电视胸腔镜辅助腋下MuscleSparing切口治疗自发性气胸
【摘要】 目的：探讨电视胸腔镜辅助腋下MuscleSparing切口治疗自发性气胸的临床效果。方法：回顾分析我院42例自发性气胸患者接受电视胸腔镜辅助腋下MuscleSparing切口治疗的临床资料。结果：全部患者顺利完成手术,无死亡病例及严重并发症,平均手术时间68(60～120)min,术中平均出血量80(60～250)ml,术后住院10(8～15)d,术后随访1～12月,复发1例。结论：电视胸腔镜辅助腋下MuscleSparing切口治疗自发性气胸微创、安全、效果好,值得推广。
【关键词】 自发性气胸；电视胸腔镜；外科手术
Treatment of spontaneous pneumothorax by videoassisted transaxillary MuscleSparing minithoracotomy
YANG Hongding,SONG Shumin,AN Yuli.
Muping People's Hospital of Yantai,Muping 264100,China
【Abstract】 Objective:To explore the clinical experience for treatment of spontaneous pneumothorax through a Videoassisted transaxillary MuscleSparing minithoracotomy.Methods:The clinical data of fortytwo patients with spontaneous pneumothorax underwent surgical operation through a videoassisted transaxillary MuscleSparing minithoracotomy were analyzed retrospectively.Results:All operations were performed successfully.There was no hospital death or severe postoperative complications.The mean operating time was 68(60120)min,and the average intraoperative blood loss was 80(60250)ml.The mean postoperative hospitalization was 10(815)days.The followup ranged from 1 to 12 months and one patient was reccurrence.Conclusions:Treatment of spontaneous Pneumothorax by videoassisted transaxillary MuscleSparing minithoracotomy has the advantages of minimal invasion,safety and high efficacy,which is worthfurther clinical application.
【Key words】 Spontaneity pneumothrax;Videoassisted minthoracotomy;Surgical operation
自发性气胸是一种常见的疾病,胸腔闭式引流术是最常用的治疗方法，电视胸腔镜辅助手术作为一种微创手术在自发性气胸的治疗中逐渐普及。从2004年1月~2006年7月,我们应用胸腔镜辅助腋下MuscleSparing切口治疗自发性气胸42例,效果良好,现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 本组42例中男29例,女13例;16~70岁,平均36.4岁。右侧病变27例,左侧病变15例。上叶病变30例,中叶病变5例,下叶病变7例,单发大疱23例,其余为2个及2个以上大疱或小疱。首次发病17例,其余为2次以上复发者,最多复发达4次。伴液气胸12例,血气胸1例。术前胸部CT检查发现肺大疱30例，其中双侧肺大疱5例。
12 手术方法 所有病例均采用全麻,双腔气管内插管,单肺通气,如肺功能较差者,可间断行单肺通气。健侧卧位,腋下垫高。于腋中线第7肋间行一约1.5cm切口,作为观察孔,插入30°胸腔镜探查胸腔。腋下切口(MuscleSparing切口):沿腋中线取纵切口(6～8cm),上至近腋窝下缘处,下至第4或5肋间。切开皮肤、皮下组织以及胸大肌和背阔肌之间的肌肉腱膜,钝性分离前锯肌,以电刀切开肋间肌,置小开胸器,轻度张开肋间隙,进入胸腔,分离粘连,于胸腔镜及直视下仔细检查全肺表面。将病变处提至小切口处,行大疱切除结扎术。对于多发、体积较小的大疱可用丝线结扎或激光刀烧灼,消除肺大疱。重新张肺,仔细检查缝合处及其他位置有无漏气和渗血,所有病例均行胸膜固定术:冲洗胸腔,吸净积液,用2%的碘酊涂擦壁层、脏层胸膜,从而促进肺与胸壁间的粘连,预防复发。最后将一根胸引管通过观察孔留置胸腔。术后适当应用抗生素。术中,我们以常规手术器械与胸腔镜器械相互配合使用,能满足各部位的手术操作。术中不使用内镜直线切开缝合器和钛夹等一次性材料。
2 结果
全部患者顺利完成手术,无死亡病例及发生严重并发症,平均手术时间68(60~120)min,术中平均出血量80(60~250)ml,术后平均住院10(8～15)d,术后随访1～12月,复发1例,二次开胸证实为手术遗漏叶间肺大疱,缝扎切除后治愈。
3 讨论
3.1 诊断 自发性气胸大多突发胸痛,伴有呼吸困难,气胸体征,结合胸片检查可确诊。但在胸片上由于胸腔积气,肺组织萎陷,肺大疱破裂或受压变小而很少能看出肺大疱的大小及数量。在采用胸穿抽气或放置胸腔闭式引流排气后做胸部CT检查,能很好明确肺大疱的位置、数量、大小,为手术治疗提供可靠依据。
3.2 治疗 自发性气胸多由肺大疱破裂所致,发病率很高[1，2]。目前最常用的治疗方法是胸腔穿刺或胸腔闭式引流术,但是有30%的患者可能复发[3]。对于引流后持续漏气或复发的患者需行手术治疗。近年来,电视胸腔镜手术(VATS)已被认为是治疗自发性气胸的标准术式[4]。但一次性切割缝合器费用昂贵,限制了其发展。我们应用胸腔镜辅助腋下MuscleSparing切口治疗自发性气胸,结果满意。腋下MuscleSparing切口即沿腋中线取纵切口(6～8cm),上至近腋窝下缘处,下至肋间第4或5肋间。切开皮肤、皮下组织以及胸大肌和背阔肌之间的肌肉腱膜,钝性分离前锯肌,以电刀切开肋间肌,置小开胸器,轻度开张肋间隙,进入胸腔行肺大疱缝扎切除术,手术中可用卵圆钳钳持并翻动肺组织,仔细探查,避免遗漏叶间肺大疱,导致术后复发,本组有1例复发患者即为此原因。此切口基本不损伤胸壁肌肉,创伤小,手术时间较短、术中出血量少、术后痛苦小,恢复快,具有微创性,辅助小切口的胸腔镜手术接近VATS手术的创伤,同样具备胸腔镜手术的优点[5],且手术操作更接近标准开胸术,其手术操作简单易学,易普及。
3.3 手术适应证 我们认为有下列情况时可行胸腔镜辅助腋下MuscleSparing切口手术治疗:(1)反复发作(2～3次以上)的自发性气胸；(2)初次发生自发性气胸,但有下列情况之一者,亦应手术处理：①正规处理(包括有效胸腔闭式引流、咳嗽张肺、必要时负压吸引)3~5d仍持续漏气，我们认为,胸腔镜手术创伤小,术后恢复快,肺大疱破裂72h即应积极手术治疗,以减轻患者痛苦,防止再复发；②合并血胸,出血不易停止者；③合并感染；④双侧自发性气胸；⑤特殊环境或职业者,如偏远地区一旦发生气胸缺乏急救或潜水员、飞行员、妊娠20周以上者或慢性阻塞性肺病肺功能差者,更应积极手术治疗；(3)巨大肺大疱,占据一侧胸腔1/3以上,出现或不出现胸闷等症状,即使不破裂均应手术切除。但对合并慢性支气管炎、肺功能差、双肺广泛肺大疱,不宜单纯行肺大疱切除术。胸腔粘连较重,肺不能萎缩者不宜行胸腔镜治疗。
综上所述,我们认为腋下MuscleSparing切口具有以下优点:(1)该切口美观，创伤小、不损伤肌肉,术后功能恢复好;(2)比传统开口更直观,不易遗漏病灶,最大限度减少气胸复发;(3)气胸反复发作者,常有多发粘连;该切口适合分离粘连,必要时可适当延长切口;(4)尤其适合于多发肺大疱、设备不够完善的基层医院。此手术操作简单易掌握,可以减少手术材料消耗,降低治疗费用,适合我国国情,尤其是基层医院或刚开展胸腔镜手术的医院,应加以推广。
参考文献：
[1] 车成日,韩京军,崔虎山,等.电视胸腔镜下手术治疗自发性气胸152例[J].中国胸心血管外科临床杂志,2004,11(3):174.
[2] 张晓膺,范晋明,高克柔,等.肺大疱致自发性气胸的外科治疗及分型探讨[J].中华结核和呼吸杂志,1996,19(1):47-49.
[3] Murray KD,Matheny RG,Howanitz EP,et al.A limited axillary thoracotomy as primary treatment for recurrent spontaneous pneumothorax[J].Chest,1993,103(1):137-142.
[4] Massard G,Thomas P,Wihlm JM.Minimally invasive management for first and recurrent pneumothorax[J].Ann Thorac Surg,1998,66(2):592-599.
[5] 曲加骐,侯淮平,史宁江,等.胸腔镜外科临床应用体会[J].中华胸心血管外科杂志,1998,14(4):193-195.
(山东省牟平人民医院,山东 牟平,264100), 百拇医药(杨洪顶,宋淑敏,安郁利)
【关键词】 自发性气胸；电视胸腔镜；外科手术
Treatment of spontaneous pneumothorax by videoassisted transaxillary MuscleSparing minithoracotomy
YANG Hongding,SONG Shumin,AN Yuli.
Muping People's Hospital of Yantai,Muping 264100,China
【Abstract】 Objective:To explore the clinical experience for treatment of spontaneous pneumothorax through a Videoassisted transaxillary MuscleSparing minithoracotomy.Methods:The clinical data of fortytwo patients with spontaneous pneumothorax underwent surgical operation through a videoassisted transaxillary MuscleSparing minithoracotomy were analyzed retrospectively.Results:All operations were performed successfully.There was no hospital death or severe postoperative complications.The mean operating time was 68(60120)min,and the average intraoperative blood loss was 80(60250)ml.The mean postoperative hospitalization was 10(815)days.The followup ranged from 1 to 12 months and one patient was reccurrence.Conclusions:Treatment of spontaneous Pneumothorax by videoassisted transaxillary MuscleSparing minithoracotomy has the advantages of minimal invasion,safety and high efficacy,which is worthfurther clinical application.
【Key words】 Spontaneity pneumothrax;Videoassisted minthoracotomy;Surgical operation
自发性气胸是一种常见的疾病,胸腔闭式引流术是最常用的治疗方法，电视胸腔镜辅助手术作为一种微创手术在自发性气胸的治疗中逐渐普及。从2004年1月~2006年7月,我们应用胸腔镜辅助腋下MuscleSparing切口治疗自发性气胸42例,效果良好,现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 本组42例中男29例,女13例;16~70岁,平均36.4岁。右侧病变27例,左侧病变15例。上叶病变30例,中叶病变5例,下叶病变7例,单发大疱23例,其余为2个及2个以上大疱或小疱。首次发病17例,其余为2次以上复发者,最多复发达4次。伴液气胸12例,血气胸1例。术前胸部CT检查发现肺大疱30例，其中双侧肺大疱5例。
12 手术方法 所有病例均采用全麻,双腔气管内插管,单肺通气,如肺功能较差者,可间断行单肺通气。健侧卧位,腋下垫高。于腋中线第7肋间行一约1.5cm切口,作为观察孔,插入30°胸腔镜探查胸腔。腋下切口(MuscleSparing切口):沿腋中线取纵切口(6～8cm),上至近腋窝下缘处,下至第4或5肋间。切开皮肤、皮下组织以及胸大肌和背阔肌之间的肌肉腱膜,钝性分离前锯肌,以电刀切开肋间肌,置小开胸器,轻度张开肋间隙,进入胸腔,分离粘连,于胸腔镜及直视下仔细检查全肺表面。将病变处提至小切口处,行大疱切除结扎术。对于多发、体积较小的大疱可用丝线结扎或激光刀烧灼,消除肺大疱。重新张肺,仔细检查缝合处及其他位置有无漏气和渗血,所有病例均行胸膜固定术:冲洗胸腔,吸净积液,用2%的碘酊涂擦壁层、脏层胸膜,从而促进肺与胸壁间的粘连,预防复发。最后将一根胸引管通过观察孔留置胸腔。术后适当应用抗生素。术中,我们以常规手术器械与胸腔镜器械相互配合使用,能满足各部位的手术操作。术中不使用内镜直线切开缝合器和钛夹等一次性材料。
2 结果
全部患者顺利完成手术,无死亡病例及发生严重并发症,平均手术时间68(60~120)min,术中平均出血量80(60~250)ml,术后平均住院10(8～15)d,术后随访1～12月,复发1例,二次开胸证实为手术遗漏叶间肺大疱,缝扎切除后治愈。
3 讨论
3.1 诊断 自发性气胸大多突发胸痛,伴有呼吸困难,气胸体征,结合胸片检查可确诊。但在胸片上由于胸腔积气,肺组织萎陷,肺大疱破裂或受压变小而很少能看出肺大疱的大小及数量。在采用胸穿抽气或放置胸腔闭式引流排气后做胸部CT检查,能很好明确肺大疱的位置、数量、大小,为手术治疗提供可靠依据。
3.2 治疗 自发性气胸多由肺大疱破裂所致,发病率很高[1，2]。目前最常用的治疗方法是胸腔穿刺或胸腔闭式引流术,但是有30%的患者可能复发[3]。对于引流后持续漏气或复发的患者需行手术治疗。近年来,电视胸腔镜手术(VATS)已被认为是治疗自发性气胸的标准术式[4]。但一次性切割缝合器费用昂贵,限制了其发展。我们应用胸腔镜辅助腋下MuscleSparing切口治疗自发性气胸,结果满意。腋下MuscleSparing切口即沿腋中线取纵切口(6～8cm),上至近腋窝下缘处,下至肋间第4或5肋间。切开皮肤、皮下组织以及胸大肌和背阔肌之间的肌肉腱膜,钝性分离前锯肌,以电刀切开肋间肌,置小开胸器,轻度开张肋间隙,进入胸腔行肺大疱缝扎切除术,手术中可用卵圆钳钳持并翻动肺组织,仔细探查,避免遗漏叶间肺大疱,导致术后复发,本组有1例复发患者即为此原因。此切口基本不损伤胸壁肌肉,创伤小,手术时间较短、术中出血量少、术后痛苦小,恢复快,具有微创性,辅助小切口的胸腔镜手术接近VATS手术的创伤,同样具备胸腔镜手术的优点[5],且手术操作更接近标准开胸术,其手术操作简单易学,易普及。
3.3 手术适应证 我们认为有下列情况时可行胸腔镜辅助腋下MuscleSparing切口手术治疗:(1)反复发作(2～3次以上)的自发性气胸；(2)初次发生自发性气胸,但有下列情况之一者,亦应手术处理：①正规处理(包括有效胸腔闭式引流、咳嗽张肺、必要时负压吸引)3~5d仍持续漏气，我们认为,胸腔镜手术创伤小,术后恢复快,肺大疱破裂72h即应积极手术治疗,以减轻患者痛苦,防止再复发；②合并血胸,出血不易停止者；③合并感染；④双侧自发性气胸；⑤特殊环境或职业者,如偏远地区一旦发生气胸缺乏急救或潜水员、飞行员、妊娠20周以上者或慢性阻塞性肺病肺功能差者,更应积极手术治疗；(3)巨大肺大疱,占据一侧胸腔1/3以上,出现或不出现胸闷等症状,即使不破裂均应手术切除。但对合并慢性支气管炎、肺功能差、双肺广泛肺大疱,不宜单纯行肺大疱切除术。胸腔粘连较重,肺不能萎缩者不宜行胸腔镜治疗。
综上所述,我们认为腋下MuscleSparing切口具有以下优点:(1)该切口美观，创伤小、不损伤肌肉,术后功能恢复好;(2)比传统开口更直观,不易遗漏病灶,最大限度减少气胸复发;(3)气胸反复发作者,常有多发粘连;该切口适合分离粘连,必要时可适当延长切口;(4)尤其适合于多发肺大疱、设备不够完善的基层医院。此手术操作简单易掌握,可以减少手术材料消耗,降低治疗费用,适合我国国情,尤其是基层医院或刚开展胸腔镜手术的医院,应加以推广。
参考文献：
[1] 车成日,韩京军,崔虎山,等.电视胸腔镜下手术治疗自发性气胸152例[J].中国胸心血管外科临床杂志,2004,11(3):174.
[2] 张晓膺,范晋明,高克柔,等.肺大疱致自发性气胸的外科治疗及分型探讨[J].中华结核和呼吸杂志,1996,19(1):47-49.
[3] Murray KD,Matheny RG,Howanitz EP,et al.A limited axillary thoracotomy as primary treatment for recurrent spontaneous pneumothorax[J].Chest,1993,103(1):137-142.
[4] Massard G,Thomas P,Wihlm JM.Minimally invasive management for first and recurrent pneumothorax[J].Ann Thorac Surg,1998,66(2):592-599.
[5] 曲加骐,侯淮平,史宁江,等.胸腔镜外科临床应用体会[J].中华胸心血管外科杂志,1998,14(4):193-195.
(山东省牟平人民医院,山东 牟平,264100), 百拇医药(杨洪顶,宋淑敏,安郁利)
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