精神科医师医疗行为中法律和伦理问题(五)
(续2006年11月16日第15版)
六、防范精神科法律纠纷的原则
精神科住院患者发生安全事故是最容易导致医疗和法律纠纷的问题,据美国的统计,仅在“可以预防的药物不良反应”、“约束与隔离使用不当”、以及“患者自杀”三方面产生的赔偿金额就占了精神科医疗纠纷赔偿总额的70%。防范住院患者的安全问题已经成为各国依法保护医患双方利益的极为重要的措施。
总体上讲,要减少安全事件引发的法律纠纷、依法开展精神卫生服务,在临床上需要重视以下几个重要环节:
1. 开展法律法规和规章、规范、常规等的培训
随着保护性医疗意识的不断加强,管理部门和相关学术团体都在不断制定并推出各种规范化文件,但关键是,这些内容一定要深入到每位工作人员的思想和行动中,不断地强化训练和跟踪考核是达成目标的唯一途径。
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2. 制定完善和细化的院内规章制度,严格遵守并加强监督管理
为了使规范化操作成为日常习惯,还必须在不违背法律法规和上级规章等的前提下,根据医疗机构的具体情况,制定切实可行的院内规章与操作流程,并严格遵照实行。在有些法律纠纷中,完善的院内规章以及实施的具体记录可以有效地保护医护人员,使其免除法律责任。
3. 做到勤解释、勤告知、勤观察、勤检查、勤记录
精神科工作有许多与一般内外科不同的要求和特点,而且传统上精神科医患之间(包括医师与患者家属之间)是单向不对等的交流关系,也就是医师具有某种“父权”思想,采取的多是命令式交流。这种观念如不加以转变,必然会导致越来越多的纠纷。
4. 建立良好的医患互动关系
许多医患纠纷是产生于相互之间缺乏沟通或缺乏互信,尤其是患方对医方心存不满的情况下。因此,建立良好互动的医患关系尤为重要。如果医患关系和谐的话,有时候即便工作人员有小的差错或失误,也往往能得到患方的谅解,不至于发展到穷追猛打的地步。
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5. 在硬件环境和软件建设方面切实注意保护性医疗
精神科患者往往住院时间较长,且家人一般不在身边陪伴,因此住院的软硬件环境显得非常重要。设身处地地考虑硬件建设、为患者创造安全舒适的环境是每个精神卫生机构必须加以重视的。此外,工作人员的态度、良好的娱乐和交往安排等,都能起到意想不到的防范医患纠纷的作用。
七、病历记录及保存
在临床工作中做好记录具有越来越重要的实用意义。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。因此在医疗纠纷处理中,医疗文书记录是非常重要的证据。法庭通常会推定:没有记录就意味着没有做过。通常,如果没有可靠的记录,在法庭上作为必须提供证据的举证人声称曾采取过行动是没有说服力的。如果有足够的记录,证明确实采取过行动(如治疗或程序)的可能性就显著增加。良好的医疗记录应当做到清楚、简洁、完整、仔细和及时。
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病历档案中应记录重要的处理和治疗决定,包括:处方药量、服药方法、提醒患者注意药物的危险和不良反应、提醒患者或者家属其他应注意的事项、知情同意、隐私保密的放弃、治疗依从性、重要的电话交谈等。
美国一些州的法律法规明确规定,就诊和住院记录应当保存至各种相关的诉讼时限失效。一般是在最后一次治疗后,或者发现治疗所致的伤害后2年或者3年。对未成年人和无行为责任能力的患者,诉讼时限通常要长一些。过期以后就可以销毁医疗记录。按照《中华人民共和国执业医师法》规定,执业医师的任何销毁医疗记录的行为都是违法的。但2002年卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》在这方面作了改动,该《规定》第二十条指出:“门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年”。也就是说,今后门急诊病历在我国也可以销毁,但保存时限比美国要长。
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六、防范精神科法律纠纷的原则
精神科住院患者发生安全事故是最容易导致医疗和法律纠纷的问题,据美国的统计,仅在“可以预防的药物不良反应”、“约束与隔离使用不当”、以及“患者自杀”三方面产生的赔偿金额就占了精神科医疗纠纷赔偿总额的70%。防范住院患者的安全问题已经成为各国依法保护医患双方利益的极为重要的措施。
总体上讲,要减少安全事件引发的法律纠纷、依法开展精神卫生服务,在临床上需要重视以下几个重要环节:
1. 开展法律法规和规章、规范、常规等的培训
随着保护性医疗意识的不断加强,管理部门和相关学术团体都在不断制定并推出各种规范化文件,但关键是,这些内容一定要深入到每位工作人员的思想和行动中,不断地强化训练和跟踪考核是达成目标的唯一途径。
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2. 制定完善和细化的院内规章制度,严格遵守并加强监督管理
为了使规范化操作成为日常习惯,还必须在不违背法律法规和上级规章等的前提下,根据医疗机构的具体情况,制定切实可行的院内规章与操作流程,并严格遵照实行。在有些法律纠纷中,完善的院内规章以及实施的具体记录可以有效地保护医护人员,使其免除法律责任。
3. 做到勤解释、勤告知、勤观察、勤检查、勤记录
精神科工作有许多与一般内外科不同的要求和特点,而且传统上精神科医患之间(包括医师与患者家属之间)是单向不对等的交流关系,也就是医师具有某种“父权”思想,采取的多是命令式交流。这种观念如不加以转变,必然会导致越来越多的纠纷。
4. 建立良好的医患互动关系
许多医患纠纷是产生于相互之间缺乏沟通或缺乏互信,尤其是患方对医方心存不满的情况下。因此,建立良好互动的医患关系尤为重要。如果医患关系和谐的话,有时候即便工作人员有小的差错或失误,也往往能得到患方的谅解,不至于发展到穷追猛打的地步。
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5. 在硬件环境和软件建设方面切实注意保护性医疗
精神科患者往往住院时间较长,且家人一般不在身边陪伴,因此住院的软硬件环境显得非常重要。设身处地地考虑硬件建设、为患者创造安全舒适的环境是每个精神卫生机构必须加以重视的。此外,工作人员的态度、良好的娱乐和交往安排等,都能起到意想不到的防范医患纠纷的作用。
七、病历记录及保存
在临床工作中做好记录具有越来越重要的实用意义。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。因此在医疗纠纷处理中,医疗文书记录是非常重要的证据。法庭通常会推定:没有记录就意味着没有做过。通常,如果没有可靠的记录,在法庭上作为必须提供证据的举证人声称曾采取过行动是没有说服力的。如果有足够的记录,证明确实采取过行动(如治疗或程序)的可能性就显著增加。良好的医疗记录应当做到清楚、简洁、完整、仔细和及时。
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病历档案中应记录重要的处理和治疗决定,包括:处方药量、服药方法、提醒患者注意药物的危险和不良反应、提醒患者或者家属其他应注意的事项、知情同意、隐私保密的放弃、治疗依从性、重要的电话交谈等。
美国一些州的法律法规明确规定,就诊和住院记录应当保存至各种相关的诉讼时限失效。一般是在最后一次治疗后,或者发现治疗所致的伤害后2年或者3年。对未成年人和无行为责任能力的患者,诉讼时限通常要长一些。过期以后就可以销毁医疗记录。按照《中华人民共和国执业医师法》规定,执业医师的任何销毁医疗记录的行为都是违法的。但2002年卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》在这方面作了改动,该《规定》第二十条指出:“门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年”。也就是说,今后门急诊病历在我国也可以销毁,但保存时限比美国要长。
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