分享知识和经验为糖尿病患者带来希望——IDF 2006会议报道
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2006年12月3日至7日,国际糖尿病联盟(IDF)在南非开普敦召开了第19届世界糖尿病大会(19th World Diabetes Congress), 全球近万名医师、学者、专家和相关人士参会。2003-2006 IDF主席Pierre Lefèbvre教授和2006-2009 IDF主席Martin Silink教授在欢迎辞中指出:“对于全球的糖尿病组织来说,第19届世界糖尿病大会提供了一个机会,使大家可以走到一起,分享知识、经验和见解。对于非洲大陆的糖尿病组织来说,这次会议可以加深他们对糖尿病严重性的认识,为该地区的糖尿病患者带来希望。”
糖尿病流行形势严峻
Lefèbvre教授在大会的开幕演讲“糖尿病大流行:我们已经取得的成绩和未来的任务”中,引用了有关糖尿病流行病学的最新统计数据,预计2007年全球20~79岁的人群中将有2.46亿糖尿病患者,占该人群总数的5.9%,相当于每17名成年人中就有1例糖尿病患者。如果不采取措施,到2025年,预计该人群中的糖尿病患者将增加到3.8亿,占成人总数的7.1%。最令人担忧的是生活方式“西化”带来的2型糖尿病的低龄化倾向,儿童中的2型糖尿病将成为全球性公共卫生问题。有研究显示,2型糖尿病的年轻患者有可能在20多岁或30多岁时就发生微血管或大血管并发症,这将给整个社会的医疗预算造成沉重负担。
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据估计,全球大约有44万例儿童1型糖尿病患者。有人提出,从全球的角度看,导致1型糖尿病患儿死亡的最常见原因是得不到胰岛素治疗。Lefèbvre教授讲述了一个令人心酸的故事。2004年,危地马拉一例8岁的1型糖尿病女性患儿死于酮症酸中毒,原因是家里没钱买胰岛素。当地的胰岛素售价是1瓶20美元,但母亲只凑到了10美元,为了挽救女儿的生命,她来到药店,希望能用10美元买半瓶胰岛素,但被拒绝了,因为药店没有这样的先例。Lefèbvre认为,为了让1型糖尿病患者能够用上胰岛素,首先应该提高公众对糖尿病及其治疗方法的知晓率,让大家知道胰岛素可以挽救患者的生命,并且应该通过政府、民间组织和企业的共同努力,使患者能够用得起胰岛素。
临床试验证实,一些措施可以预防高危人群发生2型糖尿病或延缓疾病进展。因此,IDF提出了促进全球2型糖尿病护理、预防和治疗的策略。Lefèbvr教授认为,IDF应该将根除糖尿病、实现“无糖尿病世界(living in a world without diabetes)”的梦想作为工作目标。
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我们能预防1型糖尿病吗?
美国佛罗里达大学医学院的Atkinson在演讲中对这一问题做出了肯定的回答。他指出,下列两种有关1型糖尿病的传统“信条”受到质疑,第一种,“出现明显的1型糖尿病时,90%的胰岛细胞已被破坏”这个概念可能不准确,第二种,“胰岛细胞破坏的过程有可能导致不可逆的状态”在生理学上根据不足。有人提出了胰岛β细胞可以再生的概念,还有人发现,发病后数年或数十年,仍然存在有代谢活性的胰岛细胞,这为人们进行治疗性干预提供了依据。研究证实,通过代谢分析,检测免疫学和遗传标志物,可以在高危人群出现临床症状前的数月或数年就识别他们,这为验证1型糖尿病可以预防的理论提供了研究对象。动物模型、多项探索性研究和小型试验都支持某些制剂可能对预防1型糖尿病有潜在益处的设想。Atkinson认为,1型糖尿病干预的最有效方法可能是针对多种通路的联合疗法,包括逆转自身免疫反应,恢复正常免疫调节,阻止β细胞凋亡和诱导β细胞再生。Atkinson等人发现,抗胸腺细胞球蛋白(ATG)可使新发糖尿病动物模型的部分血清细胞因子水平一过性升高,病情缓解4个月以上。另一种方法是输注脐带血细胞,个案研究显示这种方法可稳定患者的病情,包括稳定胰岛素用量和糖化血红蛋白水平。
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目前,美国FDA已批准进行小样本的疗效和安全性研究。但是,这些疗法都不能治愈糖尿病,只是有助于保留β细胞的功能,减少胰岛素用量和增加C肽水平。其他有可能逆转1型糖尿病的方法正在探索之中。
临床试验证明:药物干预可延缓2型糖尿病进展
会议期间公布了多项重要的临床试验结果。12月4日下午,ADOPT (A Diabetes Outcome Progression Trial)研究组成员在大会上公布了这项历时6年的临床研究的结果。这是一项在美国、加拿大和15个欧洲国家进行的多中心临床研究,涉及488个中心,纳入4360例新近诊断为糖尿病但未接受治疗的患者。患者被随机分配接受罗格列酮(噻唑烷二酮类药物)、二甲双胍或格列本脲单药治疗。研究于今年6月结束,患者的中位治疗时间为4年。主要转归是从随机开始至单药治疗失败的时间。结果显示,3组的5年累计单药治疗失败率以罗格列酮组最低,分别为罗格列酮组15%,二甲双胍组21%,格列本脲组34%。以平均HbA1c>7%为指标,比较3种药物单药治疗控制血糖水平的持久性,格列本脲组达到这一指标的时间为33个月,二甲双胍组为45个月,罗格列酮组为60个月。在不良事件方面,各组的全因死亡率相似,罗格列酮组和二甲双胍组的心血管事件危险相似,格列本脲组的心血管事件危险低于罗格列酮组。罗格列酮组的水肿发生率显著较高,消化道副作用发生率低于二甲双胍组,发生低血糖者少于格列本脲组。
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英国伦敦大学国王学院的Viberti教授指出,这项研究的临床意义在于它再次证实2型糖尿病患者的高血糖进程是可以延缓的,罗格列酮的疗效可能来自其对胰岛素敏感性和β细胞功能的正面影响,在糖尿病早期使用罗格列酮优于使用格列本脲,当使用罗格列酮单药作为2型糖尿病的初始治疗时,需要全面评价其疗效、不良事件的种类及其费用。
大会在最后一天公布了DREAM (Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone Medication)试验的洗脱期结果。DREAM试验纳入5269例无心血管疾病、但有空腹血糖受损(IFG)和(或)糖耐量受损(IGT)的研究对象,随机分配他们接受雷米普利或安慰剂(和罗格列酮或安慰剂)治疗,中位随访时间为3年。研究的目的是了解上述药物能否预防糖尿病或减少糖尿病新发病例数,能否使研究对象恢复正常糖耐量,降低空腹或餐后血糖水平,改善胰岛素分泌,减少发生心血管或肾脏事件的机会。今年9月在EASD会议上公布的主要研究结果提示,在上述人群中,使用雷米普利3年没有显著降低糖尿病的发病率或死亡率,但确实可显著增加血糖恢复正常的概率。在罗格列酮与安慰剂的比较中,罗格列酮可显著降低糖尿病的发病危险,并可促进患者恢复至正常血糖水平。各组研究对象在DREAM试验的活性药物治疗期结束后,接受单盲法安慰剂治疗2~3个月。研究者在洗脱期结束时,检测DREAM试验活性药物治疗期结束时未发生糖尿病者的空腹血糖水平和标准OGTT。结果显示,单纯洗脱期的新发糖尿病发病率,在雷米普利组与安慰剂组之间以及在罗格列酮组与安慰剂组之间无显著差异。在延缓疾病进展方面,罗格列酮组停用活性药物后与安慰剂组的情况相似。
除上述试验外,会议期间还公布或报告了EUROACTION、SERENADE、NICE、AFFORD、ADAPT和NEFRON等其他几项大型临床试验的结果,本报将在后续IDF2006会议专题报道中,请参会专家为读者解读相关内容。
第20届世界糖尿病大会将于2009年10月18-22日在加拿大蒙特利尔召开。, 百拇医药