学生食物中毒 校长引咎辞职——海南省保亭县一起学生集体中毒事故查处始末
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日前,海南省保亭县政府根据《海南省重大食品安全事故行政责任追究的规定》和《保亭黎族苗族自治县行政首长问责制》的有关规定，启动行政问责制，对发生在2006年9月底的一起学生食物中毒事故认定并追究相关责任人行政责任。给予负有主要领导责任的保亭黎族苗族自治县小学(以下简称保亭小学)校长何云栋行政记大过处分，责成其引咎辞职；对负有直接领导责任的保亭小学副校长孙盛伟给予行政记大过处分，责成其引咎辞职。其他相关责任人也受到相应处理。
■事故突发及时妥善处理
每天上午11:00~11:30是保亭小学学生午餐时间。2006年9月29日上午，保亭小学民族班168名寄宿学生像往常一样在食堂用餐，主食为米饭，菜肴为猪肉炒萝卜干、煮豆腐干，用餐时大部分学生还吃了学校发的中秋月饼。当日14时，有3名学生出现头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，14时40分，先后有59名学生出现不同程度的头晕、恶心、呕吐、喉干、腹痛、腹泻等症状，其中有2名学生腹泻2次，为水样便，7名学生呕吐2~3次，另有2名出现中毒症状的学生午餐只吃了中秋月饼，没有吃学校食堂供应的饭菜。保亭小学领导及时向县120急救中心求援，同时将情况向县委、县政府、县食品安全协调委员会等相关部门报告。经抢救治疗后，当日下午17时，有57名学生症状消失，回校观察休息，次日上午8时前，留院治疗的5名学生也痊愈出院。
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事件发生后，保亭县食品安全协调委员会高度重视，及时向省食品安全协调委员会办公室作了汇报，同时根据相关规定，紧急启动保亭县重大食品安全事故(Ⅰ)级应急救援预案，组织协调药监、卫生、质监、工商、公安、监察等部门开展医疗救治、调查处理和采样送检，并要求对与中毒事件有关的人员和部门进行控制调查。
当日，保亭县疾病控制中心对中毒学生吃剩的中秋月饼、剩余食物和呕吐物采样检验，经检验，中秋月饼、剩余食物和呕吐物均未检出沙门氏菌、志贺氏菌。由于县疾病控制中心的检验条件有限，未作蜡样芽孢杆菌项目检验。10月2日，根据县委、县政府指示，由县食品安全办牵头，协调卫生部门，责成县疾病控制中心将中毒学生吃剩的中秋月饼和剩余食物送省疾病预防控制中心委托检验。经检验，豆蓉蛋黄月饼蜡样芽孢杆菌为2.4×104个/g，学校食堂的剩余食物豆腐干蜡样芽孢杆菌为1.0×107个/g(正常值应小于1.0×105个/g)。
■深入调查中毒原因查清
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根据调查情况与检验报告分析，这起学生中毒事件是由于食用被蜡样芽孢杆菌污染的豆腐干引起。同时由于事件发生突然，中毒人数较多，造成气氛高度紧张，致使部分学生出现群体性癔症。
事件发生后，执法人员及时对保亭小学食堂和豆腐干经营、生产场所情况进行了调查。调查发现，保亭小学原食堂因年久失修已在2006年9月初拆除，学校将食堂设在教师宿舍一间面积约10多平方米的小房里。该食堂变更场所未进行申报，新食堂也未取得卫生许可证。食堂无配餐间、粗加工间、洗涤间，无通风散热设施，食堂地面积水，潮湿、闷热，且无防鼠、防尘、防蝇等卫生设施，工作人员未着工作服，4名从业人员均已取得卫生健康合格证，采购人员无卫生健康合格证。学校食堂食材定点采购，每次采购都有供货商签名，但采购人员未向供货商索取相关的票证。保亭小学食堂开膳记录显示，9月29日食堂的豆腐干供货商为胡道水，但对学校食堂采购员王珊指认的县城农贸市场摊点检查发现，当日实际的供应商为王克兰，而不是胡道水。
王克兰经营的豆腐干摊点虽有工商部门颁发的《营业执照》，但无《卫生许可证》，无防鼠、防尘、防蝇等卫生设施，其本人无《卫生健康合格证》。执法人员检查豆腐干加工场所，发现所有从业人员均无《卫生健康合格证》及卫生知识培训合格证。生产加工条件、卫生环境极差，生产原料未分类储存保管，无仓库存放间，自身无产品检验能力，无产品执行标准和工艺规范，不具备生产豆腐干的条件，属生产黑窝点。
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■追究责任处理相关人员
据调查，保亭小学食堂拆除后，为解决民族寄宿班168名学生用餐问题，学校校长何云栋曾请示县教科局局长朱德飞如何解决，朱德飞曾提出要保亭小学学生到保亭中学用餐，但由于保亭中学用餐费用较高，而民族班学生的用餐费用是实行定额补贴的，资金缺口一时无法落实。何云栋在未经卫生部门批准的情况下，擅自做主把食堂设在教师宿舍的一间小房里，且食堂管理制度落实不到位，分管副校长对食堂工作人员要求不严，没有及时了解采购人员采购食品是否有合格证。对搬迁后学校食堂存在的问题也没进行整改，造成学校食堂存在严重的安全隐患。事故发生前的9月18日至22日，县教科局会同卫生部门对全县辖区的26所学校食堂进行了卫生监督检查，发现保亭小学食堂存在卫生安全隐患，并提出整改意见，但县教科局监管不到位，保亭小学也没有及时进行整改。
鉴于县教科局、保亭小学等相关部门、单位在事故中负有监管不力、管理不善、措施不到位的责任，王克兰生产场所属生产黑窝点的事实，保亭县政府责令县教科局、县卫生局、保亭小学、县卫生监督所分别向县政府做出书面检查，并向全县通报批评；责令县教科局、保亭小学限期整改；责令县食品安全协调委员会牵头对全县中小学校食堂进行专项检查整治；责令县工商等职能部门按规定依法取缔王克兰的个体私营黑窝点，按规定对其给予处罚，向社会公告。
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同时，保亭县政府根据《海南省重大食品安全事故行政责任追究的规定》和《保亭黎族苗族自治县行政首长问责制》的有关规定，启动行政问责制，认定并追究相关责任人行政责任。经县政府常务会议研究，决定对负有领导责任的县教科局局长朱德飞进行诫免谈话，责成其向县委、县政府做出书面检讨，并通报全县；对负有主要领导责任的保亭小学校长何云栋给予行政记大过处分，责成其引咎辞职；对负有直接领导责任的保亭小学副校长孙盛伟给予行政记大过处分，责成其引咎辞职；对负有直接责任的保亭小学食堂采购员王珊，责成县教科局对其进行处分。这起事故的处理结果已经通报全县。
(王英明 贺澜起 黄运河)
图为日前海南省食品安全协调委员会的领导到为保亭小学民族班寄宿学生提供用餐的保亭中学食堂对食品安全工作进行调研。
贺澜起 摄, 百拇医药(王英明；贺澜起；黄运河)