中国胃食管反流病共识意见(一)
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2006年8月26日,全国胃食管反流病学术研讨会在海南三亚召开。除国内消化病学界知名专家、学者参会外,还有来自美国、日本的学者。大家就胃食管反流病定义和分类、诊断和治疗、流行病学研究等相关内容进行了交流和讨论,并达成了中国胃食管反流病专家共识。
定义
胃食管反流病(GERD)是指胃内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。
GERD三种类型及定义
GERD可分为下面三种类型:非糜烂性反流病(NERD)、糜烂性食管炎(EE)和Barrett食管(BE),也可称GERD相关疾病。Fass等提出GERD三种类型相对独立,相互之间不转化或很少转化,而有些学者则认为这三者之间可能有一定相关性。
NERD是指存在反流相关的不适症状,但内镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损。
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EE是指内镜下可见食管远段黏膜破损。1994年洛杉矶会议提出明确的分级标准,根据内镜下食管病变严重程度分为A~D级。
BE是指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮取代。
在GERD的三种疾病形式中,NERD最常见。EE可以合并食管狭窄、溃疡和消化道出血。BE有可能发展为食管腺癌。这三种疾病形式之间相互关联及进展的关系需要进一步研究。
反流症状群
与反流相关的症状称反流症状群。反流的典型和常见症状是烧心和反流,其他少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种:上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等,还有食管外症状如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等。
烧心是指胸骨后烧灼感。
, 百拇医药 反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。
反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就称为不适的症状。反流症状如果没有对患者生活质量产生负面影响,就不作为GERD的诊断依据。当轻度症状在1周中≥2天或者中度、重度症状在1周中≥1天时就被认为是不适症状。在临床实践中,是否为不适症状应由患者自己来决定。
患病率
GERD是常见的,全球不同地方的患病率不同。
西欧和北美GERD症状患病率[至少每周1次烧心和(或)反流]为10%~20%
亚洲通常比较低。日本的研究显示GERD症状患病率约6.6%,韩国为3.5%,新加坡为10.5%。中国广东社区调查显示,每周有烧心症状患病率为6.2%。北京和上海两地同时进行调查显示GERD患病率为5.77%。
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亚洲国家的资料显示内镜对反流性食管炎的检出率在3.0%~5.2%之间。上海长海医院回顾性研究显示,反流性食管炎内镜检出率为2.95%,北医三院回顾性研究显示为4.1% 。反流性食管炎的检出率正逐年升高。
危险因素
国内外资料显示,GERD发病的危险因素包括:年龄、性别、吸烟、体质指数(BMI)增加、过度饮酒、服用阿司匹林及非类固醇类抗炎药和抗胆碱能药物、体力劳动、社会因素、心身疾病及家族史等。
发病机制及损伤因素
GERD的发病机制是防御机制削弱及食管清除酸能力下降,主要变化为食管下括约肌压力(LESP)降低和一过性食管下括约肌松弛(tLESR)过度等。主要损伤因素为过多的胃内容物主要是胃酸反流入食管引起食管黏膜损伤,胆汁和消化酶也损伤食管黏膜。
, 百拇医药 GERD的诊断
根据GERD症状群作出诊断
在临床上,如患者① 有典型的烧心和反流症状,又无幽门梗阻或消化道梗阻证据,临床上可考虑是GERD。② 有食管外症状,又有反流症状,可考虑是反流相关或可能相关的食管外症状,例如反流相关的咳嗽、反流相关的哮喘。但③ 仅有食管外症状,而无典型的烧心和反流症状,尚不能诊断GERD。宜进一步了解食管外症状发生的时间、与进餐和体位的关系以及其他诱因。需注意有无重叠症状(如同时有GERD和肠易激综合征或功能性消化不良)、焦虑抑郁状态以及睡眠障碍等。
上消化道内镜检查
由于我国是胃癌、食管癌的高发国家,内镜检查已广泛开展,因此,对于拟诊患者一般先进行内镜检查,特别是症状频、程度重,伴有报警征象、或有肿瘤家族史,或患者很希望内镜检查时。
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上胃肠道内镜检查有助于确定有无反流性食管炎及有无合并症和并发症,如食管裂孔疝、食管炎性狭窄以及食管癌等;有助于NERD的诊断;先行内镜检查比先行诊断性治疗,能够有效地缩短诊断时间。
研究证实,有反流症状的GERD患者可能间断性出现食管黏膜破损,大多数患者反流性食管炎的严重程度在20年内不会加重。
诊断性治疗
对拟诊患者或怀疑反流相关的食管外症状患者,尤其是上胃肠道内镜检查阴性时,可采用诊断性治疗。
质子泵抑制剂诊断性治疗(PPI试验)已经被证实是行之有效的方法。建议用标准剂量的PPI,1天2次,疗程1~2周。如服药后症状明显改善, 则支持为与酸相关的GERD;如服药后症状改善不明显,可能有酸以外的因素参与或不支持诊断。PPI试验不仅有助于诊断GERD,同时还启动了治疗。其本质在于PPI阳性与否充分强调了症状与酸之间的关系,它是反流相关的检查。
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PPI阴性有以下几种可能:① 抑酸不充分;② 存在酸以外因素诱发的症状;③ 不是反流引起的。本试验的优点是方便、可行、无创、灵敏度高,缺点是特异性较低。
胃食管反流证据的检查
1. X线及核素检查
传统的食管钡餐检查将胃食管影像学和动力结合起来,可显示有无黏膜病变、狭窄及食管裂孔疝等,并显示有无钡剂的胃食管反流,因而对诊断有互补作用,但灵敏度较低;核素胃食管反流检查能定量显示胃内核素标记的液体反流,在胃食管交界处(EGJ)屏障低下时较易出现阳性,但阳性率不高,应用不普遍。
2. 24小时食管pH监测
24小时食管pH监测的意义在于证实反流的存在与否。24小时食管pH监测能详细显示酸反流、昼夜酸反流规律、酸反流和症状的关系及对治疗的反应,使治疗个体化。EE患者中的阳性率﹥80%,NERD患者的阳性率为50%~75%。鉴于目前国内食管pH监测仪应用仍不够普遍的情况,一致主张在内镜检查和PPI试验之后,仍不能确定是否有反流存在时应用。
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食管测压
食管测压不直接反映胃食管反流,但能反映EGJ的屏障功能。在GERD患者的诊断中,除帮助食管pH电极定位,术前评估食管功能和预测手术外,也能预测对抗反流治疗的疗效和是否需要长期维持治疗。因而,食管测压能帮助评估患者食管功能,尤其是治疗困难的患者。
食管胆汁反流测定
部分GERD患者有非酸性反流物质因素的参与,特别是与胆汁反流相关。可通过检测胆红素来反映胆汁反流存在与否和其程度。但多数十二指肠内容物的反流与胃内容物的反流同时存在,并在抑酸后症状有所缓解,因此胆汁反流检测的应用有一定局限性。
其他
食管黏膜超微结构研究可以了解反流存在的病理生理学基础;无线食管pH测定可以提供更长时间的酸反流检测;腔内阻抗技术应用可监测出所有的反流事件,明确反流物的性质(气体、液体或气体液体混合物),与食管pH监测联合应用可以明确反流物为酸性或非酸性,明确反流物与反流症状的关系。
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非糜烂性反流病
目前尚没有足够的临床随访资料阐明NERD的自然病程,但有限的资料显示大多数NERD在其演进过程中并不发展为EE。
NERD主要依赖症状学特点进行诊断,典型的症状是烧心和反流。当患者以烧心症状为主诉时,如能排除可能引起烧心症状的其他疾病,且内镜检查未见食管黏膜破损时,可做出NERD的诊断。
内镜检查对于NERD的诊断价值在于排除EE或BE,以及其他上消化道疾病如溃疡或胃癌。
便携式24小时食管pH监测可以测定是否存在病理性酸反流,但只有约50%~75%的NERD患者达到阳性标准。结合症状指数可判断酸反流是否与烧心症状相关,症状指数指与酸反流(pH<4)相关的烧心症状发生次数占烧心发作总次数的比例,超过50%为阳性。
PPI试验是目前临床诊断NERD最为实用的方法。PPI治疗后烧心等典型反流症状消失或明显缓解说明症状与酸反流相关,如内镜检查无食管黏膜破损证据,临床可以诊断为NERD。
不典型症状NERD患者, 如上腹痛、腹胀、非心源性胸痛、慢性咳嗽、哮喘或慢性咽喉痛等,须行与反流相关证据的检查,明确症状与胃食管反流的关系。
NERD应与功能性烧心鉴别。根据罗马Ⅲ标准,功能性烧心的诊断标准是:患者有烧心症状,但缺少反流引起该症状的证据,如 ① 内镜检查无食管黏膜损伤;② 24小时pH检测示食管酸反流阴性;或③ 症状指数(50%;PPI试验性治疗阴性提示烧心症状与酸反流关系不密切,并非GERD, 但阳性结果不能排除功能性烧心,因其特异性不高。, 百拇医药