腹腔镜下子宫血管缝扎术用于全子宫切除术32例
【摘要】 目的：探讨腹腔镜下全子宫切除术血管处理的方法。方法：回顾分析32例腹腔镜下子宫血管缝扎术应用于全子宫切除术的资料并与阴式组对照，比较两组的术中出血量、手术时间及术后病率。结果：两组手术时间、术中出血量差异有显著性，术后病率无差异。结论：腹腔镜下子宫缝扎术可减少术中出血，缩短手术时间，有较高的临床应用价值。
【关键词】 腹腔镜；子宫切除术
Suture of uterine vessel in laparoscopic total hysterectomy: with a report of 32 cases
WEI Lifang.
The People's Hospital of Wuming County,Wuming 530100,China
【Abstract】 Objective:To explore the operative method of uterine vessel in laparoscopic total hysterectomy.Methods:The data of 32 cases of suturing uterine vessels in laparoscopic total hysterectomy were retrospectively analyzed and compared with the vaginal treatment regarding blood loss,operative time and complication rate.Results:There was significantly difference in operative time and blood loss between both groups.There was no difference between two groups with regard to complicate rate.Conclusions:Suture of uterine vessel in laparoscopic total hysterectomy can reduce blood loss and operative time. This operation has a higher clinical value.
【Key words】 Laparoscopy;Hysterectomy
2003年8月至2004年8月，我科在腹腔镜子宫手术中，采用血管缝扎术处理宫旁血管，取得了较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 对32例患者行腹腔镜下全子宫切除术(TLH)和腹腔镜辅助阴式全子宫切除术(LAVH)，采用宫旁血管缝扎术(TLH 6例，LAVH 26例)，平均48岁，病种有子宫肌瘤、子宫腺肌症。同期行腹腔镜辅助阴式子宫切除术(阴道处理血管)26例，平均52岁，病种有子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫脱垂。
1.2 手术方法 气腹成功建立后，脐部做10mm切口放置0°镜，脐与髂前上棘连线中外1/3交界处分别做5mm穿刺孔置入操作器械。阴道消毒后插入举宫棒，前后穹窿置入外套橡皮手套的棉垫。先上举子宫，双极电凝凝固左侧圆韧带、左侧输卵管峡部及左侧卵巢固有韧带，剪刀剪断。对侧圆韧带及附件同法处理。剪开阔韧带前叶及子宫膀胱返折腹膜，下推膀胱至宫颈外口下约1cm。剪开阔韧带后叶，经骶韧带表面剪开直肠子宫返折腹膜达对侧。分离宫旁疏松组织，可清楚显露双侧子宫血管。用大圆针“7”号丝线自骶主韧带交叉处沿宫颈旁进针，宫颈前出针，缝扎双子宫动静脉及部分主韧带，双极电凝将血管闭合后，用剪刀剪断缝扎的组织。上举子宫并向膀胱方向牵拉，宫颈附着处单极电凝由内向外切断双侧骶韧带。单极电凝沿宫颈外口，打开前后穹窿并环形剪开阴道，游离子宫。经阴道取出子宫，缝合阴道残端。重填塞阴道后充气，在镜下以20可吸收线间断缝合后腹膜。镜下冲洗盆腔，取出操作器械，穿刺口粘贴敷料。术毕，组织送病检。
腹腔镜辅助阴式(阴道处理血管)组是腹腔镜下处理子宫圆韧带，输卵管、卵巢固有韧带、剪开阔韧带前叶及膀胱腹膜返折，并稍稍下推膀胱。在阴道环形切开宫颈粘膜，前壁分离膀胱，后壁分离直肠，两侧切断并缝扎骶、主韧带、子宫血管及宫旁组织，游离子宫后经阴道取出，并经阴道缝合阴道残端。
2 结果
两组手术效果见表1。
表1 两组手术效果比较(略)
3 讨论
31 镜下缝扎血管较阴道处理血管可减少术中出血 经阴道处理血管，必须先分离膀胱与直肠，此时子宫血管尚未处理，如分离层次不对，加上手术野小，操作困难，易造成术中出血增多[1]。而镜下缝扎血管，为处理完附件后处理血管，且血管的处理为先缝扎，再电凝，最后才切断，可保证在无血状态下完成手术。两组术中出血量比较有差异性，说明镜下处理血管较阴道处理血管在出血量方面有一定的优越性。但要求术者必须有熟练的腹式全子宫切除术的基础，还要有在镜下缝合的熟练技术。
32 血管缝扎的安全性 缝扎组32例患者中，有1例出现一侧输尿管误扎，术后出现输尿管梗阻症状后开腹处理，未出现其他并发症。张萍等[2]报道，腹腔镜下子宫切除术输尿管损伤的发生率为167%，高于同期开腹、阴道子宫切除术输尿管损伤发生率006%，主要原因是电凝损伤、输尿管走行的变异。本例损伤究其原因为在缝扎前未能充分打开阔韧带后叶至骶韧带表面，让输尿管向外下方移开，缝扎时带周围组织过多，故误扎输尿管。因此缝扎前必须充分打开阔韧带，且要分清血管，靠近宫颈缝扎，不要带太多的宫旁组织。术毕利用腹腔镜暴露好的优点检查输尿管的蠕动情况，可避免误伤输尿管。如能在镜下游离输尿管盆腔段、子宫血管，手术的安全性则得到保障。另外，如估计术中困难较大，术前行输尿管插管，术中易于辨认，也能避免损伤。两组手术时间差异有显著性，这与腔镜手术的熟练程度有关，但两组术后病率无差异性，从中可体现微创手术的优越性。
33 子宫血管处理的其他方法 子宫血管的处理在腹腔镜子宫手术中是比较棘手的问题，目前报道方法众多，如先游离后上钛夹后切断，但此方法必须要有超声刀，费用较昂贵，如遇钛夹脱落，也会增加术中出血。LigaSure电凝切断子宫血管，不需缝扎，节省手术时间，但必须购买昂贵的设备。
综上所述，腹腔镜下打开阔韧带后行宫旁血管缝扎术，是安全可行的，可减少术中出血量，不增加术后并发症。所需器械简单，操作简捷，手术野清晰,因此易于在临床推广，特别适用于基层医院。但用何种方法处理血管，由于术者所掌握的各种技术的熟练程度不同，各医院的设备情况不一，应根据实际情况而行。
参考文献：
[1] 韩玉斌，吴浩泉，黄雪坤.宫旁缝扎在腹腔镜子宫切除术中的应用[J].中国内镜杂志，2004，10(8)：54
[2] 张萍，汤蕴琦.腹腔镜子宫切除术腹膜后游离解剖输尿管和子宫血管的必要性探讨[J].中国医师杂志，2005(增刊):47
(广西南宁市武鸣县人民医院，广西 武鸣，530100), 百拇医药(韦丽芳)
【关键词】 腹腔镜；子宫切除术
Suture of uterine vessel in laparoscopic total hysterectomy: with a report of 32 cases
WEI Lifang.
The People's Hospital of Wuming County,Wuming 530100,China
【Abstract】 Objective:To explore the operative method of uterine vessel in laparoscopic total hysterectomy.Methods:The data of 32 cases of suturing uterine vessels in laparoscopic total hysterectomy were retrospectively analyzed and compared with the vaginal treatment regarding blood loss,operative time and complication rate.Results:There was significantly difference in operative time and blood loss between both groups.There was no difference between two groups with regard to complicate rate.Conclusions:Suture of uterine vessel in laparoscopic total hysterectomy can reduce blood loss and operative time. This operation has a higher clinical value.
【Key words】 Laparoscopy;Hysterectomy
2003年8月至2004年8月，我科在腹腔镜子宫手术中，采用血管缝扎术处理宫旁血管，取得了较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 对32例患者行腹腔镜下全子宫切除术(TLH)和腹腔镜辅助阴式全子宫切除术(LAVH)，采用宫旁血管缝扎术(TLH 6例，LAVH 26例)，平均48岁，病种有子宫肌瘤、子宫腺肌症。同期行腹腔镜辅助阴式子宫切除术(阴道处理血管)26例，平均52岁，病种有子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫脱垂。
1.2 手术方法 气腹成功建立后，脐部做10mm切口放置0°镜，脐与髂前上棘连线中外1/3交界处分别做5mm穿刺孔置入操作器械。阴道消毒后插入举宫棒，前后穹窿置入外套橡皮手套的棉垫。先上举子宫，双极电凝凝固左侧圆韧带、左侧输卵管峡部及左侧卵巢固有韧带，剪刀剪断。对侧圆韧带及附件同法处理。剪开阔韧带前叶及子宫膀胱返折腹膜，下推膀胱至宫颈外口下约1cm。剪开阔韧带后叶，经骶韧带表面剪开直肠子宫返折腹膜达对侧。分离宫旁疏松组织，可清楚显露双侧子宫血管。用大圆针“7”号丝线自骶主韧带交叉处沿宫颈旁进针，宫颈前出针，缝扎双子宫动静脉及部分主韧带，双极电凝将血管闭合后，用剪刀剪断缝扎的组织。上举子宫并向膀胱方向牵拉，宫颈附着处单极电凝由内向外切断双侧骶韧带。单极电凝沿宫颈外口，打开前后穹窿并环形剪开阴道，游离子宫。经阴道取出子宫，缝合阴道残端。重填塞阴道后充气，在镜下以20可吸收线间断缝合后腹膜。镜下冲洗盆腔，取出操作器械，穿刺口粘贴敷料。术毕，组织送病检。
腹腔镜辅助阴式(阴道处理血管)组是腹腔镜下处理子宫圆韧带，输卵管、卵巢固有韧带、剪开阔韧带前叶及膀胱腹膜返折，并稍稍下推膀胱。在阴道环形切开宫颈粘膜，前壁分离膀胱，后壁分离直肠，两侧切断并缝扎骶、主韧带、子宫血管及宫旁组织，游离子宫后经阴道取出，并经阴道缝合阴道残端。
2 结果
两组手术效果见表1。
表1 两组手术效果比较(略)
3 讨论
31 镜下缝扎血管较阴道处理血管可减少术中出血 经阴道处理血管，必须先分离膀胱与直肠，此时子宫血管尚未处理，如分离层次不对，加上手术野小，操作困难，易造成术中出血增多[1]。而镜下缝扎血管，为处理完附件后处理血管，且血管的处理为先缝扎，再电凝，最后才切断，可保证在无血状态下完成手术。两组术中出血量比较有差异性，说明镜下处理血管较阴道处理血管在出血量方面有一定的优越性。但要求术者必须有熟练的腹式全子宫切除术的基础，还要有在镜下缝合的熟练技术。
32 血管缝扎的安全性 缝扎组32例患者中，有1例出现一侧输尿管误扎，术后出现输尿管梗阻症状后开腹处理，未出现其他并发症。张萍等[2]报道，腹腔镜下子宫切除术输尿管损伤的发生率为167%，高于同期开腹、阴道子宫切除术输尿管损伤发生率006%，主要原因是电凝损伤、输尿管走行的变异。本例损伤究其原因为在缝扎前未能充分打开阔韧带后叶至骶韧带表面，让输尿管向外下方移开，缝扎时带周围组织过多，故误扎输尿管。因此缝扎前必须充分打开阔韧带，且要分清血管，靠近宫颈缝扎，不要带太多的宫旁组织。术毕利用腹腔镜暴露好的优点检查输尿管的蠕动情况，可避免误伤输尿管。如能在镜下游离输尿管盆腔段、子宫血管，手术的安全性则得到保障。另外，如估计术中困难较大，术前行输尿管插管，术中易于辨认，也能避免损伤。两组手术时间差异有显著性，这与腔镜手术的熟练程度有关，但两组术后病率无差异性，从中可体现微创手术的优越性。
33 子宫血管处理的其他方法 子宫血管的处理在腹腔镜子宫手术中是比较棘手的问题，目前报道方法众多，如先游离后上钛夹后切断，但此方法必须要有超声刀，费用较昂贵，如遇钛夹脱落，也会增加术中出血。LigaSure电凝切断子宫血管，不需缝扎，节省手术时间，但必须购买昂贵的设备。
综上所述，腹腔镜下打开阔韧带后行宫旁血管缝扎术，是安全可行的，可减少术中出血量，不增加术后并发症。所需器械简单，操作简捷，手术野清晰,因此易于在临床推广，特别适用于基层医院。但用何种方法处理血管，由于术者所掌握的各种技术的熟练程度不同，各医院的设备情况不一，应根据实际情况而行。
参考文献：
[1] 韩玉斌，吴浩泉，黄雪坤.宫旁缝扎在腹腔镜子宫切除术中的应用[J].中国内镜杂志，2004，10(8)：54
[2] 张萍，汤蕴琦.腹腔镜子宫切除术腹膜后游离解剖输尿管和子宫血管的必要性探讨[J].中国医师杂志，2005(增刊):47
(广西南宁市武鸣县人民医院，广西 武鸣，530100), 百拇医药(韦丽芳)