公立医院改革小试牛刀
记者从最近在海南召开的“2006年全国财政社会保障工作会议”上获悉，去年以来，上海、安徽、浙江等省(市)进行了“收支两条线”改革试点，取得一定成效。安徽省巢湖市的4家市直医院，实行“收支两条线”改革仅3个月，收费水平就下降了15%～20%，住院病人则增加了30%、门诊量上升了10%，医院的成本下降了20%，收入却较同期增长了20%。医、患和管理各方对改革成效较为满意。财政部建议在部分有条件的地区继续进行试点。
三大试点各具特色
据财政部社会保障司透露，巢湖改革的主要做法有两点：
一是统一收支，编制综合预算。医疗收入和药品收入全部缴入财政专户，财政全口径核定医疗机构收入预算和支出预算。收入预算根据单位申报数，综合考虑上年收入和本年影响收入变化的因素，会同卫生主管部门确定。支出预算按照定员定额标准核定，其中人员支出，按预算基期工资全额确定；一般公用支出，按前两年平均消耗确定(2006年的标准为人均2000元)；卫生材料，按前两年平均消耗占医疗收入的比例确定(2006年为17%)；考核奖励经费，暂按医疗收入和药品收支结余的一定比例，实行总量控制(2006年分别为4%和2%)；设备修、购和其他支出按项目报批。
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二是统一支付，明确方式和顺序。取消医疗机构基本结算户，资金支出由财政实行直接支付或授权支付。其中，人员经费支出、设备购置、药品采购、基建工程、一次性超过5万元的商品和劳务费用等，由财政直接支付；医院日常零星开支、小额购买以及需用现金支付的其他支出，由财政按一定数额核定备用金，授权医疗机构自行支付。同时，本着突出重点、优先保障原则，医疗机构的资金支出，按照离退休人员工资→在职人员工资→成本补偿支出→基本建设和设备购置支出→其他支出的顺序依次保障。
在社区医疗改革方面，上海市长宁区的做法是，设立社区卫生服务管理中心，实行财务人员派出制，按照保障社区卫生服务基本运作资金平衡的原则，对各社区卫生服务中心实行收支两条线管理，即所有收入纳入内部预算管理，取消社区卫生服务中心预算外资金结余留用，加强成本核算，支出按照定额标准和实际成本进行补偿。同时，改革收入分配制度和激励考核机制，切断医疗人员的个人收入与医院业务收入的挂钩关系。通过建立新的考核激励分配机制，使医务人员收入分配与技术水平、服务数量、服务质量和群众满意度的综合考核紧密挂钩，并适度向关键岗位、一线服务人员和全科专业技术人员倾斜，基本保持医务人员的收入稳定。
, 百拇医药
据了解，杭州市下城区今年3月在潮鸣社区卫生服务中心推出的改革是：医生工资、奖金和医院的工作经费都由政府来承担，社区卫生服务中心的收入则上缴区财政专户，实行收支两条线管理；医务人员的奖金不再按照创收多少来发放，而是按服务质量和数量发放。
三大启示有待完善
财务管理是医院运营的调节阀，既涉及财政卫生经济政策的落实，关系到医疗卫生体制改革的整体推进，也直接影响到医院运行成本的多少和广大人民群众的医药负担。因此，研究解决群众“看病难、看病贵”问题，不能绕开医疗机构财务管理。分析这些省市的改革试点经验，可以给予人们三个方面的启示和思考：
一、在具备条件的地区改革。
巢湖的改革能够顺利开局，至少有三个不可或缺的条件：
一是机关事业单位和学校先后实行综合预算管理、财政建立会计核算中心，搭建了财务监管统一平台，使得改革进程水到渠成；
, 百拇医药
二是部分医疗机构盲目发展导致负债累累，个别医疗机构人员工资发放困难，使得改革有了职工拥护，实施时机恰当。
三是巢湖市直医疗机构规模有限，在医、患和政府三方博弈中，医院的绝对优势不明显。
“收支两条线”需要建立在复杂、微观的成本测算基础之上。由于社会保险精算制度还没有在我国全面铺开，当前很多问题还没有搞清楚，如医院的成本核算很多方面并不清晰，人力成本是多少？特别是高层次医疗技术骨干的人力价值如何定价？保值、增值是否为公立医院的主要目标？保值的概念就必须折旧，折旧又如何计提？设备、设施的投入到底应该算多少？
在现实中，物价在上涨，人力成本、医疗服务项目成本时刻在变化。这一系列问题都没有搞清楚，简单地说收支两条线，肯定是没有基础的。从全国情况看，各地经济社会发展差异大，医疗资源不均衡，医疗改革和财政预算改革步伐不一，因此财政部的同志认为，探索公立医疗机构综合预算管理改革，必须要从实际出发，把改革的力度与各方面的承受度很好地结合起来，目前还只能在部分有条件的地区进行试点。
, 百拇医药
二、改革既要规范管理又要规避风险。
一方面，我国现行的医疗机构管理体制中，特别是医疗支出中，有很多不确定因素难以掌控。而且，当前国家财力和经济条件有限，国家不可能像对待基础教育事业那样，将公立医疗机构“养起来、包下来”。另一方面，在市场经济体制的大背景下，实行“收支两条线”可能出现体制复归，面临着效率难题。“收支两条线”如果使得医院、医生没有了积极性，给社会带来的将是另外一种看病难——看病要开后门、找熟人，就医要排队甚至买号，医疗条件和环境改善迟缓等等，传统体制下的低效率难题又将很难避免。因此，对公立医疗机构实行收支两条线管理是有潜在风险的，没有扎实的改革基础工作和部门配合支持，势必会影响医疗机构的积极性，继而影响卫生事业的健康、持续发展，没有对医疗卫生支出的强大掌控能力，还可能造成医疗供需双方过度利用卫生资源，从而引发政府财政风险。
财政部的同志认为，在改革过程中，一方面要积极发挥财政部门财务监管的职能作用，采取切实有效措施，规范公立医疗机构的财务收支行为；另一方面，要充分考虑公立医院目前特殊的生存和发展环境，按照区域卫生规划合理整合卫生资源配置，调整财政补助政策，综合考虑医院的功能、收支、服务的数量和质量，以及可供财力等因素，按照“保一部分、放一部分”的总体思路，逐步加大投入，支持和促进公立医院的健康运行和平稳发展。
, 百拇医药
三、改革既要突出重点又要统筹兼顾。
公立医院的财务监管改革，不仅仅是资金收支的问题，还涉及公立医院的功能定位、经营发展以及财政卫生经济政策等方方面面，同时还牵扯到医疗机构、卫生部门、财政部门、金融部门，以及医务人员、患者、医药商品供应者等诸多部门和群体的利益。因此，在改革过程中，单靠财政部门一家孤军作战不行，单就财务改革而改革将行不通。
巢湖在改革中遇到的问题就能说明以上问题：一是程序繁琐，资金周转时间长。医疗机构的收入从上缴财政专户、资金申报、资金审核到资金拨付，涉及不同银行之间的跨行结算，须经多个流转和审批环节，导致资金的在途时间较长，对医疗机构的资金周转和使用产生了一定影响。二是备用金有限，急需支出难满足。由于财政按照医疗机构一周的正常支出核定备用金数额有限，因此，医疗机构发生事故赔偿、急救费用等应急性支出和突发性支出时，由于备用金不足难以满足实际需要。三是医疗机构、卫生部门和财政部门的沟通尚待加强。医疗业务比较复杂，医疗机构预算和财务管理较为特殊，财政部门直接参与，就要加强与医院的联系，研究和把握医院的规律，变“管理型”为“管理服务型”。财政部的同志提出，为提高效率，应建立财政、卫生、医院参加的定期联席会议制度，协调需要解决的问题，及时调整相关政策，及时协调和解决问题。
我国当前出现的“看病贵、看病难”，与公立医疗机构强化逐利动机、淡化公益性有着直接联系。公立医疗机构的财务实行“收支两条线”管理，甚至进入财政“统收统支”，可以断绝其逐利动机，促使其回归公益性。但是，我国正处在转轨时期，不确定因素众多，各地医疗事业发展又不平衡，简单把医疗机构“养起来、包下来”会有许多弊端，因此目前还只能在部分有条件的地区进行“收支两条线”试点。, 百拇医药(新华社记者 李生东)
三大试点各具特色
据财政部社会保障司透露，巢湖改革的主要做法有两点：
一是统一收支，编制综合预算。医疗收入和药品收入全部缴入财政专户，财政全口径核定医疗机构收入预算和支出预算。收入预算根据单位申报数，综合考虑上年收入和本年影响收入变化的因素，会同卫生主管部门确定。支出预算按照定员定额标准核定，其中人员支出，按预算基期工资全额确定；一般公用支出，按前两年平均消耗确定(2006年的标准为人均2000元)；卫生材料，按前两年平均消耗占医疗收入的比例确定(2006年为17%)；考核奖励经费，暂按医疗收入和药品收支结余的一定比例，实行总量控制(2006年分别为4%和2%)；设备修、购和其他支出按项目报批。
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二是统一支付，明确方式和顺序。取消医疗机构基本结算户，资金支出由财政实行直接支付或授权支付。其中，人员经费支出、设备购置、药品采购、基建工程、一次性超过5万元的商品和劳务费用等，由财政直接支付；医院日常零星开支、小额购买以及需用现金支付的其他支出，由财政按一定数额核定备用金，授权医疗机构自行支付。同时，本着突出重点、优先保障原则，医疗机构的资金支出，按照离退休人员工资→在职人员工资→成本补偿支出→基本建设和设备购置支出→其他支出的顺序依次保障。
在社区医疗改革方面，上海市长宁区的做法是，设立社区卫生服务管理中心，实行财务人员派出制，按照保障社区卫生服务基本运作资金平衡的原则，对各社区卫生服务中心实行收支两条线管理，即所有收入纳入内部预算管理，取消社区卫生服务中心预算外资金结余留用，加强成本核算，支出按照定额标准和实际成本进行补偿。同时，改革收入分配制度和激励考核机制，切断医疗人员的个人收入与医院业务收入的挂钩关系。通过建立新的考核激励分配机制，使医务人员收入分配与技术水平、服务数量、服务质量和群众满意度的综合考核紧密挂钩，并适度向关键岗位、一线服务人员和全科专业技术人员倾斜，基本保持医务人员的收入稳定。
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据了解，杭州市下城区今年3月在潮鸣社区卫生服务中心推出的改革是：医生工资、奖金和医院的工作经费都由政府来承担，社区卫生服务中心的收入则上缴区财政专户，实行收支两条线管理；医务人员的奖金不再按照创收多少来发放，而是按服务质量和数量发放。
三大启示有待完善
财务管理是医院运营的调节阀，既涉及财政卫生经济政策的落实，关系到医疗卫生体制改革的整体推进，也直接影响到医院运行成本的多少和广大人民群众的医药负担。因此，研究解决群众“看病难、看病贵”问题，不能绕开医疗机构财务管理。分析这些省市的改革试点经验，可以给予人们三个方面的启示和思考：
一、在具备条件的地区改革。
巢湖的改革能够顺利开局，至少有三个不可或缺的条件：
一是机关事业单位和学校先后实行综合预算管理、财政建立会计核算中心，搭建了财务监管统一平台，使得改革进程水到渠成；
, 百拇医药
二是部分医疗机构盲目发展导致负债累累，个别医疗机构人员工资发放困难，使得改革有了职工拥护，实施时机恰当。
三是巢湖市直医疗机构规模有限，在医、患和政府三方博弈中，医院的绝对优势不明显。
“收支两条线”需要建立在复杂、微观的成本测算基础之上。由于社会保险精算制度还没有在我国全面铺开，当前很多问题还没有搞清楚，如医院的成本核算很多方面并不清晰，人力成本是多少？特别是高层次医疗技术骨干的人力价值如何定价？保值、增值是否为公立医院的主要目标？保值的概念就必须折旧，折旧又如何计提？设备、设施的投入到底应该算多少？
在现实中，物价在上涨，人力成本、医疗服务项目成本时刻在变化。这一系列问题都没有搞清楚，简单地说收支两条线，肯定是没有基础的。从全国情况看，各地经济社会发展差异大，医疗资源不均衡，医疗改革和财政预算改革步伐不一，因此财政部的同志认为，探索公立医疗机构综合预算管理改革，必须要从实际出发，把改革的力度与各方面的承受度很好地结合起来，目前还只能在部分有条件的地区进行试点。
, 百拇医药
二、改革既要规范管理又要规避风险。
一方面，我国现行的医疗机构管理体制中，特别是医疗支出中，有很多不确定因素难以掌控。而且，当前国家财力和经济条件有限，国家不可能像对待基础教育事业那样，将公立医疗机构“养起来、包下来”。另一方面，在市场经济体制的大背景下，实行“收支两条线”可能出现体制复归，面临着效率难题。“收支两条线”如果使得医院、医生没有了积极性，给社会带来的将是另外一种看病难——看病要开后门、找熟人，就医要排队甚至买号，医疗条件和环境改善迟缓等等，传统体制下的低效率难题又将很难避免。因此，对公立医疗机构实行收支两条线管理是有潜在风险的，没有扎实的改革基础工作和部门配合支持，势必会影响医疗机构的积极性，继而影响卫生事业的健康、持续发展，没有对医疗卫生支出的强大掌控能力，还可能造成医疗供需双方过度利用卫生资源，从而引发政府财政风险。
财政部的同志认为，在改革过程中，一方面要积极发挥财政部门财务监管的职能作用，采取切实有效措施，规范公立医疗机构的财务收支行为；另一方面，要充分考虑公立医院目前特殊的生存和发展环境，按照区域卫生规划合理整合卫生资源配置，调整财政补助政策，综合考虑医院的功能、收支、服务的数量和质量，以及可供财力等因素，按照“保一部分、放一部分”的总体思路，逐步加大投入，支持和促进公立医院的健康运行和平稳发展。
, 百拇医药
三、改革既要突出重点又要统筹兼顾。
公立医院的财务监管改革，不仅仅是资金收支的问题，还涉及公立医院的功能定位、经营发展以及财政卫生经济政策等方方面面，同时还牵扯到医疗机构、卫生部门、财政部门、金融部门，以及医务人员、患者、医药商品供应者等诸多部门和群体的利益。因此，在改革过程中，单靠财政部门一家孤军作战不行，单就财务改革而改革将行不通。
巢湖在改革中遇到的问题就能说明以上问题：一是程序繁琐，资金周转时间长。医疗机构的收入从上缴财政专户、资金申报、资金审核到资金拨付，涉及不同银行之间的跨行结算，须经多个流转和审批环节，导致资金的在途时间较长，对医疗机构的资金周转和使用产生了一定影响。二是备用金有限，急需支出难满足。由于财政按照医疗机构一周的正常支出核定备用金数额有限，因此，医疗机构发生事故赔偿、急救费用等应急性支出和突发性支出时，由于备用金不足难以满足实际需要。三是医疗机构、卫生部门和财政部门的沟通尚待加强。医疗业务比较复杂，医疗机构预算和财务管理较为特殊，财政部门直接参与，就要加强与医院的联系，研究和把握医院的规律，变“管理型”为“管理服务型”。财政部的同志提出，为提高效率，应建立财政、卫生、医院参加的定期联席会议制度，协调需要解决的问题，及时调整相关政策，及时协调和解决问题。
我国当前出现的“看病贵、看病难”，与公立医疗机构强化逐利动机、淡化公益性有着直接联系。公立医疗机构的财务实行“收支两条线”管理，甚至进入财政“统收统支”，可以断绝其逐利动机，促使其回归公益性。但是，我国正处在转轨时期，不确定因素众多，各地医疗事业发展又不平衡，简单把医疗机构“养起来、包下来”会有许多弊端，因此目前还只能在部分有条件的地区进行“收支两条线”试点。, 百拇医药(新华社记者 李生东)