射频消融治房颤 “二线”有望变“一线”
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马长生
首都医科大学附属安贞医院房颤中心主任
“从发表在《新英格兰医学杂志》、《循环杂志》和一些重大会议上的报道来看，2006年关于房颤治疗的研究，无论是针对阵发性的、慢性的还是合并心衰的，所有的研究结果都一边倒：全部是导管消融胜出!”
近日，首都医科大学附属安贞医院房颤中心主任、博士生导师马长生在回顾2006年房颤治疗进展时指出，射频消融虽然在2006年美国心脏病协会发布的《房颤治疗指南》(以下简称2006年《指南》)中被列为二线治疗手段，但在临床实践中，“在一线防线很快‘溃退’的情况下，二线就成了一线。”马长生认为，在目前没有研发出有效率高、能根治房颤的药物的情况下，内科导管射频消融术实际是具有一线潜能的治疗方法。
导管消融：名曰二线，实为一线
, 百拇医药 马长生介绍了发表在《新英格兰医学杂志》上的一篇文章的结果：对146例持续时间超过半年的慢性房颤病人，药物治疗无效，做导管消融，观察一年，结果导管消融一年之后74%的病人治疗有效。而用药物治疗，包括电复律治疗，一年之后只有4%的病人恢复窦性心律，也就是96%无效。“药物治疗的有效率与导管消融相差70%，差距非常大。”
马长生说，多项随机试验结果的相继发表，为导管消融的发展不断注入新的活力。在肯定导管消融治疗成功率的同时，这些研究结果也证明了导管消融治疗对左房大小、射血分数、生活质量等方面有改善。马长生介绍说，新近发表的APAF研究证实，对于阵发性房颤，环肺静脉导管消融的疗效要远远高于抗心律失常药物治疗，且能够更好地预防阵发性房颤的复发，尤其是适用于那些抗心律失常药物治疗失效和急需维持窦律的患者。
在既往指南中，仅将房颤导管消融描述为一项探索中的技术，而未将其作为一种独立的治疗手段。2006年美国心脏病协会发布的《房颤治疗指南》不仅肯定了导管消融为一种独立的治疗手段，而且将其定位于二线治疗的地位。鉴于一线的抗心律失常药物疗效难如人意，同时长期应用的安全性堪忧，因此，有专家甚至认为，导管消融“名曰二线，实为一线”。同时，《指南》还明确，对于阵发性房颤，如果考虑用胺碘酮也就可以考虑采用导管消融。马长生介绍说，心律平和其他药物是一线治疗用药，近期有效率也就20%～30%，1～3年期有效率仅百分之十几，也就是说用药物治疗房颤，80%～90%是无效的。而二线治疗就是用胺碘酮，《指南》把导管消融和胺碘酮并列，充分肯定了导管消融的地位。
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据介绍，近3年来，房颤消融所必需的三维标测系统在国内迅速普及，增加到50台以上；2005年国内房颤导管消融例数也达到1500例，成功率和安全性已接近国际先进水平。2005年世界范围内房颤导管消融的例数为37,000例，预计2007年例数可能超过50,000例，2008年例数将超过70,000例。与国外相比，我国已经处于同样的加速阶段，2006年房颤导管消融的例数约3000例，而2008年房颤导管消融的例数将达到10,000例，在国际舞台上占据了一席之地。
当然，马长生也指出，《指南》的制定需要证据支持，但是目前仅有一项小规模随机试验证实导管消融作为一线治疗手段显著优于药物治疗。2006年由美国国立卫生研究院发起了CABANA研究，在100余家中心入选3000名患者，比较导管消融、抗心律失常药物、控制心室率+抗凝作为一线治疗各组的终点事件发生率。马长生说，待到CABANA研究结果公布之时，或许导管消融会成为房颤实至名归的一线治疗。
外科微创：潜力巨大
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据马长生介绍，外科治疗房颤技术在最近5年有很大突破。外科医生发明了房颤治疗的微创手术，即在正常心跳下，采用胸腔镜，并借鉴内科的作法，使用导管在心房后壁肺静脉附近，用射频、微光、激光、超声等能量进行消融，效果和内科一样，手术方法更简单。马长生说外科的微创手术取得了令人惊讶也让人信服的成功率。美国的一项研究显示，微创外科治疗房颤，根治率达到90%。该研究的随访结果比较乐观，有效率达到70%～80%，这和内科治疗是一样的。
马长生预计外科手术治疗在未来几年可能会有非常大的发展，并预计在未来的5～8年，“很有可能外科治疗和内科治疗并驾齐驱，给病人多一种选择”。马长生进一步指出，微创治疗在中国的费用并不高，目前一例内科射频消融术的费用大约需要8万元人民币，外科微创手术需要6～7万元人民币，相比较而言，外科手术还是有优势的。但是，马长生也指出，外科治疗是个新概念，目前我国做得非常少，对于房颤病人来说，外科医生要被接受和认识还需要时间。
谈到2007年房颤治疗技术的发展重点，马长生认为，内科技术比较复杂，费用昂贵，未来一两年要着力加强医生培训，简化技术、降低费用。
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药物治疗：合理应用是难点
马长生还指出，合理用药是房颤治疗中的一个难点。
对于频繁发作、有症状的房颤病人，胺碘酮是最有效的药物，短期有效率为60%，超过5年则没有任何效果。马长生介绍说，目前在临床实践中胺碘酮的处方率非常高，但实际上大部分病人是服用无效或不需要服用的。马长生认为胺碘酮能不用就不用，在症状发作非常频繁、症状比较严重时才考虑使用。
华法林是目前唯一明确可以降低房颤患者卒中和栓塞风险、降低死亡率的药物，因此抗凝被誉为房颤药物治疗的基石。美国2006年版《指南》指出，除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤(包括阵发性、持续性或永久性房颤)患者均应接受抗凝治疗。有任何一种高危因素或≥2种中度危险因素的房颤患者，应选择华法林抗凝。除了华法林不能耐受和禁忌的病人外，大约50%以上的房颤患者适合华法林抗凝治疗。
不过，在真正的医疗实践环境中将上述结果付诸于实践还存在困难，应用情况令人担忧。马长生介绍说，目前中国人房颤治疗中应用华法林抗凝的普及率十分低，只有极少数采用华法林抗凝(约占10%)，约半数病人应用阿司匹林抗栓，而仍有大约1/3的病人无预防性抗栓治疗，因此，强调抗凝治疗有着更加重要的意义。
马长生最后指出，“华法林是把双刃剑，在减少栓塞的同时也增加了出血的风险，对于老年人尤为如此”，而华法林引起的出血事件已经引起美国FDA的高度重视。正是在此背景下，华法林的应用指征在2006年版《指南》中已经“从严”规定。另外，华法林药效受多种因素(药物、食物、疾病状态等)的影响及监测的不便，也是导致其应用比例较低的主要原因。, 百拇医药(驻京记者 王丹)