女人40：乳房X线造影之争
乳腺癌是女性的常见肿瘤，已成为严重威胁女性健康的重要疾病。随着乳腺癌发病的增加，死亡率也在明显上升。据统计，全球每年有56万人患乳腺癌，平均每13分钟，就有一人死于乳腺癌。乳腺癌在欧美国家被列为高发肿瘤之一。对乳腺癌的早发现、早治疗，一直是医学界研究的目标。作为常规的筛查手段之一，每年例行的乳房X线造影一直是美国疾病预防工作小组和美国癌症学会极力推荐的检查方法。但是，乳房X线造影是否有助于对年轻妇女乳腺癌的早期发现，40～49岁年龄段的妇女到底能否在乳房X线造影中获益，目前始终存在着争论。
近日，英国Leeds大学的Sue Moss 教授在《柳叶刀》杂志上发表了关于50岁以下妇女行常规乳房X线造影与降低乳腺癌死亡率的关系(称作“AGE试验”)的调查结果，并对“乳房X线造影筛查乳腺癌是否利大于弊”提出了质疑。
大样本的AGE试验
在AGE试验中，Leeds大学的研究人员随机选取分别来自英格兰、苏格兰和威尔士的近17，000名妇女进行研究，对这些妇女做了为期10年的临床随访。
, http://www.100md.com
160,921名年龄在 39～41岁之间的妇女被随机分为乳房X线造影组和正常医疗对照组，两组的人数比为1∶2。从1991到1997年间，乳房X线造影组妇女每年进行一次乳房X线造影，直至48岁。在其后的10.7年随访中，研究者发现乳房X线造影组的乳腺癌死亡率降低了17%，但不论相对值还是绝对值，都未显示有统计学的差异(RR＝0.83，95%CI [0.66～1.04], P=0.11; AR=0.40/1000 , 95%CI [-0.07～0.87])。校正了样本中未行第一次乳房X线造影的人数后，研究者估计出乳房X线造影组的乳腺癌死亡率实际下降了24%(RR＝0.76, 95% CI：0.51～1.01)。
研究者估计，10年中每降低1例乳腺癌患者的死亡，需在7～9年的时间里对2512名妇女行乳房X线造影检查(95%CI：1149～13,544)。因此，要降低10年随访中的乳腺癌死亡率，本次调查中至少有2315名妇女须做乳房X线造影(95%CI：1,059～12,495)。
, 百拇医药
研究者认为，虽然40～50岁年龄段的人群在检查中获得益处的绝对人数比例低于高龄妇女，但可预计到患者的平均生存时间有延长的趋势。从检查的经济费用看，避免一例35岁以上妇女因罹患乳腺癌而死亡，所需要花在乳房X线造影检查上的费用平均为73美元，而7年的检查费用约为37,000美元。当然，研究者乐观地估计，随着医学的发展，检查费用在不远的将来可能会有所降低。
AGE试验中还提到了近年来双屏显示造影图象的模式较之过去单屏图象的肿瘤检出敏感性更高。不过，影像质量的改善一方面提高了存活率，但同时也使检查费用有所增加。
该研究的负责人Moss教授总结说，AGE试验中乳腺癌的死亡率没有明显的变化，这与其他无对照的乳房X线造影检查的研究结果一致(瑞典的一项试验结果：40～44岁接受乳房X线造影检查的妇女罹患乳腺癌的死亡率下降15%)。Moss教授称，与老年女性相比，年轻妇女乳腺癌死亡率的绝对危险值(RR)较小，故检查费用和假阳性结果的增高会相应更多。下一步的研究中，他们将以50岁以下各起始检查年龄作为样本分别建立各年龄组的模型，统计各年龄组人群的检查费用和假阳性率，进而综合评估乳房X线造影检查对不同年龄的妇女到底有多大价值。
, 百拇医药
质疑检查的起始年龄
到底何时开始例行乳房X线造影检查最有益？这样的疑问主要来自于近两年来临床专家一直推荐的“40岁以上的妇女应每年或隔年常规例行乳房X线造影”的建议。尽管有关“检查是否完全必要”的争论已经持续多年，美国疾病预防工作小组和美国癌症学会仍持“乳房X线造影有助于对年轻妇女乳腺癌的早期发现”的观点。该机构的发言人称：在乳房X线造影检查中获益人群的确切年龄很难估计，要参照不同的患者群体进行评估。临床医生有必要告知人们检查的益处(如降低乳腺癌的死亡率)、潜在的不利因素(如假阳性结果可导致非必需的穿刺活检)以及检查本身的局限性(不同年龄阶段检测阳性率的差异较大)。另外，人们有必要知道，乳房X线造影的作用因年龄而异。在40～70岁之间，乳房X线造影检查到底是“利大”还是“弊大”尚处于不断平衡之中。随着年龄的增长，人们将逐渐从检查中获得益处。临床专家也表示，总体而言，乳房X线造影检查的诊断准确率达到85%。
有两位学者，Benjamin Djulbegovic医生和Gary Lyman医生在AGE试验报告之后撰写文章述评，对该研究和近年来的另外9篇文献做了回顾和评析。他们的研究总共纳入了400，000例试验样本，最后得出结论认为，40～50岁年龄段妇女是否接受乳房X线造影检查的总存活率变化甚微。
, 百拇医药
考虑到AGE试验中有20%的妇女未接受乳房X线造影，另有10%病例影像资料出现缺失，因此结果中潜在的危险值可能被低估。学者相信，每个妇女在向临床医生咨询时，就应做好两种准备，即到底是及早开始做乳房X线造影，在肿瘤早期表现时即筛查出来，还是冒险等到其发展至晚期再作打算。
美国专家的坚持
对于乳房X线造影检查，美国癌症学会的观点是，越早发现乳腺癌意味着治疗成功的几率越大，治疗的选择范围越大。因为乳腺癌是美国高发的恶性肿瘤，因此在既往的数次学术争鸣中，该学会专家总是站在支持每年例行做乳房X线造影检查的立场上。美国癌症学会肿瘤筛查的负责人Robert Smith教授，对本次AGE试验的结论就并不认同。他说，试验中出现的一系列问题可能影响了最终的结果，导致结论准确性的偏移。这些问题包括：
1.对照组因退出或缺席试验所致的参与人数减少及预期死亡率较低。
, 百拇医药
2.死亡率的下降可能与上世纪80年代后期英国开始重视早期发现乳腺癌的筛查工作有关。
3.AGE试验是起始于上世纪80年代的试验设计，考虑到当时的影像学条件，其乳腺癌的检出率远低于近年的乳房X线造影检查。
4.对于乳腺组织密度较高的年轻女性而言，单屏造影图象的肿瘤检出敏感性低于双屏图象。现在英国都基本用双屏图象做乳房X线造影。
Smith教授还提到瑞典学者曾在上世纪70年代做的一项调查的研究结论：乳房X线造影检查降低了36%～44%的乳腺癌死亡率。Smith教授肯定地认为，较过去而言，近年的研究更支持乳房X线造影检查有助于做到乳腺癌的早期发现，有利患者尽早治疗，提高存活率和长期的生存质量。
或许正是因为乳房X线造影在筛查乳腺癌的灵敏性和特异性方面尚待改进，才由此引发了日趋激烈的利弊争论，引起了临床学者和公众的广泛关注。在当前有限的条件下，肿瘤的筛查仍处于“宁可错杀一千，也不放过一个”的境地，令临床医生举步为艰。相信随着研究范围的扩大，样本的不断增多，并有了循证医学的支持，临床医生将会得到更确切的结论，减少不必要活检和其他干预处理的可能性，最终使患者受益。
, 百拇医药
相关链接
除了欧美国家，近年来东方人中乳腺癌的发病率也在逐年上升。英国每年有41,700名妇女被诊断为乳腺癌，12，350名妇女因乳腺癌死亡。世界卫生组织按年龄的分布进行了乳腺癌发病率的统计：
30岁以下:1/1900
30～40岁: 1/200
40～50岁:1/50
50～60岁:1/23
60～70岁:1/15
70岁以上:1/9
乳腺癌的发病率与多种因素有关，包括：
, http://www.100md.com 乳腺癌家族遗传史：近亲亲属中有超过1名在50岁以内被诊断为乳腺癌的家族中，其他亲属患乳腺癌的概率较无家族遗传史的人更高。
月经史：发现月经初潮时间较早的女性乳腺癌的发病率较高。
激素替代疗法：曾进行过或正在进行激素替代治疗的女性更易罹患乳腺癌。
口服避孕药。
肥胖：高脂饮食是乳腺癌的高危诱发因素。
酒精：嗜酒的妇女其乳腺癌的发病率更高。
哺乳：延长哺乳期，多进行母乳喂养被认为可降低乳腺癌的发病率。, 百拇医药(董欢霁)
近日，英国Leeds大学的Sue Moss 教授在《柳叶刀》杂志上发表了关于50岁以下妇女行常规乳房X线造影与降低乳腺癌死亡率的关系(称作“AGE试验”)的调查结果，并对“乳房X线造影筛查乳腺癌是否利大于弊”提出了质疑。
大样本的AGE试验
在AGE试验中，Leeds大学的研究人员随机选取分别来自英格兰、苏格兰和威尔士的近17，000名妇女进行研究，对这些妇女做了为期10年的临床随访。
, http://www.100md.com
160,921名年龄在 39～41岁之间的妇女被随机分为乳房X线造影组和正常医疗对照组，两组的人数比为1∶2。从1991到1997年间，乳房X线造影组妇女每年进行一次乳房X线造影，直至48岁。在其后的10.7年随访中，研究者发现乳房X线造影组的乳腺癌死亡率降低了17%，但不论相对值还是绝对值，都未显示有统计学的差异(RR＝0.83，95%CI [0.66～1.04], P=0.11; AR=0.40/1000 , 95%CI [-0.07～0.87])。校正了样本中未行第一次乳房X线造影的人数后，研究者估计出乳房X线造影组的乳腺癌死亡率实际下降了24%(RR＝0.76, 95% CI：0.51～1.01)。
研究者估计，10年中每降低1例乳腺癌患者的死亡，需在7～9年的时间里对2512名妇女行乳房X线造影检查(95%CI：1149～13,544)。因此，要降低10年随访中的乳腺癌死亡率，本次调查中至少有2315名妇女须做乳房X线造影(95%CI：1,059～12,495)。
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研究者认为，虽然40～50岁年龄段的人群在检查中获得益处的绝对人数比例低于高龄妇女，但可预计到患者的平均生存时间有延长的趋势。从检查的经济费用看，避免一例35岁以上妇女因罹患乳腺癌而死亡，所需要花在乳房X线造影检查上的费用平均为73美元，而7年的检查费用约为37,000美元。当然，研究者乐观地估计，随着医学的发展，检查费用在不远的将来可能会有所降低。
AGE试验中还提到了近年来双屏显示造影图象的模式较之过去单屏图象的肿瘤检出敏感性更高。不过，影像质量的改善一方面提高了存活率，但同时也使检查费用有所增加。
该研究的负责人Moss教授总结说，AGE试验中乳腺癌的死亡率没有明显的变化，这与其他无对照的乳房X线造影检查的研究结果一致(瑞典的一项试验结果：40～44岁接受乳房X线造影检查的妇女罹患乳腺癌的死亡率下降15%)。Moss教授称，与老年女性相比，年轻妇女乳腺癌死亡率的绝对危险值(RR)较小，故检查费用和假阳性结果的增高会相应更多。下一步的研究中，他们将以50岁以下各起始检查年龄作为样本分别建立各年龄组的模型，统计各年龄组人群的检查费用和假阳性率，进而综合评估乳房X线造影检查对不同年龄的妇女到底有多大价值。
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质疑检查的起始年龄
到底何时开始例行乳房X线造影检查最有益？这样的疑问主要来自于近两年来临床专家一直推荐的“40岁以上的妇女应每年或隔年常规例行乳房X线造影”的建议。尽管有关“检查是否完全必要”的争论已经持续多年，美国疾病预防工作小组和美国癌症学会仍持“乳房X线造影有助于对年轻妇女乳腺癌的早期发现”的观点。该机构的发言人称：在乳房X线造影检查中获益人群的确切年龄很难估计，要参照不同的患者群体进行评估。临床医生有必要告知人们检查的益处(如降低乳腺癌的死亡率)、潜在的不利因素(如假阳性结果可导致非必需的穿刺活检)以及检查本身的局限性(不同年龄阶段检测阳性率的差异较大)。另外，人们有必要知道，乳房X线造影的作用因年龄而异。在40～70岁之间，乳房X线造影检查到底是“利大”还是“弊大”尚处于不断平衡之中。随着年龄的增长，人们将逐渐从检查中获得益处。临床专家也表示，总体而言，乳房X线造影检查的诊断准确率达到85%。
有两位学者，Benjamin Djulbegovic医生和Gary Lyman医生在AGE试验报告之后撰写文章述评，对该研究和近年来的另外9篇文献做了回顾和评析。他们的研究总共纳入了400，000例试验样本，最后得出结论认为，40～50岁年龄段妇女是否接受乳房X线造影检查的总存活率变化甚微。
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考虑到AGE试验中有20%的妇女未接受乳房X线造影，另有10%病例影像资料出现缺失，因此结果中潜在的危险值可能被低估。学者相信，每个妇女在向临床医生咨询时，就应做好两种准备，即到底是及早开始做乳房X线造影，在肿瘤早期表现时即筛查出来，还是冒险等到其发展至晚期再作打算。
美国专家的坚持
对于乳房X线造影检查，美国癌症学会的观点是，越早发现乳腺癌意味着治疗成功的几率越大，治疗的选择范围越大。因为乳腺癌是美国高发的恶性肿瘤，因此在既往的数次学术争鸣中，该学会专家总是站在支持每年例行做乳房X线造影检查的立场上。美国癌症学会肿瘤筛查的负责人Robert Smith教授，对本次AGE试验的结论就并不认同。他说，试验中出现的一系列问题可能影响了最终的结果，导致结论准确性的偏移。这些问题包括：
1.对照组因退出或缺席试验所致的参与人数减少及预期死亡率较低。
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2.死亡率的下降可能与上世纪80年代后期英国开始重视早期发现乳腺癌的筛查工作有关。
3.AGE试验是起始于上世纪80年代的试验设计，考虑到当时的影像学条件，其乳腺癌的检出率远低于近年的乳房X线造影检查。
4.对于乳腺组织密度较高的年轻女性而言，单屏造影图象的肿瘤检出敏感性低于双屏图象。现在英国都基本用双屏图象做乳房X线造影。
Smith教授还提到瑞典学者曾在上世纪70年代做的一项调查的研究结论：乳房X线造影检查降低了36%～44%的乳腺癌死亡率。Smith教授肯定地认为，较过去而言，近年的研究更支持乳房X线造影检查有助于做到乳腺癌的早期发现，有利患者尽早治疗，提高存活率和长期的生存质量。
或许正是因为乳房X线造影在筛查乳腺癌的灵敏性和特异性方面尚待改进，才由此引发了日趋激烈的利弊争论，引起了临床学者和公众的广泛关注。在当前有限的条件下，肿瘤的筛查仍处于“宁可错杀一千，也不放过一个”的境地，令临床医生举步为艰。相信随着研究范围的扩大，样本的不断增多，并有了循证医学的支持，临床医生将会得到更确切的结论，减少不必要活检和其他干预处理的可能性，最终使患者受益。
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除了欧美国家，近年来东方人中乳腺癌的发病率也在逐年上升。英国每年有41,700名妇女被诊断为乳腺癌，12，350名妇女因乳腺癌死亡。世界卫生组织按年龄的分布进行了乳腺癌发病率的统计：
30岁以下:1/1900
30～40岁: 1/200
40～50岁:1/50
50～60岁:1/23
60～70岁:1/15
70岁以上:1/9
乳腺癌的发病率与多种因素有关，包括：
, http://www.100md.com 乳腺癌家族遗传史：近亲亲属中有超过1名在50岁以内被诊断为乳腺癌的家族中，其他亲属患乳腺癌的概率较无家族遗传史的人更高。
月经史：发现月经初潮时间较早的女性乳腺癌的发病率较高。
激素替代疗法：曾进行过或正在进行激素替代治疗的女性更易罹患乳腺癌。
口服避孕药。
肥胖：高脂饮食是乳腺癌的高危诱发因素。
酒精：嗜酒的妇女其乳腺癌的发病率更高。
哺乳：延长哺乳期，多进行母乳喂养被认为可降低乳腺癌的发病率。, 百拇医药(董欢霁)