免疫营养及其临床应用(下)
(上接2007年2月8日A7版)
免疫营养治疗对住院费用的影响
德国的研究指出,治疗每例患者术后并发症的平均费用,在免疫营养和对照组分别为4610马克/人和5239马克/人,无显著差异。但若将全部患者术后并发症的治疗费用合计并比较,则治疗组的费用明显低于对照组(83654马克对122433马克)。美国1项研究显示,使用免疫肠内营养制剂时,患者的住院费用为(80515±21528)美元/人,使用标准肠内营养制剂时,住院花费为(110599±19132)美元/人。该结果提示,使用免疫肠内营养可降低患者的总住院费用,但差异不明显(P=0.10)。最近发表的1项高质量中文研究结果与此类似,虽然接受免疫肠内营养的患者其营养治疗费用较标准肠内营养组患者高[(1383±242)元/人对(701±111)元/人],但免疫肠内营养组总住院费用更低[(15122±6279)元/人对(17403±7091)元/人]。 2005年日本帝京大学医学部外科的分析表明,按期望节减效果换算,每例接受免疫营养治疗的患者,其医疗费至少节省了21258日元。美国一项对烧伤患者进行的研究得出了不同的结果。该研究中,接受免疫增强型肠内营养和接受标准肠内营养的两组患者,住院费用并无差别。由于两组患者在住院时间上无显著差异,因此不认为使用免疫营养具有经济学优势。但该研究的样本量较小。
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免疫营养的临床应用
目前由于受到输注制剂的限制,固定配方的免疫营养制剂多用于肠内营养。静脉输注的免疫营养大多仅限于单种营养素的添加,如谷氨酰胺二肽、精氨酸(Arg)等。
Cristobal 等认为,临床应用免疫肠内营养制剂应开始于手术后24~48 h,即病人的生命体征、内稳态趋于平衡时。谷氨酰胺(Gln)是肠道黏膜细胞的组织特需营养物质,而肠道本身所需营养的大部分必须直接从肠腔内获得,这是肠外营养所达不到的。考虑到肠内营养对免疫功能有调节作用,因此在实施免疫营养支持时,应首选肠内营养的途径。由于危重患者的肠功能常有障碍,难以承受其机体所需的全部营养液的量与质,因此不能仅依靠肠内营养进行全部的营养支持。动物实验证实,肠内营养即使只占总量的1/3或更少,也有调节免疫的效果。因此,肠外营养与肠内营养在危重患者中多是联合应用。
目前的肠外营养液中多不含Gln,主要是因其具有不稳定性,遇热会分解产生氨和焦谷氨酸等物质。将Gln进行化学修饰形成二肽,即丙氨酰-L-Gln和甘氨酰-L-Gln,便可克服这个缺点。谷氨酰胺二肽经静脉注射,在二肽酶作用下能迅速分解释放出Gln,提高生物利用率,且无积累作用,还能弱化肠外营养后出现的肠黏膜通透性升高,减少感染性并发症发生等。因此,在肠外营养中多采用谷氨酰胺二肽的方式给予Gln,但应用剂量目前仍有争议,从0.33 g·kg-1·d-1到0.57 g·kg-1·d-1不等。
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静脉应用Arg可以改善常规肠外营养(PN)对肠道造成的不良影响。贺建等纳入了60例接受大肠癌根治术的患者,将其随机分为两组, 分别接受常规PN或PN+2%(热量比)Arg(约10 g),治疗5天。结果发现,常规PN可削弱大肠癌患者机体免疫功能和肠黏膜的免疫屏障作用,而添加Arg可预防常规PN机体免疫的削弱作用,对肠黏膜免疫屏障有保护作用。
对免疫营养的指南建议
美国肠内肠外营养协会(ASPEN)在2001年推出IED应用指征:
● 接受重大胃肠手术患者,尤其是营养不良的手术患者。
● 闭合性或穿通性损伤患者。
● 营养不良的头颈部肿瘤手术患者。
● 严重颅脑创伤的患者。
● 烧伤患者。
● 需机械通气的非感染患者。
同时ASPEN也指出,由于临床结果尚存在争议,因此对危重患者尤其是感染尚未得到控制的危重患者,不推荐应用IED。, http://www.100md.com
免疫营养治疗对住院费用的影响
德国的研究指出,治疗每例患者术后并发症的平均费用,在免疫营养和对照组分别为4610马克/人和5239马克/人,无显著差异。但若将全部患者术后并发症的治疗费用合计并比较,则治疗组的费用明显低于对照组(83654马克对122433马克)。美国1项研究显示,使用免疫肠内营养制剂时,患者的住院费用为(80515±21528)美元/人,使用标准肠内营养制剂时,住院花费为(110599±19132)美元/人。该结果提示,使用免疫肠内营养可降低患者的总住院费用,但差异不明显(P=0.10)。最近发表的1项高质量中文研究结果与此类似,虽然接受免疫肠内营养的患者其营养治疗费用较标准肠内营养组患者高[(1383±242)元/人对(701±111)元/人],但免疫肠内营养组总住院费用更低[(15122±6279)元/人对(17403±7091)元/人]。 2005年日本帝京大学医学部外科的分析表明,按期望节减效果换算,每例接受免疫营养治疗的患者,其医疗费至少节省了21258日元。美国一项对烧伤患者进行的研究得出了不同的结果。该研究中,接受免疫增强型肠内营养和接受标准肠内营养的两组患者,住院费用并无差别。由于两组患者在住院时间上无显著差异,因此不认为使用免疫营养具有经济学优势。但该研究的样本量较小。
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免疫营养的临床应用
目前由于受到输注制剂的限制,固定配方的免疫营养制剂多用于肠内营养。静脉输注的免疫营养大多仅限于单种营养素的添加,如谷氨酰胺二肽、精氨酸(Arg)等。
Cristobal 等认为,临床应用免疫肠内营养制剂应开始于手术后24~48 h,即病人的生命体征、内稳态趋于平衡时。谷氨酰胺(Gln)是肠道黏膜细胞的组织特需营养物质,而肠道本身所需营养的大部分必须直接从肠腔内获得,这是肠外营养所达不到的。考虑到肠内营养对免疫功能有调节作用,因此在实施免疫营养支持时,应首选肠内营养的途径。由于危重患者的肠功能常有障碍,难以承受其机体所需的全部营养液的量与质,因此不能仅依靠肠内营养进行全部的营养支持。动物实验证实,肠内营养即使只占总量的1/3或更少,也有调节免疫的效果。因此,肠外营养与肠内营养在危重患者中多是联合应用。
目前的肠外营养液中多不含Gln,主要是因其具有不稳定性,遇热会分解产生氨和焦谷氨酸等物质。将Gln进行化学修饰形成二肽,即丙氨酰-L-Gln和甘氨酰-L-Gln,便可克服这个缺点。谷氨酰胺二肽经静脉注射,在二肽酶作用下能迅速分解释放出Gln,提高生物利用率,且无积累作用,还能弱化肠外营养后出现的肠黏膜通透性升高,减少感染性并发症发生等。因此,在肠外营养中多采用谷氨酰胺二肽的方式给予Gln,但应用剂量目前仍有争议,从0.33 g·kg-1·d-1到0.57 g·kg-1·d-1不等。
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静脉应用Arg可以改善常规肠外营养(PN)对肠道造成的不良影响。贺建等纳入了60例接受大肠癌根治术的患者,将其随机分为两组, 分别接受常规PN或PN+2%(热量比)Arg(约10 g),治疗5天。结果发现,常规PN可削弱大肠癌患者机体免疫功能和肠黏膜的免疫屏障作用,而添加Arg可预防常规PN机体免疫的削弱作用,对肠黏膜免疫屏障有保护作用。
对免疫营养的指南建议
美国肠内肠外营养协会(ASPEN)在2001年推出IED应用指征:
● 接受重大胃肠手术患者,尤其是营养不良的手术患者。
● 闭合性或穿通性损伤患者。
● 营养不良的头颈部肿瘤手术患者。
● 严重颅脑创伤的患者。
● 烧伤患者。
● 需机械通气的非感染患者。
同时ASPEN也指出,由于临床结果尚存在争议,因此对危重患者尤其是感染尚未得到控制的危重患者,不推荐应用IED。, http://www.100md.com