脾脏钝性损伤的非手术治疗
Nonoperative management of blunt injuries of spleen
摘要： 探讨成人脾脏钝性损伤的非手术治疗指征，认为应针对不同伤情，依靠现代诊断技术，筛选可以接受非手术治疗的病员。
关键词：脾脏损伤；治疗
法国Pellegrin医院血管外科于1999年12月~2003年12月共收治成人脾脏钝性损伤54例，其中27例行非手术治疗，现分析报告如下。
临床资料
1 一般资料
本组54例，男性40例，女性14例；年龄15~70岁，平均34.85岁。致伤原因：道路交通伤36例，坠落伤7例，跌伤6例，钝击伤5例。本组27例行剖腹探查脾脏切除(手术组)，另27例血流动力学状态稳定者采用非手术治疗(非手术组)，其中3例行延迟性的剖腹探查脾切除术。本组多发伤40例,其中手术组24例,非手术组16例。本组多发伤伤情见表1。本组手术组ISS 14.70±6.81,非手术组8.85±5.09，两组相比差异显著(t=3.58，P<0.05)。按Rescinit’'s CT评分系统[1]，本组脾脏损伤评分见表2。
表1 本组多发伤情况(略)
表2本组脾损伤Rescliniti’s CT评分(略)
2 治疗方法
本组均于入院后10小时明确诊断。对27例非手术治疗组伤员，在严密观察生命体征和腹部体征的同时，予以卧床、禁食、止血、补液、预防性抗生素的使用，动态随访血红蛋白、血细胞比容，及床旁B超。2~3天后，如血流动力学稳定，腹部体征减轻或消失，即转入相关科室治疗。
3 结果
本组无死亡病例，非手术组均无并发症，痊愈出院，平均住院时间(17.70±8.33)天，伤后2~3个月经CT、 MRI检查见脾脏形态完整，无腹腔积血(液)，手术组2例并发隔下感染，经隔下引流治愈。其他患者均无严重并发症治愈出院，平均住院时间(12.22±6.72)天。
讨论
非手术治疗成功的相关因素包括：血流动力学状态、脾脏损伤分级、腹腔积血量、年龄、损伤严重度、CT是否出现造影剂外溢等[2]。R氏评分系统兼顾了脾脏损伤分级和腹腔积血量，揭示该评分系统的优越性，R氏评分<2.5分的成人病例无1例需要延迟性外科手术[1]。本组27例非手术治疗者中仅1例R氏评分<2.5分，需要外科手术干预。如果依据临床体征和实验室检查数据仍难于决定治疗方法时，可以依靠这一评分系统优选非手术治疗的亚组，本组依靠这一方法取得了满意效果。Smith等[3]提倡对年龄>55岁的病人不宜选用非手术治疗。但我们认为年龄>55岁并非非手术治疗的绝对禁忌，本组非手术治疗组中，7例年龄>55岁，其中6例治疗效果满意，仅1例因血流动力学不稳定行选择性腹腔动脉及脾动脉栓塞，15天后该病例治愈出院。对脾脏钝性损伤合并颅脑损伤病例选择非手术治疗应慎重，若格拉斯哥昏迷评分≤11，则不应选择非手术治疗，因颅脑损伤可能掩盖其准确的血流动力学状态，不利于临床体征的观察和监护。本组非手术治疗组中，3例脾脏损伤分级为Ⅱ级，其R氏评分1例为3分，2例2分，均因血细胞比容进行性地下降，行延迟性剖腹探查及脾切除术。而就本组体会，我们认为选择非手术治疗的标准为：血流动力学稳定，或经过扩容后血流动力学稳定；无其他腹内损伤需剖腹探查；依据入院时CT或(和)增强CT征像,AAST分级Ⅰ~Ⅲ级，R氏评分<2.5分；格拉斯哥昏迷评分>11。
参考文献：
[1]Resciniti A,Fink MP,Raptopoulos V,et al.Nonoperative treatment of adult splenic trauma: development of a computed tomographic scoring system that detects appropriate candidates for expectant management[J].J Trauma,1988,28(6):828-831.
[2]Peitzman AB,Heil B,Riveva L,et al.Blunt splenic injury in adults:multinstitutional study of the eastern association for the surgery of trauma.2000,49(2):177-187.
[3]Smith JS Jr,Cooney RN,Mucha P Jr,et al.Nonoperative management of the ruptured spleen:a revalidation of criteria[J].Surgery,1996,120(4):745-751.
(本文编辑：章洛秋)
(重庆急救医疗中心创伤科，重庆 400014；Service chirurgie vasculaireTripode 5eme Hospital Pellegrin,33076,bordeaux cedex.France), 百拇医药(杨俊,高劲谋,J.C.Baste)
摘要： 探讨成人脾脏钝性损伤的非手术治疗指征，认为应针对不同伤情，依靠现代诊断技术，筛选可以接受非手术治疗的病员。
关键词：脾脏损伤；治疗
法国Pellegrin医院血管外科于1999年12月~2003年12月共收治成人脾脏钝性损伤54例，其中27例行非手术治疗，现分析报告如下。
临床资料
1 一般资料
本组54例，男性40例，女性14例；年龄15~70岁，平均34.85岁。致伤原因：道路交通伤36例，坠落伤7例，跌伤6例，钝击伤5例。本组27例行剖腹探查脾脏切除(手术组)，另27例血流动力学状态稳定者采用非手术治疗(非手术组)，其中3例行延迟性的剖腹探查脾切除术。本组多发伤40例,其中手术组24例,非手术组16例。本组多发伤伤情见表1。本组手术组ISS 14.70±6.81,非手术组8.85±5.09，两组相比差异显著(t=3.58，P<0.05)。按Rescinit’'s CT评分系统[1]，本组脾脏损伤评分见表2。
表1 本组多发伤情况(略)
表2本组脾损伤Rescliniti’s CT评分(略)
2 治疗方法
本组均于入院后10小时明确诊断。对27例非手术治疗组伤员，在严密观察生命体征和腹部体征的同时，予以卧床、禁食、止血、补液、预防性抗生素的使用，动态随访血红蛋白、血细胞比容，及床旁B超。2~3天后，如血流动力学稳定，腹部体征减轻或消失，即转入相关科室治疗。
3 结果
本组无死亡病例，非手术组均无并发症，痊愈出院，平均住院时间(17.70±8.33)天，伤后2~3个月经CT、 MRI检查见脾脏形态完整，无腹腔积血(液)，手术组2例并发隔下感染，经隔下引流治愈。其他患者均无严重并发症治愈出院，平均住院时间(12.22±6.72)天。
讨论
非手术治疗成功的相关因素包括：血流动力学状态、脾脏损伤分级、腹腔积血量、年龄、损伤严重度、CT是否出现造影剂外溢等[2]。R氏评分系统兼顾了脾脏损伤分级和腹腔积血量，揭示该评分系统的优越性，R氏评分<2.5分的成人病例无1例需要延迟性外科手术[1]。本组27例非手术治疗者中仅1例R氏评分<2.5分，需要外科手术干预。如果依据临床体征和实验室检查数据仍难于决定治疗方法时，可以依靠这一评分系统优选非手术治疗的亚组，本组依靠这一方法取得了满意效果。Smith等[3]提倡对年龄>55岁的病人不宜选用非手术治疗。但我们认为年龄>55岁并非非手术治疗的绝对禁忌，本组非手术治疗组中，7例年龄>55岁，其中6例治疗效果满意，仅1例因血流动力学不稳定行选择性腹腔动脉及脾动脉栓塞，15天后该病例治愈出院。对脾脏钝性损伤合并颅脑损伤病例选择非手术治疗应慎重，若格拉斯哥昏迷评分≤11，则不应选择非手术治疗，因颅脑损伤可能掩盖其准确的血流动力学状态，不利于临床体征的观察和监护。本组非手术治疗组中，3例脾脏损伤分级为Ⅱ级，其R氏评分1例为3分，2例2分，均因血细胞比容进行性地下降，行延迟性剖腹探查及脾切除术。而就本组体会，我们认为选择非手术治疗的标准为：血流动力学稳定，或经过扩容后血流动力学稳定；无其他腹内损伤需剖腹探查；依据入院时CT或(和)增强CT征像,AAST分级Ⅰ~Ⅲ级，R氏评分<2.5分；格拉斯哥昏迷评分>11。
参考文献：
[1]Resciniti A,Fink MP,Raptopoulos V,et al.Nonoperative treatment of adult splenic trauma: development of a computed tomographic scoring system that detects appropriate candidates for expectant management[J].J Trauma,1988,28(6):828-831.
[2]Peitzman AB,Heil B,Riveva L,et al.Blunt splenic injury in adults:multinstitutional study of the eastern association for the surgery of trauma.2000,49(2):177-187.
[3]Smith JS Jr,Cooney RN,Mucha P Jr,et al.Nonoperative management of the ruptured spleen:a revalidation of criteria[J].Surgery,1996,120(4):745-751.
(本文编辑：章洛秋)
(重庆急救医疗中心创伤科，重庆 400014；Service chirurgie vasculaireTripode 5eme Hospital Pellegrin,33076,bordeaux cedex.France), 百拇医药(杨俊,高劲谋,J.C.Baste)