结果见表4、5。
342 70岁以下亚组 在该亚组中，治疗组与对照组相比，死亡率无显著性差异(P＝0419)，但治疗组目标事件发生率较对照组明显降低(P＝00001)。结果见表6、7。表4 70岁以上患者死亡情况比较 表5 70岁以上患者目标事件(object events,OE)表6 70岁以下患者死亡情况比较 表7 70岁以下患者目标事件发生情况比较注：①：P＝00001，与对照组相比(vs group B)
35 中医辨证
证候学总结发现，治疗组治疗法则有活血、益气、化痰、清热、养阴、理气、温阳等大法，在实际治疗中多是几种治疗法则配合使用。各种治疗法则出现的比例如下：益气法为690%，活血法为775%，化痰法、养阴法、清热法为287%，理气法为70%，温阳法为39%。
4 讨论
从生存曲线可看出，治疗组的死亡及其他目标事件发生的生存曲线在观察期间均高于对照组，表明治疗组的生存概率在任何观察时点都比对照组高，这种趋势在发病后早期尤为突出。说明发病后急性期内使用中药辨证治疗可以改善患者的远期预后。
中医认为，气与血为一阴一阳，气可生血、行血、摄血，血可载气，二者相互依存。无论是在生理还是在病理中，气血都是相互影响的。血在脉管中运行，需要气的推动作用而实现，也就是说，气在其中起主导作用。气虚无力运血而致血瘀，气滞血行不畅亦可致瘀。血瘀在急性心肌梗塞的发病中占有重要地位。患者在发病时，除最常见的胸痛、胸闷外，多兼有气短、乏力、动则尤甚、大汗出、心悸等，这些症状均是气虚的表现，即在急性心肌梗塞的发病中气虚而致血瘀更常见，患者常表现为本虚标实。“心主血脉”，血脉的流通依赖心气的推动，故急性心肌梗塞时本虚为心气虚，病位在心。同时，气虚不能运化津液，导致津液停聚，化生痰湿，所以在发病时痰湿阻滞之象如纳呆食少、苔厚腻也较多见。综上所述，急性心肌梗塞发病的根本是气血失调造成的。有研究以心气虚的冠心病患者为对象，发现心气虚患者的左心功能有不同程度的异常；全血比粘度、全血还原粘度、红细胞电泳时间和血球压积与正常组相比均有明显异常[3]。而以上指标的异常在急性心肌梗塞发病中有重要作用。本研究通过对157例急性心肌梗塞后存活超过28?d?的患者的回顾性分析，发现在治疗组中中药汤剂的基本立法以益气活血化痰法为主，其中以活血法应用的比例最高，益气法次之，说明了在急性心肌梗塞病因病机中气血失调占有重要地位。
现代药理研究证明，中药扶正方药如生脉散、黄芪、党参、人参等具有增加心肌收缩力，改善心肌缺血等作用；黄芪、党参有增加心肌营养血流的作用[4]。活血化瘀方药如血府逐瘀汤、丹参、山楂、红花、赤芍、川芎等有降低血小板粘附聚集，抑制血栓形成作用；党参、黄芪也有抑制ADP诱导的血小板聚集作用[4]。白芍、丹参可抑制冠脉痉挛，扩张冠脉，增加冠脉流量，提高心肌耐缺氧能力；瓜蒌能抑制血小板聚集和血栓形成，减轻再灌注损伤。本研究采用中医辨证治疗急性心肌梗塞，以益气、活血、化痰为基本治法，较多地使用上述药物，结果治疗组免于发生包括死亡在内的重大事件的概率在任何观察时点都比对照组高，证实了中药益气活血化痰法辨证治疗急性心肌梗塞可以降低所有事件的发生概率，这与目前其他研究结果[5-7]相一致。
参考文献：
[1]国际心脏病学会和协会.缺血性心脏病的命名及诊断标准[S].1979.
[2]中国中西医结合学会心血管学会.冠心病中医辨证标准[S].青岛.1990.
[3]廖家桢.气血理论在冠心病辨证论治中的应用[J].天津中医，1985，2：33.
[4]阴健，郭力弓.中药现代研究与临床[M].北京：学苑出版社，1994.
[5]霍艳明，郭维琴，戴雁彦，等.益气活血化痰法在急性心肌梗塞中的应用[J].北京中医药大学学报，1999，22(2)：46.
[6]朱简，陈娴，赵悦惠.中西医结合治疗对急性心肌梗塞患者预后的影响[J].天津中医，1996，13(5)：1.
[7]陈立新，廖家祯，郭维琴，等.黄芪对急性心肌梗塞患者心功能和氧自由基的影响及黄芪强心机制探讨[J].中国中西医结合杂志，1995，15(3)：141.
(1.中国中医研究院西苑医院，北京100091；2.北京中医药大学东方医院，北京100078；
3.中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院，北京100021), http://www.100md.com(段文慧， 林 谦， 农一兵， 杨宏丽)