关节镜下清理术治疗膝化脓性关节炎
摘要:目的 探讨关节镜下清理术治疗膝化脓性关节炎的方法及疗效。 方法 对26例膝化脓性关节炎采用关节镜下关节清理术、术后持续冲洗引流、早期功能锻炼，再结合全身使用抗生素等治疗，通过定期随访进行疗效评定。 结果 26例患者均治愈，无一例复发。4例慢性膝化脓性关节炎患者术后关节功能有一定程度的改善。22例急性膝化脓性关节炎患者关节功能恢复良好，按Neer评分，优15例，良5例，可2例，优良率90.9%。 结论 采用关节镜下关节清理术、术后持续冲洗引流、早期功能锻炼的方法治疗膝化脓性关节炎，具有创伤小、恢复快、方法简单、疗效明显的优点。
关键词: 关节镜;化脓性关节炎;清理术
Treatment of Suppurative Knee Arthritis with Debridement Under Arthroscopy
LIN Rui-xin
, http://www.100md.com
(Department of Orthopaedics，The3rd Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Zhejiang Wenzhou325200，China)
Abstract:Objective To introduce a new method of arthroscopic treatment of suppurative knee arthritis，and in-vestigate its therapeutic effect.Methods 26patients with suppurative knee arthritis were treated by debridement un-der arthroscopy and constant irrigation and early function execises postoperatively.Results All patients were cured.No patients relapse.The knee function of4patients with chronic suppurative knee arthritis were improved.The knee function of22acute suppurative patients was evaluated by Neer Score:excellent in15cases，good in5cases，fair in2cases.Excellent and good rate is90.9%.Conclusion Debridement under arthroscopy and constant irrigation and early function execises postoperatively is an ideal therapeutic method which is less invasive，makes surgery easier and recoveres better.
, 百拇医药
Key words:arthroscopy;suppurative arthritis;debridement
膝化脓性关节炎临床较常见，但治疗难度大、复发率高。我院于1998年12月至2003年10月，对26例膝化脓性关节炎患者通过关节镜下关节清理术、术后持续冲洗引流、早期功能锻炼等治疗，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共26例膝化脓性关节炎患者，男19例，女7例，年龄6～78岁，平均32.5岁。其中儿童患者4例，均为血源性感染引起;成人患者22例，膝关节外伤后感染5例，邻近组织感染引起9例，骨关节继发感染6例，有2例原因不明。急性膝化脓性关节炎22例，慢性膝化脓性关节炎4例，其中1例慢性患者病程长达3年，关节腔已与外界有窦道形成，且膝关节已严重屈曲挛缩畸形。26例患者均有关节肿胀、剧痛及活动受限等症状;23例患者有局部皮温增高、皮肤发红;有12例患者出现寒战、高热等全身症状。术前膝关节穿刺液均为大量脓性的混浊液体。穿刺液均做细菌培养，其中金黄色葡萄球菌9例、溶血性链球菌5例、绿脓杆菌2例，其余培养为阴性。术前X线检查，急性膝化脓性关节炎患者均未见骨质破坏等现象，慢性膝化脓性关节炎X线显示有不同程度的骨质破坏现象。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法 我院使用美国Stryker关节镜，袋装冲洗液(2500mL生理盐水)由我院制剂室提供，冲洗引流管由作者自行设计，可同时连接两袋冲洗液进行冲洗。
患者行连续硬膜外麻醉，在不驱血情况下上止血带。髌骨上内或外侧入路插入进水管，先引流出关节液，再连接冲洗液。髌骨下内、外侧入路分别插入关节镜及相应器械。依次检查整个关节腔，了解关节软骨、滑膜的病损情况，观察有无增生的纤维索条、纤维蛋白凝结块及坏死组织，判断是浆液渗出还是化脓性关节炎。根据关节镜检查情况，先用大量生理盐水冲洗关节腔，再用刨削刀及射频汽化仪清除坏死组织、纤维索条及增生滑膜组织，用射频汽化仪处理受破坏的关节软骨，使其相对光滑、平整。关节清理完成后，在关节镜监视下从进水管入路插入1根较细的硅胶管(由输血皮管改制而成，仍带有调控开关)至关节腔内上接冲洗液(2500mL生理盐水);在髌骨下内、外侧入路分别插入1根较粗的硅胶管，各接1个引流袋，见冲洗液、引流液进出管通畅后缝合固定进水管及出水管，松止血带，用弹力绷带包扎，膝关节支具固定患膝于伸膝位。
, 百拇医药
术后使用敏感抗生素。在冲洗早期，冲洗液流量应较大，以防止发生引流管堵塞，以后根据引流中血凝块及絮状物的减少情况逐渐减少冲洗液的流量。一般当患者无发热，局部无红肿，关节疼痛消失，引流液清亮后再冲洗2d即可停止冲洗，改为负压引流1～2d拔管。术后24h开始做股四头肌等长收缩锻炼，术后72h开始行CPM功能锻炼，术后2周开始负重锻炼。
2 结果
所有26例患者均定期门诊随访，随访时间3～18个月，平均9个月。无一例患者复发，关节剧痛及肿胀症状消失。4例慢性膝化脓性关节炎由于术前关节有不同程度破坏，术后功能仍较差，但比术前有一定程度的改善。22例急性膝化脓性关节炎患者关节功能恢复良好，按Neer评分，优15例，良5例，可2例，优良率90.9%。
3 讨论
, http://www.100md.com
膝化脓性关节炎在临床上较常见。传统的治疗方法有:关节穿刺冲洗，局部使用抗生素;关节切开引流，切开关节进行彻底清理。但这两种方法都有很大的局限性，关节穿刺冲洗，很难将关节内的纤维索条、坏死组织清除干净，容易复发，治愈率低;而关节切开引流，会造成关节结构的破坏，对关节功能的恢复有较大的影响。随着关节镜技术的普及，在关节镜下手术治疗膝化脓性关节炎已逐步得到重视[1，2] 。用本方法治疗膝化脓性关节炎包括3个方面:关节镜下关节清理术;持续冲洗引流;早期功能锻炼。
关节镜下关节清理术应在诊断膝化脓性关节炎后尽早进行。因为脓细胞释放的溶酶体酶会对关节软骨等造成破坏，关节也将出现纤维粘连。本组中有12例患者术前体温较高即行手术。其中有1例患者在外院治疗近1周，采用传统的关节穿刺，局部及全身使用抗生素，而体温一直在39℃以上。后在我院急诊行关节镜下关节清理术，术后给予持续冲洗引流，当晚体温就降至37℃，且术后体温一直正常。故对膝化脓性关节炎应尽早在关节镜下手术治疗，而并非一定要等体温正常才行手术。因为这样更有利于控制感染，有利于关节功能的恢复[3]。经关节镜可清除关节后方的坏死组织及增生滑膜等，比切开手术更为彻底[4] 。本组4例慢性膝化脓性关节炎患者的关节功能都有不同程度的影响，其中1例膝关节呈严重屈曲挛缩畸形，经本法治疗感染虽已控制，但关节 功能却改善不多。
, 百拇医药
术后持续冲洗引流是该治疗方法的后续及补充，但也有人持不同观点[5] 。关节清除术要求是彻底的，但难免会有“死角”。术后的持续冲洗引流可进一步清理关节腔可能残存的碎屑及炎性组织等。持续冲洗置管也很方便、精确，直接在关节镜监视下，使置管位置更合理。关节镜3个入路刚好可置留3条管(一条冲洗进水管，两条引流出水管)。放两条引流管的目的是，若一条引流管堵塞，另一条管可继续引流。冲洗、引流管应缝合固定。至于术后关节腔内是否需局部使用抗生素，也有不同看法。杨柳等[5] 采用生理盐水500mL加16万单位庆大霉素每间隔8h灌洗直至患者全身症状及关节疼痛消失、体温正常、引流液清亮后24～36h停止。他们认为，关节腔内使用抗生素能在较短的时间内控制局部感染，且有效避免可能发生的化学性炎症。而赵金忠等[6] 认为，在对关节行彻底清创后，全身用药经关节囊很容易进入膝关节，局部用药并无必要。我院未使用抗生素效果也良好。
早期功能锻炼应是渐进性的。先是股四头肌的等长收缩锻炼，逐步增加关节的活动度，最后才进行负重锻炼，以保护关节软骨。经26例患者随访，早期功能锻炼对关节功能尽快恢复有很大帮助。
, http://www.100md.com
慢性膝化脓性关节炎，患者全身症状如寒战、高热等表现不明显，但局部症状较严重，关节软骨破坏，关节变形，有1例还出现窦道。对这类患者，关节镜手术操作有一定困难，但对控制感染还是有效的，本组4例患者经随访未见复发。感染控制治愈后可行关节置换术，以恢复其关节功能。
综上所述，关节镜下关节清理术加术后持续冲洗引流治疗膝化脓性关节炎，具有创伤小、恢复快、方法简单等优点，而且治疗越早效果越明显。早期渐行的功能锻炼可最大程度恢复膝关节功能，可作为治疗膝化脓性关节炎的首选方法。
参考文献:
[1]Jusupov IN，Pifanov MV.Programmed irrigation and drainage in the treatment of patients with suppura-tive arthritis and intramedullary phlegmons [J].Vestn Khir ImⅡGrek，2000，159:55-58.
, 百拇医药
[2]张羽飞，王立德，杨兆宏.关节镜下清理术治疗急性化脓性关节炎[J].中国矫形外科杂志，2000，7:325-327.
[3]Snchez AA，Hennrikusn WL.Arthroscopically assiat-ed treatment of acute septic knees in infants using the Micro-Joint Athroscope[J].Arthroscopy，1997，13:350-354.
[4]Wirtz DC，Marth M，Miltner O，et al.Septic arthritis of the knee in adults:treatment by arthroscopy or arthrotomy[J].Int Orthop，2001，25:239-241.
[5]杨柳，郭林，唐康来，等.关节镜下清理及术后大流量短程持续灌洗治疗化脓性膝关节炎[J].中国矫形外科杂志，2004，12:1471-1473.
[6]赵金忠，蒋圭，沈灏，等.通过关节镜技术治疗早期膝关节化脓性关节炎[J].中华骨科杂志，2002，8:474-476.
(温州医学院附三院骨科，浙江温州 325200), 百拇医药(林瑞新)
关键词: 关节镜;化脓性关节炎;清理术
Treatment of Suppurative Knee Arthritis with Debridement Under Arthroscopy
LIN Rui-xin
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(Department of Orthopaedics，The3rd Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Zhejiang Wenzhou325200，China)
Abstract:Objective To introduce a new method of arthroscopic treatment of suppurative knee arthritis，and in-vestigate its therapeutic effect.Methods 26patients with suppurative knee arthritis were treated by debridement un-der arthroscopy and constant irrigation and early function execises postoperatively.Results All patients were cured.No patients relapse.The knee function of4patients with chronic suppurative knee arthritis were improved.The knee function of22acute suppurative patients was evaluated by Neer Score:excellent in15cases，good in5cases，fair in2cases.Excellent and good rate is90.9%.Conclusion Debridement under arthroscopy and constant irrigation and early function execises postoperatively is an ideal therapeutic method which is less invasive，makes surgery easier and recoveres better.
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Key words:arthroscopy;suppurative arthritis;debridement
膝化脓性关节炎临床较常见，但治疗难度大、复发率高。我院于1998年12月至2003年10月，对26例膝化脓性关节炎患者通过关节镜下关节清理术、术后持续冲洗引流、早期功能锻炼等治疗，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共26例膝化脓性关节炎患者，男19例，女7例，年龄6～78岁，平均32.5岁。其中儿童患者4例，均为血源性感染引起;成人患者22例，膝关节外伤后感染5例，邻近组织感染引起9例，骨关节继发感染6例，有2例原因不明。急性膝化脓性关节炎22例，慢性膝化脓性关节炎4例，其中1例慢性患者病程长达3年，关节腔已与外界有窦道形成，且膝关节已严重屈曲挛缩畸形。26例患者均有关节肿胀、剧痛及活动受限等症状;23例患者有局部皮温增高、皮肤发红;有12例患者出现寒战、高热等全身症状。术前膝关节穿刺液均为大量脓性的混浊液体。穿刺液均做细菌培养，其中金黄色葡萄球菌9例、溶血性链球菌5例、绿脓杆菌2例，其余培养为阴性。术前X线检查，急性膝化脓性关节炎患者均未见骨质破坏等现象，慢性膝化脓性关节炎X线显示有不同程度的骨质破坏现象。
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1.2 治疗方法 我院使用美国Stryker关节镜，袋装冲洗液(2500mL生理盐水)由我院制剂室提供，冲洗引流管由作者自行设计，可同时连接两袋冲洗液进行冲洗。
患者行连续硬膜外麻醉，在不驱血情况下上止血带。髌骨上内或外侧入路插入进水管，先引流出关节液，再连接冲洗液。髌骨下内、外侧入路分别插入关节镜及相应器械。依次检查整个关节腔，了解关节软骨、滑膜的病损情况，观察有无增生的纤维索条、纤维蛋白凝结块及坏死组织，判断是浆液渗出还是化脓性关节炎。根据关节镜检查情况，先用大量生理盐水冲洗关节腔，再用刨削刀及射频汽化仪清除坏死组织、纤维索条及增生滑膜组织，用射频汽化仪处理受破坏的关节软骨，使其相对光滑、平整。关节清理完成后，在关节镜监视下从进水管入路插入1根较细的硅胶管(由输血皮管改制而成，仍带有调控开关)至关节腔内上接冲洗液(2500mL生理盐水);在髌骨下内、外侧入路分别插入1根较粗的硅胶管，各接1个引流袋，见冲洗液、引流液进出管通畅后缝合固定进水管及出水管，松止血带，用弹力绷带包扎，膝关节支具固定患膝于伸膝位。
, 百拇医药
术后使用敏感抗生素。在冲洗早期，冲洗液流量应较大，以防止发生引流管堵塞，以后根据引流中血凝块及絮状物的减少情况逐渐减少冲洗液的流量。一般当患者无发热，局部无红肿，关节疼痛消失，引流液清亮后再冲洗2d即可停止冲洗，改为负压引流1～2d拔管。术后24h开始做股四头肌等长收缩锻炼，术后72h开始行CPM功能锻炼，术后2周开始负重锻炼。
2 结果
所有26例患者均定期门诊随访，随访时间3～18个月，平均9个月。无一例患者复发，关节剧痛及肿胀症状消失。4例慢性膝化脓性关节炎由于术前关节有不同程度破坏，术后功能仍较差，但比术前有一定程度的改善。22例急性膝化脓性关节炎患者关节功能恢复良好，按Neer评分，优15例，良5例，可2例，优良率90.9%。
3 讨论
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膝化脓性关节炎在临床上较常见。传统的治疗方法有:关节穿刺冲洗，局部使用抗生素;关节切开引流，切开关节进行彻底清理。但这两种方法都有很大的局限性，关节穿刺冲洗，很难将关节内的纤维索条、坏死组织清除干净，容易复发，治愈率低;而关节切开引流，会造成关节结构的破坏，对关节功能的恢复有较大的影响。随着关节镜技术的普及，在关节镜下手术治疗膝化脓性关节炎已逐步得到重视[1，2] 。用本方法治疗膝化脓性关节炎包括3个方面:关节镜下关节清理术;持续冲洗引流;早期功能锻炼。
关节镜下关节清理术应在诊断膝化脓性关节炎后尽早进行。因为脓细胞释放的溶酶体酶会对关节软骨等造成破坏，关节也将出现纤维粘连。本组中有12例患者术前体温较高即行手术。其中有1例患者在外院治疗近1周，采用传统的关节穿刺，局部及全身使用抗生素，而体温一直在39℃以上。后在我院急诊行关节镜下关节清理术，术后给予持续冲洗引流，当晚体温就降至37℃，且术后体温一直正常。故对膝化脓性关节炎应尽早在关节镜下手术治疗，而并非一定要等体温正常才行手术。因为这样更有利于控制感染，有利于关节功能的恢复[3]。经关节镜可清除关节后方的坏死组织及增生滑膜等，比切开手术更为彻底[4] 。本组4例慢性膝化脓性关节炎患者的关节功能都有不同程度的影响，其中1例膝关节呈严重屈曲挛缩畸形，经本法治疗感染虽已控制，但关节 功能却改善不多。
, 百拇医药
术后持续冲洗引流是该治疗方法的后续及补充，但也有人持不同观点[5] 。关节清除术要求是彻底的，但难免会有“死角”。术后的持续冲洗引流可进一步清理关节腔可能残存的碎屑及炎性组织等。持续冲洗置管也很方便、精确，直接在关节镜监视下，使置管位置更合理。关节镜3个入路刚好可置留3条管(一条冲洗进水管，两条引流出水管)。放两条引流管的目的是，若一条引流管堵塞，另一条管可继续引流。冲洗、引流管应缝合固定。至于术后关节腔内是否需局部使用抗生素，也有不同看法。杨柳等[5] 采用生理盐水500mL加16万单位庆大霉素每间隔8h灌洗直至患者全身症状及关节疼痛消失、体温正常、引流液清亮后24～36h停止。他们认为，关节腔内使用抗生素能在较短的时间内控制局部感染，且有效避免可能发生的化学性炎症。而赵金忠等[6] 认为，在对关节行彻底清创后，全身用药经关节囊很容易进入膝关节，局部用药并无必要。我院未使用抗生素效果也良好。
早期功能锻炼应是渐进性的。先是股四头肌的等长收缩锻炼，逐步增加关节的活动度，最后才进行负重锻炼，以保护关节软骨。经26例患者随访，早期功能锻炼对关节功能尽快恢复有很大帮助。
, http://www.100md.com
慢性膝化脓性关节炎，患者全身症状如寒战、高热等表现不明显，但局部症状较严重，关节软骨破坏，关节变形，有1例还出现窦道。对这类患者，关节镜手术操作有一定困难，但对控制感染还是有效的，本组4例患者经随访未见复发。感染控制治愈后可行关节置换术，以恢复其关节功能。
综上所述，关节镜下关节清理术加术后持续冲洗引流治疗膝化脓性关节炎，具有创伤小、恢复快、方法简单等优点，而且治疗越早效果越明显。早期渐行的功能锻炼可最大程度恢复膝关节功能，可作为治疗膝化脓性关节炎的首选方法。
参考文献:
[1]Jusupov IN，Pifanov MV.Programmed irrigation and drainage in the treatment of patients with suppura-tive arthritis and intramedullary phlegmons [J].Vestn Khir ImⅡGrek，2000，159:55-58.
, 百拇医药
[2]张羽飞，王立德，杨兆宏.关节镜下清理术治疗急性化脓性关节炎[J].中国矫形外科杂志，2000，7:325-327.
[3]Snchez AA，Hennrikusn WL.Arthroscopically assiat-ed treatment of acute septic knees in infants using the Micro-Joint Athroscope[J].Arthroscopy，1997，13:350-354.
[4]Wirtz DC，Marth M，Miltner O，et al.Septic arthritis of the knee in adults:treatment by arthroscopy or arthrotomy[J].Int Orthop，2001，25:239-241.
[5]杨柳，郭林，唐康来，等.关节镜下清理及术后大流量短程持续灌洗治疗化脓性膝关节炎[J].中国矫形外科杂志，2004，12:1471-1473.
[6]赵金忠，蒋圭，沈灏，等.通过关节镜技术治疗早期膝关节化脓性关节炎[J].中华骨科杂志，2002，8:474-476.
(温州医学院附三院骨科，浙江温州 325200), 百拇医药(林瑞新)