124例涂阳肺结核复治失败原因分析
摘要:目的 分析复治涂阳肺结核患者治疗失败的原因。 方法 收集1992～2000年海南省实施世界银行贷款结核病控制项目期间复治涂阳化疗失败病人完整病历124份，进行回顾性分析。 结果 124例中不规则治疗率为84.7%。实施复治涂阳方案治疗后，2月末痰阴转率35.5%、3月末痰阴转率20.0%、5月末痰阴转率29.8%，阳转率16.1%、8月末痰阳转率100%。 结论 对初治患者合理使用短程化疗，是防止造成复治、形成MDR-TB的关键;开展初始耐药率的监测，制定有效的治疗方案，对防止MDR产生有着重要的意义。
关键词:肺结核;复治失败;原因
Analysis of causes of failure in retreatment of124smear positive tuberculosis patients.
FU Cai-yun.
(Hainan Provincial Center for Disease Control and Prevention，Haikou570203，Hainan，P.R.China)
Abstract:Objective To analyze the causes of re-treatment failure in smear-positive pulmonary tuberculosis. Methods Complete case history of124cases of smear-positive pulmonary tuberculosis was collected for analysis during the provincial project period from1992to2000. Results 84.7%of the cases were irregularly treated.After of smear-positive re-treatment，35.5%of the cases were sputum negative by the end of the2nd month，20.0%of sputum negative by the end of the3rd month.By the end of the5th month，the sputum negative rate was29.8%with a positive rate of16.1%.The sputum positive rate reached100%by the end of the8th month. Conclusion It is crucial to use short-term chemotherapy in early treatment for preventing the occllrrence of re-treatment and MDR-TB.It is of great importance to carry out primary surveillance of drug resistance and work out effective treatment in the prevention of MDR.
Key words:Pulmonary tuberculosis;Re-treatment failure;Cause
减少肺结核复治病人的产生，降低慢性传染源的比例，已成为结核病控制工作中十分重要的环节，也是评价结核病控制工作水平的指标。本文就海南省1992～2000实施世界银行贷款结核病控制项目期间登记治疗的复治涂阳病人资料中，筛选出具有完整病案资料的复治涂阳化疗失败病历124份，进行回顾性分析，了解并分析导致复治失败的原因，以便制订更为科学、合理、有效的防治措施，推进结核病控制工作的可持续发展。
1 材料与方法
1.1 病例来源及选择 收集1992～2000年项目期间海南省登记治疗、有完整病案资料的复治涂阳化疗失败病人(包括复发与其他复治病例)病历124份。
1.2 复治涂阳病人定义、判定治疗失败标准 [1] 复治涂阳病人为既往有明确肺结核病史，曾接受过抗结核药物治疗超过一个月，现在痰涂片仍为阳性的病人。包括复发病人(涂阳病人)、初治失败病人(完成疗程后仍为涂片阳性的病人)、其它复治涂阳病人;复治失败为用8个月复治涂阳方案完成疗程，痰涂片仍阳性即为复治失败。
2 结果
2.1 124例复治涂阳病人中，男96例，女28例，年龄17～76岁，平均38.5岁，其中20～59岁年龄组占76.6%(表1);病程最短40d，最长24年，平均病程3年;职业为农民119例(96.0%)，其他职业5例(4.0%);复发9例，其他复治涂阳115例;有空洞64例(51.6%);并发胸腔积液3例，肺不张2例，气胸l例，毁损肺2例。累计间断、不规则用药时间2个月～20年。
表1 124例复治涂阳失败病人年龄性别分布(略)
2.2 病变范围 124例中，单侧病变20例(右侧14例，左侧6例)，双侧病变104例;病变在1个肺野12例，2个肺野17例，3个肺野21例，4个肺野32例，5个肺野17例，6个肺野25例。
2.3 实施复治方案前化疗情况 规则治疗(项目初治涂阳方案)19例(15.3%)，不规则治疗、间断用药105例(84.7%);不规则治疗方案中含HRS方案98例(70.0%)，用药不详12例。
2.4 实施项目复治方案治疗后痰阴转情况 采用项目复治涂阳化疗方案及实施DOTS管理后，治疗2月末痰阴转44例(35.5%):3月末痰阴转16例，痰阴转率20.0%(16/80)(不包括2月末痰阴转数据，因为该部分病例3月末不再查痰);5月末痰阴转37例(29.8%)，阳转23例[(44+16)-37]，阳转率38.33%;8月末痰阴转0例，阳转123例，阳转率100%;其中64例病人(包括死亡1例)在治疗全疗程中查痰持续阳性(51.6%)。1例治疗至第7月末因结核死亡。治疗效果和查痰情况见表2。
表2 124例复治涂阳病人治疗前后痰菌变化情况(略)
2.5 药敏试验 由于各市县耐药监测工作尚未开展，无药敏试验结果，故本组病例缺乏耐药性资料数据。
3 讨论
3.1 病例资料特点 资料显示，124例肺结核患者病程长(平均3年)，大部分病例均有不规则使用抗结核药物史(84.75%)，最长者达20年。病例多以青壮年为主，男性多于女性，另外以文化程度低的农村患者占绝对比例(96%)。X线胸片表现病灶呈广泛性、多形态变化，多肺野病变，空洞多。由于患者文化素质低，缺乏防痨知识，造成不合理用药、不规则治疗而产生耐药，导致复治失败。因此，加强对患者进行防痨知识宣传教育，严格对初治患者合理使用短程化疗，是防止造成复治、形成MDR-TB的关键。
3.2 本组资料显示 治疗2、3、5、8月末均有病人漏检痰涂片复查(以3月末为甚)，说明在治疗过程中执行DOTS管理(尤其强化期)方面仍有疏漏，可能致使部分病人产生间断或不规则用药，影响疗效，造成耐药。因此，对涂阳病人严格执行DOTS管理，特别加强对强化期治疗阶段的督导管理，才能有效地保证病人的规则化疗，提高治疗成功率，减少耐药病人的产生。
3.3 耐药是肺结核化疗失败的主要原因之一，有报道复治耐药病人以耐R最高，而耐R的复治患者，化疗失败率60%以上。复治耐药病例，耐药种类由过去的耐1～2种药物变为耐3～4种药物，甚至出现7～8种药物的耐药病例 [2] 。单耐药中以耐H、S、R为前三位 [3] ，多药耐药率高，马曾鲁、邹级谦1991年综述全国多省市报告:耐2种以上药物占61.6%～91.8%，平均72.6% [4] 。本组数据显示有64例病人(51.6%)在实施复治涂阳方案治疗全程中痰涂片持续阳性，说明此部分病人从治疗伊始或于治疗前已经产生了耐药。山此可见，对复治病人进行痰结核菌培养及药敏试验很有必要结核病的耐药性问题是严重影响结核病控制规程实施效果的重要因素之一 [5] 。高耐药率和耐多药菌株的不断扩散，已成为全球结核病控制中的一个重大问题 [6] 。耐药性的产生主要是人为造成的，普及MDR-TB的预防知识，提高医患双方重视，以更有效地预防MDR-TB [7] 。另外，在提高新发病例治愈率的基础上，同时提高复治涂阳病例的治愈率，才能有效地减少MDR-TB的发生。
参考文献:
[1]卫生部结核病控制项目办公室.世界银行贷款中国结核病控制项目工作手册.第2版.1995.
[2]民安宇.耐药性与临床[J].中国防痨杂志，1991，13(1):16.
[3]宋守忠.肺结核病耐药性调查的现状[A].宋文虎，肖成志，宋礼章.结核病学进展(第二辑)[C].北京:北京科学技术出版社，1996，168.
[4]马曾鲁，邹级谦.肺结核病人耐药问题[J].中国防痨杂志，1991，13(1):43.
[5]屠德华，张立兴，苏建年，等.复发肺结核的耐药状况及化疗效果[J].中华结核与呼吸杂志，2000，23:666～668.
[6]施鸿尘，王苏民，刘宇红，等.结核病耐药监测述略[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23，391～392.
[7]潘唏，何国钧.耐多药结核病的研究及进展[J].中华结核与呼吸杂志，2000，23:119～123., 百拇医药(符彩云)
关键词:肺结核;复治失败;原因
Analysis of causes of failure in retreatment of124smear positive tuberculosis patients.
FU Cai-yun.
(Hainan Provincial Center for Disease Control and Prevention，Haikou570203，Hainan，P.R.China)
Abstract:Objective To analyze the causes of re-treatment failure in smear-positive pulmonary tuberculosis. Methods Complete case history of124cases of smear-positive pulmonary tuberculosis was collected for analysis during the provincial project period from1992to2000. Results 84.7%of the cases were irregularly treated.After of smear-positive re-treatment，35.5%of the cases were sputum negative by the end of the2nd month，20.0%of sputum negative by the end of the3rd month.By the end of the5th month，the sputum negative rate was29.8%with a positive rate of16.1%.The sputum positive rate reached100%by the end of the8th month. Conclusion It is crucial to use short-term chemotherapy in early treatment for preventing the occllrrence of re-treatment and MDR-TB.It is of great importance to carry out primary surveillance of drug resistance and work out effective treatment in the prevention of MDR.
Key words:Pulmonary tuberculosis;Re-treatment failure;Cause
减少肺结核复治病人的产生，降低慢性传染源的比例，已成为结核病控制工作中十分重要的环节，也是评价结核病控制工作水平的指标。本文就海南省1992～2000实施世界银行贷款结核病控制项目期间登记治疗的复治涂阳病人资料中，筛选出具有完整病案资料的复治涂阳化疗失败病历124份，进行回顾性分析，了解并分析导致复治失败的原因，以便制订更为科学、合理、有效的防治措施，推进结核病控制工作的可持续发展。
1 材料与方法
1.1 病例来源及选择 收集1992～2000年项目期间海南省登记治疗、有完整病案资料的复治涂阳化疗失败病人(包括复发与其他复治病例)病历124份。
1.2 复治涂阳病人定义、判定治疗失败标准 [1] 复治涂阳病人为既往有明确肺结核病史，曾接受过抗结核药物治疗超过一个月，现在痰涂片仍为阳性的病人。包括复发病人(涂阳病人)、初治失败病人(完成疗程后仍为涂片阳性的病人)、其它复治涂阳病人;复治失败为用8个月复治涂阳方案完成疗程，痰涂片仍阳性即为复治失败。
2 结果
2.1 124例复治涂阳病人中，男96例，女28例，年龄17～76岁，平均38.5岁，其中20～59岁年龄组占76.6%(表1);病程最短40d，最长24年，平均病程3年;职业为农民119例(96.0%)，其他职业5例(4.0%);复发9例，其他复治涂阳115例;有空洞64例(51.6%);并发胸腔积液3例，肺不张2例，气胸l例，毁损肺2例。累计间断、不规则用药时间2个月～20年。
表1 124例复治涂阳失败病人年龄性别分布(略)
2.2 病变范围 124例中，单侧病变20例(右侧14例，左侧6例)，双侧病变104例;病变在1个肺野12例，2个肺野17例，3个肺野21例，4个肺野32例，5个肺野17例，6个肺野25例。
2.3 实施复治方案前化疗情况 规则治疗(项目初治涂阳方案)19例(15.3%)，不规则治疗、间断用药105例(84.7%);不规则治疗方案中含HRS方案98例(70.0%)，用药不详12例。
2.4 实施项目复治方案治疗后痰阴转情况 采用项目复治涂阳化疗方案及实施DOTS管理后，治疗2月末痰阴转44例(35.5%):3月末痰阴转16例，痰阴转率20.0%(16/80)(不包括2月末痰阴转数据，因为该部分病例3月末不再查痰);5月末痰阴转37例(29.8%)，阳转23例[(44+16)-37]，阳转率38.33%;8月末痰阴转0例，阳转123例，阳转率100%;其中64例病人(包括死亡1例)在治疗全疗程中查痰持续阳性(51.6%)。1例治疗至第7月末因结核死亡。治疗效果和查痰情况见表2。
表2 124例复治涂阳病人治疗前后痰菌变化情况(略)
2.5 药敏试验 由于各市县耐药监测工作尚未开展，无药敏试验结果，故本组病例缺乏耐药性资料数据。
3 讨论
3.1 病例资料特点 资料显示，124例肺结核患者病程长(平均3年)，大部分病例均有不规则使用抗结核药物史(84.75%)，最长者达20年。病例多以青壮年为主，男性多于女性，另外以文化程度低的农村患者占绝对比例(96%)。X线胸片表现病灶呈广泛性、多形态变化，多肺野病变，空洞多。由于患者文化素质低，缺乏防痨知识，造成不合理用药、不规则治疗而产生耐药，导致复治失败。因此，加强对患者进行防痨知识宣传教育，严格对初治患者合理使用短程化疗，是防止造成复治、形成MDR-TB的关键。
3.2 本组资料显示 治疗2、3、5、8月末均有病人漏检痰涂片复查(以3月末为甚)，说明在治疗过程中执行DOTS管理(尤其强化期)方面仍有疏漏，可能致使部分病人产生间断或不规则用药，影响疗效，造成耐药。因此，对涂阳病人严格执行DOTS管理，特别加强对强化期治疗阶段的督导管理，才能有效地保证病人的规则化疗，提高治疗成功率，减少耐药病人的产生。
3.3 耐药是肺结核化疗失败的主要原因之一，有报道复治耐药病人以耐R最高，而耐R的复治患者，化疗失败率60%以上。复治耐药病例，耐药种类由过去的耐1～2种药物变为耐3～4种药物，甚至出现7～8种药物的耐药病例 [2] 。单耐药中以耐H、S、R为前三位 [3] ，多药耐药率高，马曾鲁、邹级谦1991年综述全国多省市报告:耐2种以上药物占61.6%～91.8%，平均72.6% [4] 。本组数据显示有64例病人(51.6%)在实施复治涂阳方案治疗全程中痰涂片持续阳性，说明此部分病人从治疗伊始或于治疗前已经产生了耐药。山此可见，对复治病人进行痰结核菌培养及药敏试验很有必要结核病的耐药性问题是严重影响结核病控制规程实施效果的重要因素之一 [5] 。高耐药率和耐多药菌株的不断扩散，已成为全球结核病控制中的一个重大问题 [6] 。耐药性的产生主要是人为造成的，普及MDR-TB的预防知识，提高医患双方重视，以更有效地预防MDR-TB [7] 。另外，在提高新发病例治愈率的基础上，同时提高复治涂阳病例的治愈率，才能有效地减少MDR-TB的发生。
参考文献:
[1]卫生部结核病控制项目办公室.世界银行贷款中国结核病控制项目工作手册.第2版.1995.
[2]民安宇.耐药性与临床[J].中国防痨杂志，1991，13(1):16.
[3]宋守忠.肺结核病耐药性调查的现状[A].宋文虎，肖成志，宋礼章.结核病学进展(第二辑)[C].北京:北京科学技术出版社，1996，168.
[4]马曾鲁，邹级谦.肺结核病人耐药问题[J].中国防痨杂志，1991，13(1):43.
[5]屠德华，张立兴，苏建年，等.复发肺结核的耐药状况及化疗效果[J].中华结核与呼吸杂志，2000，23:666～668.
[6]施鸿尘，王苏民，刘宇红，等.结核病耐药监测述略[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23，391～392.
[7]潘唏，何国钧.耐多药结核病的研究及进展[J].中华结核与呼吸杂志，2000，23:119～123., 百拇医药(符彩云)