医院骗保，这板子该打在谁身上？
近日，安徽省合肥市社保部门对医保定点医院医疗保险基金运行情况开展了一次全面的专项检查，发现部分医院存在分解住院人次、降低入院标准等套取医保基金(俗称“骗保”)的现象。今年第三季度，合肥市社保部门累计拒付定点医院2842人次，拒付医保金总金额高达938万元。愈演愈烈的医院“骗保”现象，折射出医保制度的缺陷和有关部门监管的乏力。
案例呈现
“救命钱”是怎样被套走的
通俗地讲，各地设立的医疗保险基金是一块“公共大蛋糕”，基金的组成包括参加医疗保险的职工个人、单位向当地医保中心交纳的医疗保险金，再加上各地政府根据自身财力大小添加的数额不等的医疗救助金。除个人帐户金额可由职工本人支配外，医疗保险基金着眼于对身患大病的住院病人的救助，其给付的基本政策是病人在定点的住院医院出院后，先根据相关的医疗保险政策在医院核销一定的住院医疗费，当地的医保中心再通过医院的申请，按照住院病人的人头数和住院次数，对医院拨付相关经费。
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然而，这样的“救命钱”却被一些医院巧立各种名目套取了。
手段之一：
想方设法让病人分解住院
“分解住院”是医疗机构套取医保基金的常用手段之一。医院让本可一次住院康复的病人多次住院，通过增加次数套取医保基金。一位业内人士告诉记者，据他所知，有一家医院一个季度通过“分解术”，增加了住院次数达70次。
今年70多岁的李老汉是安徽省合肥市某国企退休职工，只生了一场病，他始终没有离开过病房，却在短短一个月内，办理了他和老伴两个人的3次住院手续。
今年6月初，李老汉因左腿常感疼痛，住进合肥市某医院准备手术。10日左右，医生建议，因术后还有一系列的用药治疗，医保拨的钱肯定不够，需要把李老汉老伴的医保卡也拿来，以便划钱。“不换证的话，你父亲一下手术台立即就得出院，那我们就不再管了。”于是，李老汉的女儿只得拿出母亲的医保卡，并交纳了1000元预付金(含600元医保自付段的门槛费)。
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6月20日，李老汉接受了左腿髋骨置换手术，7天后转入重症监护室抢救，并下发了病危通知。7月5日，院方要求家属把病人在骨科的出院手续办完，再重新办理入院手续转入内科治疗，并交纳1000元预付金。无奈，患者家属7月6日办理了出院手续，重新办理了入院手续，又交了500元预付金(含300元门槛费)。整个过程中，李老汉一直没有离开过医院，只是从一栋楼里被抬到另一栋楼里。
合肥市医保中心有关负责人介绍说，李老汉的案例就是典型的医院采用“分解住院”办法吃“医保”。根据医保政策规定，参保患者每住院一次，医保中心将拨付给医院一定的统筹基金供患者治疗(合肥市三级甲等医院为4294元)。普通的感冒、小手术患者一般用不完，剩余的资金将由医院滚存继续使用；而对于疑难杂症，参保患者的治疗费用往往会超标，超标部分就得由医院以其他患者没用完的医保费用支出承担。在这种情况下，患者住院的时间越长，医院贴的钱就越多。于是，个别医院采取让患者“分解住院”的方法获得相应的社保定额。“分析李老汉的情况，该院可能多侵占了他们夫妇两人的医保基金8588元，而患者先后3次重复交纳了入院门槛费，多付了900元。”
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据记者了解，“分解住院”分几种形式：一是院内分解住院，其实质是不同科室之间的转诊；二是院间分解住院，即不够出院标准，强行让病人出院，病人再转投其他医院；三是隐性分解住院，即参保人住院一段时间未达到疾病出院标准，医院以费用标准已超标，动员参保人办理医保出院，或让参保人重新办理现金自费住院，15天后再办理医保住院。
手段之二：
制造“假病人”，挂床“住院”
今年早些时候，中央电视台《焦点访谈》曝光了安徽省蚌埠市传染病医院套取医保资金事件，这家医院采用的手段主要是“挂床”，这是“骗保”的一种极端手段。医院虚设住院病人，将医保参保人的卡拿来办住院手续，本人根本不住院，检查、化验、打针、吃药等开销都由医保埋单。假病人住院的全部花费都变成了医院的盈利，从而骗取医保金。
据蚌埠市传染病医院的一位科主任透露，该院一开始出于给职工谋福利的动机，拿职工的医保卡“挂床住院”，由于这一做法没有引来监督部门的查处，所以“福利”越做越大，从本院职工扩展到“照顾”家属。据了解，该院职工“挂床住院”，一般个人自付200元医保住院“门槛费”，以后可以从医院取到1000元的药品。
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另外，一些地方由于门诊不在医保报销范围内，患者为了能报销门诊费用，也热衷于“挂床住院”。山西省太原市某三甲医院医生告诉记者，有一些患者为了报销费用苦等床位或请求医生让其“挂床”，尤其是一些需要多次放疗和化疗的肿瘤患者，本来在门诊治疗，每次只需10分钟左右，就可回家休息，但由于门诊不在医保报销范围内，所以有些家庭困难的患者就算延误病情也要等床位，或者哭求医生让其“挂床”。这位医生说，面对这种情况，他们有时会心软。
一些业内人士告诉记者，“挂床”基本上是“空手套白狼”，医院无需付出什么成本，就骗取了大量医保基金。
手段之三：
搭患者的“车”，揩医保的“油”
医生与患者合谋，或者在患者不知情的情况下，以患者名义开具大量处方，将药物套出后再低价出卖，将赃款占为己有，而其处方纳入医保结算；或者医生把不是参保患者的检查、治疗、药品等费用列入参保患者的费用账目中，纳入医保结算。这种套取医保基金的手段，被业内形象地称为“搭车”。
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2005年，河南省驻马店市上蔡县检察院查办了6起医生贪污医保基金的窝串案，就是“搭车”的典型案例。上蔡县公疗医院医师赵怀松在行医过程中发现，前来就诊的许多参保患者在刷完IC卡后，对从微机中输出的药品明细单大都是扫了一眼就随手扔了，根本不去核实自己是否使用了这些药。赵怀松觉得找到了一条发财的“捷径”。在半年的治疗过程中，他为一位老病人李某连续开出了治疗胃病、皮肤病等许多李某没有服用也根本没有见到的药品9442元，从中非法套取医保基金7805元占为己有。
一位医保中心的工作人员告诉记者，套取医保基金行为在各级医院中都一定程度地存在，其中绝大部分是医院的主观行为。而且招数繁多，除了“分解住院”、“挂床住院”外，还有降低入院标准，医院采取报销“门槛费”或不收“门槛费”，鼓励不需要住院的医保小病患者住院，以及医院为患者开出明显不合理的用药费用、自费率超标的费用、将医保目录外费用充作目录内费用等违规行为。
专家观点
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解决制度和监管的根本问题
针对当前一些医院违规操作、套取医保基金现象产生的背景及如何治理等问题，记者采访了中华医学会医疗保险分会城市医保协作会秘书长、原卫生部政策与管理研究专家委员会委员周寿祺教授和南京医科大学医政学院公共事业管理系主任陈家应教授，他们谈了各自的看法。
记者：出现医院“骗保”现象主要有哪些原因？
周寿祺：医院“骗保”是一个国际现象，不仅中国有，国外也有。当前我国出现“骗保”，首先有道德准则方面的因素，明知医保基金是“救命钱”，医院、个人仍然不放过，采用各种手段套取“救命钱”；其次是利益驱动；第三，就要说到制度上的缺陷。虽然国家出台了很多政策，但“上有政策，下有对策”，医院或个人总会找出制度中薄弱的环节，进行违规操作。
陈家应：我认为用“套取”医保基金的说法可能比“骗保”的表达更准确。既然医院“套取”医保基金的现象普遍存在，就不能简单地将责任归咎于医院或参保者，利益驱动或逐利行为是一个“经济实体”或“经济人”的自然选择。我认为制度设计是产生当前不合理现象的主要原因。医保制度本身的不足，主要表现在医疗服务行为的监管不力和监管效果不佳，目前的支付方式也无法起到规范行为、控制不合理费用的目的。
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记者：医院“骗保”确实暴露出现行医保制度设计上的不足。您认为主要存在哪些漏洞？
陈家应：目前的支付方式基本上都是后付制，实行按项目付费或按单元付费(如按住院次数、门诊人次、住院床日等)，这种支付方式难以起到控制费用、规范行为的作用，医保中心无法对所有发生的费用逐项审核。同时，支付标准的确定是否合理也会影响到医疗机构的行为控制，支付标准多数是偏低，对医院的服务成本补偿不足，有的甚至远低于成本，医院“套取”(骗取)医保基金也就成为必然了。
周寿祺：确实如此，医院“骗保”涉及到结算办法的问题。现在很多地方是按单元计算，有个弊端是：比如病人住了5天，但医院上报时说是7天，医保部门也搞不清是几天。想查处方量，但人力、管理成本太高，而且还要一一找病人核对，这几乎是不可能的。
记者：医保部门在医保体系中处于什么位置？它跟医院是什么关系？
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周寿祺：去年在成都召开的一次研究医保问题的会议上，大家曾讨论过两者之间的关系。当时有两种说法最具代表性：一是婆媳关系，医保中心是“婆婆”，医院是“媳妇”，“媳妇”当然要听“婆婆”的；第二种说法是伙伴关系，分工不同，我是提供服务的，你是提供资金的。大多数人都认为伙伴关系比较准确。但一些医保部门的负责人并不认同这一点，在会上还坚称“我们就是‘婆婆’”。按道理来讲，既然双方签订的是合同，医院和医保中心应该是平等的。
陈家应：在医疗保险中有个三方关系(即医、患、基金)，医保部门是基金管理和费用支付者，这种关系应该有利于监管，即医保部门可根据服务监管情况确定费用支付，理论上应该可以通过支付方式来规范医疗机构的行为，但实际上由于医疗服务的特殊性(技术垄断、病人病情的个性化特征等)，很难有效判断服务和费用的合理性。
记者：一些违规医保定点医院也曾被查过，且屡教不改，但是摘牌的似乎很少，主要原因是什么？
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陈家应：医院屡教不改，原因有几个方面：一是支付标准过低，医院当然会想办法弥补支付不足；二是违规多摘牌少，即违规成本低，不足以促使医院规范行为；三是目前医保病人在很多地方并未成为医院的主要病源，医保是否将其划入定点范畴，对医院的收入不会产生实质性的影响。至于摘牌少的原因，主要是因为在确定定点医疗机构时，未能严格实行资格准入和退出制度，尤其是公立医院，几乎不会被摘牌，因为他们基本上是当地最好的医院，没有替代机构，无法形成竞争压力。
记者：应如何有效治理医院“骗保”行为，完善医保制度呢？
周寿祺：首先，要在道德上对医院相关人员进行思想教育。第二，解决利益驱动问题，要在医改中落实医院的补偿机制。去年国家的财政拨款只占医院收入的8%，92%得由医院自己创收。第三，制度要健全。以前劳动和社会保障部门有个观念，与医院签医保协议，是行政性、指令性的协议，“我就是这个价，必须按这个执行”，完全是政府行为。医院从内心来讲是抗拒的，但没有讨价还价的余地。这就带来了问题：完全按协议上的去做，医院就要亏本，因此成为医保定点以后，医院会通过各种手段，补偿这一部分的损失。其实，协议也好，合同也好，应该是由双方谈判制定的，而不是由一方说了算。如果严格按《合同法》签协议，双方经过平等谈判，那样医院就会心平气和了，也不会出现那么多“骗保”行为。第四，改革结算办法。其实任何一种结算方法都有利有弊，我们只能看一种结算方式是利大于弊，还是弊大于利。现在很多地方正在实行的单病种收费，可以控制费用，但也有弊端。比如一个阑尾炎手术规定收费1500元，大家都认为比较合理，但出现并发症的话又该怎么计算呢？江苏省镇江市有关部门现在正设计一种制度——在社区，按人头包干结算。比如某社区有参保群众100人，按过去发生的平均费用(门诊)计算，每人需要3000元。政府一年就按30万元的资金拨给社区医院。如果该社区卫生服务中心的预防保健工作做得好，只用了20万元，那么余下的10万元就归社区中心所有。实行这种办法结算的话，能促进医院积极地做工作，将患者费用控制下来。这种方式也适合企业医院、职工医院，因为这些医院是垄断性的。
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陈家应：医疗机构都想多赚钱，患者都想少付钱，因此，怎样使医保基金使用达到一个合理的状态，是有关管理者应该重点考虑的。加强监管是及时掌握医院“骗保”的有效手段。对医院“骗保”的监管确实有难度，不是没有方法，而是缺乏有效的监管手段，目前的医保信息系统基本都建立起来了，但多数只有信息收集、就诊结报、统计报表的功能，在监管方面未能发挥有效作用；其次，没有相应的有效处罚措施，监管难以奏效。因此，必须充分发挥信息系统的作用，采取综合性措施，比如理顺服务价格和支付标准，增加政府医疗投入，加强监管并加大处罚力度等。
追根溯源
制度不合理，大医院收治病人避重就轻
以上医院为何会不约而同地选择“骗保”这条路呢？据合肥某医院医保办负责人介绍，现行医保制度在设计上不合理，是医院热衷于套取医保基金的重要原因之一。据他介绍，如果严格按照目前当地医保中心对定点医院拨付的住院病人医保基金救助费用标准，医院在很多时候都要倒贴。很多住院的重病患者平均住院费用高达8000多元，而目前的救助拨付标准是每人每次平均约5000元，医院为此要为每位病人倒贴3000元。因此在实际操作中，医院严格监控病人费用的动态，一旦快要接近5000元大关时，就会想办法让病人转院或是回家过一段时间再来住院，靠分解增加次数让医院不致亏损或略有盈余。
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医保制度的设计不合理不仅成为少数医院走上“骗保”之路的客观原因，而且还引发了一些怪现象。广州市中医院肿瘤科主任医师张华表示，目前医保基金是按人头结算定额的，这违背了医保初衷。因为医保不管什么病、病到什么程度，都是点人头，这就导致大医院对病人挑挑拣拣，凡是病情轻的患者就赶快收进来住院，这样“有得赚”，而重症病人则丢给中小医院。
这种结算制度也导致患者喜欢到大医院看病治疗。同样是肝癌患者，到大医院可以结算2.3万元，而到小医院却只能结算3000元，到大医院不仅能享受优质的服务，还能拿到更大的报销额度，患者何乐而不为？
对此，中山大学附属第一医院东山院区管委会副主任伍杰雄也证实，我国的医保只保大病住院。本来在制定医保制度时是希望起到分流患者的作用，结果却导致患者集中到大医院的比例从60%上升到80%，“医保其实还变相引导老百姓把小病拖成大病，然后住院享受医保报销。” 张华认为，目前这种不合理的医保结算制度不仅伤害了病人，同时也在伤害医院。, http://www.100md.com(张永超)
案例呈现
“救命钱”是怎样被套走的
通俗地讲，各地设立的医疗保险基金是一块“公共大蛋糕”，基金的组成包括参加医疗保险的职工个人、单位向当地医保中心交纳的医疗保险金，再加上各地政府根据自身财力大小添加的数额不等的医疗救助金。除个人帐户金额可由职工本人支配外，医疗保险基金着眼于对身患大病的住院病人的救助，其给付的基本政策是病人在定点的住院医院出院后，先根据相关的医疗保险政策在医院核销一定的住院医疗费，当地的医保中心再通过医院的申请，按照住院病人的人头数和住院次数，对医院拨付相关经费。
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然而，这样的“救命钱”却被一些医院巧立各种名目套取了。
手段之一：
想方设法让病人分解住院
“分解住院”是医疗机构套取医保基金的常用手段之一。医院让本可一次住院康复的病人多次住院，通过增加次数套取医保基金。一位业内人士告诉记者，据他所知，有一家医院一个季度通过“分解术”，增加了住院次数达70次。
今年70多岁的李老汉是安徽省合肥市某国企退休职工，只生了一场病，他始终没有离开过病房，却在短短一个月内，办理了他和老伴两个人的3次住院手续。
今年6月初，李老汉因左腿常感疼痛，住进合肥市某医院准备手术。10日左右，医生建议，因术后还有一系列的用药治疗，医保拨的钱肯定不够，需要把李老汉老伴的医保卡也拿来，以便划钱。“不换证的话，你父亲一下手术台立即就得出院，那我们就不再管了。”于是，李老汉的女儿只得拿出母亲的医保卡，并交纳了1000元预付金(含600元医保自付段的门槛费)。
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6月20日，李老汉接受了左腿髋骨置换手术，7天后转入重症监护室抢救，并下发了病危通知。7月5日，院方要求家属把病人在骨科的出院手续办完，再重新办理入院手续转入内科治疗，并交纳1000元预付金。无奈，患者家属7月6日办理了出院手续，重新办理了入院手续，又交了500元预付金(含300元门槛费)。整个过程中，李老汉一直没有离开过医院，只是从一栋楼里被抬到另一栋楼里。
合肥市医保中心有关负责人介绍说，李老汉的案例就是典型的医院采用“分解住院”办法吃“医保”。根据医保政策规定，参保患者每住院一次，医保中心将拨付给医院一定的统筹基金供患者治疗(合肥市三级甲等医院为4294元)。普通的感冒、小手术患者一般用不完，剩余的资金将由医院滚存继续使用；而对于疑难杂症，参保患者的治疗费用往往会超标，超标部分就得由医院以其他患者没用完的医保费用支出承担。在这种情况下，患者住院的时间越长，医院贴的钱就越多。于是，个别医院采取让患者“分解住院”的方法获得相应的社保定额。“分析李老汉的情况，该院可能多侵占了他们夫妇两人的医保基金8588元，而患者先后3次重复交纳了入院门槛费，多付了900元。”
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据记者了解，“分解住院”分几种形式：一是院内分解住院，其实质是不同科室之间的转诊；二是院间分解住院，即不够出院标准，强行让病人出院，病人再转投其他医院；三是隐性分解住院，即参保人住院一段时间未达到疾病出院标准，医院以费用标准已超标，动员参保人办理医保出院，或让参保人重新办理现金自费住院，15天后再办理医保住院。
手段之二：
制造“假病人”，挂床“住院”
今年早些时候，中央电视台《焦点访谈》曝光了安徽省蚌埠市传染病医院套取医保资金事件，这家医院采用的手段主要是“挂床”，这是“骗保”的一种极端手段。医院虚设住院病人，将医保参保人的卡拿来办住院手续，本人根本不住院，检查、化验、打针、吃药等开销都由医保埋单。假病人住院的全部花费都变成了医院的盈利，从而骗取医保金。
据蚌埠市传染病医院的一位科主任透露，该院一开始出于给职工谋福利的动机，拿职工的医保卡“挂床住院”，由于这一做法没有引来监督部门的查处，所以“福利”越做越大，从本院职工扩展到“照顾”家属。据了解，该院职工“挂床住院”，一般个人自付200元医保住院“门槛费”，以后可以从医院取到1000元的药品。
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另外，一些地方由于门诊不在医保报销范围内，患者为了能报销门诊费用，也热衷于“挂床住院”。山西省太原市某三甲医院医生告诉记者，有一些患者为了报销费用苦等床位或请求医生让其“挂床”，尤其是一些需要多次放疗和化疗的肿瘤患者，本来在门诊治疗，每次只需10分钟左右，就可回家休息，但由于门诊不在医保报销范围内，所以有些家庭困难的患者就算延误病情也要等床位，或者哭求医生让其“挂床”。这位医生说，面对这种情况，他们有时会心软。
一些业内人士告诉记者，“挂床”基本上是“空手套白狼”，医院无需付出什么成本，就骗取了大量医保基金。
手段之三：
搭患者的“车”，揩医保的“油”
医生与患者合谋，或者在患者不知情的情况下，以患者名义开具大量处方，将药物套出后再低价出卖，将赃款占为己有，而其处方纳入医保结算；或者医生把不是参保患者的检查、治疗、药品等费用列入参保患者的费用账目中，纳入医保结算。这种套取医保基金的手段，被业内形象地称为“搭车”。
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2005年，河南省驻马店市上蔡县检察院查办了6起医生贪污医保基金的窝串案，就是“搭车”的典型案例。上蔡县公疗医院医师赵怀松在行医过程中发现，前来就诊的许多参保患者在刷完IC卡后，对从微机中输出的药品明细单大都是扫了一眼就随手扔了，根本不去核实自己是否使用了这些药。赵怀松觉得找到了一条发财的“捷径”。在半年的治疗过程中，他为一位老病人李某连续开出了治疗胃病、皮肤病等许多李某没有服用也根本没有见到的药品9442元，从中非法套取医保基金7805元占为己有。
一位医保中心的工作人员告诉记者，套取医保基金行为在各级医院中都一定程度地存在，其中绝大部分是医院的主观行为。而且招数繁多，除了“分解住院”、“挂床住院”外，还有降低入院标准，医院采取报销“门槛费”或不收“门槛费”，鼓励不需要住院的医保小病患者住院，以及医院为患者开出明显不合理的用药费用、自费率超标的费用、将医保目录外费用充作目录内费用等违规行为。
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解决制度和监管的根本问题
针对当前一些医院违规操作、套取医保基金现象产生的背景及如何治理等问题，记者采访了中华医学会医疗保险分会城市医保协作会秘书长、原卫生部政策与管理研究专家委员会委员周寿祺教授和南京医科大学医政学院公共事业管理系主任陈家应教授，他们谈了各自的看法。
记者：出现医院“骗保”现象主要有哪些原因？
周寿祺：医院“骗保”是一个国际现象，不仅中国有，国外也有。当前我国出现“骗保”，首先有道德准则方面的因素，明知医保基金是“救命钱”，医院、个人仍然不放过，采用各种手段套取“救命钱”；其次是利益驱动；第三，就要说到制度上的缺陷。虽然国家出台了很多政策，但“上有政策，下有对策”，医院或个人总会找出制度中薄弱的环节，进行违规操作。
陈家应：我认为用“套取”医保基金的说法可能比“骗保”的表达更准确。既然医院“套取”医保基金的现象普遍存在，就不能简单地将责任归咎于医院或参保者，利益驱动或逐利行为是一个“经济实体”或“经济人”的自然选择。我认为制度设计是产生当前不合理现象的主要原因。医保制度本身的不足，主要表现在医疗服务行为的监管不力和监管效果不佳，目前的支付方式也无法起到规范行为、控制不合理费用的目的。
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记者：医院“骗保”确实暴露出现行医保制度设计上的不足。您认为主要存在哪些漏洞？
陈家应：目前的支付方式基本上都是后付制，实行按项目付费或按单元付费(如按住院次数、门诊人次、住院床日等)，这种支付方式难以起到控制费用、规范行为的作用，医保中心无法对所有发生的费用逐项审核。同时，支付标准的确定是否合理也会影响到医疗机构的行为控制，支付标准多数是偏低，对医院的服务成本补偿不足，有的甚至远低于成本，医院“套取”(骗取)医保基金也就成为必然了。
周寿祺：确实如此，医院“骗保”涉及到结算办法的问题。现在很多地方是按单元计算，有个弊端是：比如病人住了5天，但医院上报时说是7天，医保部门也搞不清是几天。想查处方量，但人力、管理成本太高，而且还要一一找病人核对，这几乎是不可能的。
记者：医保部门在医保体系中处于什么位置？它跟医院是什么关系？
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周寿祺：去年在成都召开的一次研究医保问题的会议上，大家曾讨论过两者之间的关系。当时有两种说法最具代表性：一是婆媳关系，医保中心是“婆婆”，医院是“媳妇”，“媳妇”当然要听“婆婆”的；第二种说法是伙伴关系，分工不同，我是提供服务的，你是提供资金的。大多数人都认为伙伴关系比较准确。但一些医保部门的负责人并不认同这一点，在会上还坚称“我们就是‘婆婆’”。按道理来讲，既然双方签订的是合同，医院和医保中心应该是平等的。
陈家应：在医疗保险中有个三方关系(即医、患、基金)，医保部门是基金管理和费用支付者，这种关系应该有利于监管，即医保部门可根据服务监管情况确定费用支付，理论上应该可以通过支付方式来规范医疗机构的行为，但实际上由于医疗服务的特殊性(技术垄断、病人病情的个性化特征等)，很难有效判断服务和费用的合理性。
记者：一些违规医保定点医院也曾被查过，且屡教不改，但是摘牌的似乎很少，主要原因是什么？
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陈家应：医院屡教不改，原因有几个方面：一是支付标准过低，医院当然会想办法弥补支付不足；二是违规多摘牌少，即违规成本低，不足以促使医院规范行为；三是目前医保病人在很多地方并未成为医院的主要病源，医保是否将其划入定点范畴，对医院的收入不会产生实质性的影响。至于摘牌少的原因，主要是因为在确定定点医疗机构时，未能严格实行资格准入和退出制度，尤其是公立医院，几乎不会被摘牌，因为他们基本上是当地最好的医院，没有替代机构，无法形成竞争压力。
记者：应如何有效治理医院“骗保”行为，完善医保制度呢？
周寿祺：首先，要在道德上对医院相关人员进行思想教育。第二，解决利益驱动问题，要在医改中落实医院的补偿机制。去年国家的财政拨款只占医院收入的8%，92%得由医院自己创收。第三，制度要健全。以前劳动和社会保障部门有个观念，与医院签医保协议，是行政性、指令性的协议，“我就是这个价，必须按这个执行”，完全是政府行为。医院从内心来讲是抗拒的，但没有讨价还价的余地。这就带来了问题：完全按协议上的去做，医院就要亏本，因此成为医保定点以后，医院会通过各种手段，补偿这一部分的损失。其实，协议也好，合同也好，应该是由双方谈判制定的，而不是由一方说了算。如果严格按《合同法》签协议，双方经过平等谈判，那样医院就会心平气和了，也不会出现那么多“骗保”行为。第四，改革结算办法。其实任何一种结算方法都有利有弊，我们只能看一种结算方式是利大于弊，还是弊大于利。现在很多地方正在实行的单病种收费，可以控制费用，但也有弊端。比如一个阑尾炎手术规定收费1500元，大家都认为比较合理，但出现并发症的话又该怎么计算呢？江苏省镇江市有关部门现在正设计一种制度——在社区，按人头包干结算。比如某社区有参保群众100人，按过去发生的平均费用(门诊)计算，每人需要3000元。政府一年就按30万元的资金拨给社区医院。如果该社区卫生服务中心的预防保健工作做得好，只用了20万元，那么余下的10万元就归社区中心所有。实行这种办法结算的话，能促进医院积极地做工作，将患者费用控制下来。这种方式也适合企业医院、职工医院，因为这些医院是垄断性的。
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陈家应：医疗机构都想多赚钱，患者都想少付钱，因此，怎样使医保基金使用达到一个合理的状态，是有关管理者应该重点考虑的。加强监管是及时掌握医院“骗保”的有效手段。对医院“骗保”的监管确实有难度，不是没有方法，而是缺乏有效的监管手段，目前的医保信息系统基本都建立起来了，但多数只有信息收集、就诊结报、统计报表的功能，在监管方面未能发挥有效作用；其次，没有相应的有效处罚措施，监管难以奏效。因此，必须充分发挥信息系统的作用，采取综合性措施，比如理顺服务价格和支付标准，增加政府医疗投入，加强监管并加大处罚力度等。
追根溯源
制度不合理，大医院收治病人避重就轻
以上医院为何会不约而同地选择“骗保”这条路呢？据合肥某医院医保办负责人介绍，现行医保制度在设计上不合理，是医院热衷于套取医保基金的重要原因之一。据他介绍，如果严格按照目前当地医保中心对定点医院拨付的住院病人医保基金救助费用标准，医院在很多时候都要倒贴。很多住院的重病患者平均住院费用高达8000多元，而目前的救助拨付标准是每人每次平均约5000元，医院为此要为每位病人倒贴3000元。因此在实际操作中，医院严格监控病人费用的动态，一旦快要接近5000元大关时，就会想办法让病人转院或是回家过一段时间再来住院，靠分解增加次数让医院不致亏损或略有盈余。
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医保制度的设计不合理不仅成为少数医院走上“骗保”之路的客观原因，而且还引发了一些怪现象。广州市中医院肿瘤科主任医师张华表示，目前医保基金是按人头结算定额的，这违背了医保初衷。因为医保不管什么病、病到什么程度，都是点人头，这就导致大医院对病人挑挑拣拣，凡是病情轻的患者就赶快收进来住院，这样“有得赚”，而重症病人则丢给中小医院。
这种结算制度也导致患者喜欢到大医院看病治疗。同样是肝癌患者，到大医院可以结算2.3万元，而到小医院却只能结算3000元，到大医院不仅能享受优质的服务，还能拿到更大的报销额度，患者何乐而不为？
对此，中山大学附属第一医院东山院区管委会副主任伍杰雄也证实，我国的医保只保大病住院。本来在制定医保制度时是希望起到分流患者的作用，结果却导致患者集中到大医院的比例从60%上升到80%，“医保其实还变相引导老百姓把小病拖成大病，然后住院享受医保报销。” 张华认为，目前这种不合理的医保结算制度不仅伤害了病人，同时也在伤害医院。, http://www.100md.com(张永超)