肺癌筛查不能降低死亡率
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肺癌筛查研究回顾
20世纪70年代,美国国立卫生研究院基于以下2个假设开展了肺癌筛查合作研究:假设一,筛查能够增加早期肺癌和临床前肺癌的诊断率;假设二,早期肺癌手术治疗有效,死亡率较低。
美国3个中心(John Hopkins,Memorial Sloan-Kettering和Mayo Clinic)开展的肺癌筛查研究均采用X线胸片和痰涂片检查作为筛查手段。结果显示,筛查组肺癌早期诊断率增加,5年生存率增加(35%对15%)。但最后统计分析提示,筛查组和对照组的肺癌死亡率没有显著差异。
几个发现值得关注。第一,John Hopkins的研究中,约50%发生肺癌的病人在筛查时并未发现肿瘤,而是在下次预期筛查前出现症状而得到诊断,提示部分肺癌侵袭性很高,即使是密切监测和早期复查也改变不了病人的转归。第二,部分原发病灶很小的肺癌患者也已出现转移,所以肿瘤的大小和肿瘤扩散能力并不一定存在相关性。第三,研究前预测,筛查组与对照组相比,前者可以检出较多早期肺癌和较少晚期肺癌患者,而两组的总肺癌例数应该一致。结果发现,虽然筛查组早期肺癌患者确实比对照组多,但晚期肺癌患者的例数却不比对照组少。美国的3项研究都显示,筛查组肺癌患者比对照组多。这可能是因为筛查组发现的部分肺癌并没有临床意义,即使未筛查出来也不会对病人造成危害。换一句话说,筛查可能造成对肺癌的过度诊断。
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肺癌筛查中的偏倚
肺癌筛查研究提示筛查能提高肺癌早期诊断率和5年生存率,但并不能改善肺癌死亡率,为什么会出现这样矛盾的结果呢?经过分析,Patz等提出以下几个观点,即肺癌筛查中存在一些明显的偏倚,如领先时间偏倚(Lead-Time Bias),病程长短偏倚(Length-Time Bias),过度诊断偏倚(Overdiagnosis Bias),导致出现这种矛盾的结果。
螺旋CT检查在肺癌筛查中的应用
X线胸片和痰涂片筛查肺癌不仅敏感性不够,而且不能降低肺癌死亡率。学者们一直在探讨更有效的筛查手段,低剂量计算机体层摄影(CT)检查显示筛查肺癌的敏感性优于X线胸片检查。近来更多学者关注螺旋CT检查用于肺癌筛查的研究。多项大样本国际筛查研究提示,通过螺旋CT筛查发现的肺癌数比预期值超过3倍,接受手术数比预期值高10倍,但同样未观察到肺癌死亡率的降低。
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综上所述,在目前尚无证据证实筛查可以降低肺癌死亡率的情况下,不宜在普通人群中进行肺癌筛查。
图1 领先时间偏倚。筛查组患者疾病诊断要比对照组早,虽然两组中患者死亡时间一样,表面上筛查组患者生存时间要比对照组长,但实际上是诊断时间提前了,死亡时间没有改变。
图2 病程长短偏倚。高侵袭性、快速生长的肿瘤潜在筛查时间(肿瘤可被检测和症状出现之间的时间段)短。所以,高侵袭性肿瘤患者较可能在出现症状后才被诊断;而生长缓慢的肿瘤潜在筛查时间长,所以更容易在没有出现症状时就被筛查检出。因此,筛查组可发现较高比例的缓慢生长肿瘤,从而导致表面上生存率的改善。
图3 过度诊断偏倚。缓慢生长肿瘤的检出增加了肺癌的病例数(如图所示,筛查组3例,对照组1例)和生存率(筛查组3例中2例死于自然原因而非肺癌,肺癌生存率为66%;而对照组仅有1例出现症状而被诊断,并因肺癌而死亡,生存率为0)。对照组中2例患者自然死亡时存在未被诊断的肺癌,但这并没有影响他们的自然寿命。, http://www.100md.com