腹腔镜胆囊切除术后综合征46例分析
【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术后综合征(postcholecystectomy syndrome，PCS)的病因及防治措施。方法： 回顾性分析自2001年5月至2006年2月在我院进行诊治的46例PCS患者的临床资料。结果：本组肝内胆管结石8例，肝外胆管结石9例，胆管狭窄4例，十二指肠乳头炎3例，胆囊管残留过长2例，残株胆囊炎2例，分别采用外科手术治疗；十二指肠憩室1例，胆汁返流性胃炎10例，功能性消化不良5例，慢性胰腺炎1例，溃疡病1例，采用内科保守治疗好转。结论:术前检查排除其他并存疾病，术中规范操作，避免损伤胆管及遗留胆总管结石可有效预防PCS的发生。
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；综合征；预防
The analysis of 46 cases of postcholecystectomy syndrome
WANG Honghua.
The People's Hospital of Xiangshui,Xiangshui 224600,China
【Abstract】 Objective:To explore the causes and measures of prevention and cure of postcholecystectomy syndrome(PCS).Methods:The data of 46 patients with PCS treated in our hospital from May 2001 to February 2006 were retrospectively analyzed.Results:In this group there were respectively 8 calculi of intrahepatic duct,9 calculi of extrahepatic duct,4 stenosis of bile duct,3 duodenal papillitis,2 excess residual cystic duct and 2 stubble cholecystitis,which were managed surgically.There were respectively 1 duodenal diverticulum,10 bile back flow gastritis,5 functional dyspepsia,1 chronic pancreatitis and 1 ulcer,which were cured via expectant treatment.Conclusions:It is valid to prevent to PCS via the exclusion of other concomitance diseases before operation and intraoperative standard manipulation to avoid bile duct injury and residual common duct stones.
【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Syndrome;Prevention
腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC)以其创伤小,出血少,痛苦轻,对内脏干扰小,术后恢复快等优点得以广泛开展,但临床上有部分患者术后仍有反复发作的右上腹胀、腹痛、恶心、呕吐和食欲不振等消化道症状,传统称为胆囊切除术后综合征(postcholecystectomy syndrome，PCS),其发病率达4%～40%,现将我院近5年来收治的46例PCS患者的临床资料进行分析,报道如下。
1 临床资料
本组46例中男16例,女30例,28～80岁，平均54岁,患者术前经B超、CT等检查诊断为胆囊结石,胆囊炎和胆囊息肉,症状出现时间为6个月内,19例再次实施手术,所有患者均经B超、CT、内镜、ERCP、MRCP、消化道钡餐及淀粉酶检查找出了病因。
2 结果
本组肝内胆管结石8例,手术治疗2例；肝外胆管结石9例,均手术治疗；胆管狭窄4例,均行胆肠RouxenY吻合术；十二指肠乳头炎3例,行EST治疗；胆囊管残留过长2例,手术切除残留胆管；残株胆囊炎2例行手术切除；十二指肠憩室1例,非手术治疗好转；胆汁返流性胃炎10例；功能性消化不良5例；慢性胰腺炎1例；溃疡病1例，根据病情给予制酸消炎利胆解痉及调节功能等保守治疗好转。
3 讨论
PCS病因复杂，确诊较困难。文献报道，PCS病因可能与胆道疾病,胆道功能性障碍及胆道外疾病有关[1]。胆总管结石是产生PCS的最主要原因,对胆总管下段结石,B超或CT受肠腔气体或结石大小等因素的影响,其定性的准确性较低,LC术中更受条件的限制,难以做出准确判断,若单纯行胆囊切除术,术后仍有症状。因此对有胆绞痛病史、黄疸病史或胆总管直径大于6mm或胆红素升高的胆囊结石患者,建议术前行ERCP或MRCP检查及术中造影,以免漏诊；对胆囊小结石患者,术中牵引钳应避免反复过度牵拉,防止结石掉入胆总管;胆管狭窄多由于医源性损伤引起,本文所述4例胆管狭窄,1例因灼伤胆总管,3例因钛夹过于靠近胆总管而导致,术后因胆管狭窄导致胆管炎而出现症状,胆管炎加重胆管狭窄,造成症状反复发作。所以对胆囊切除术后反复发作胆管炎的患者,应行ERCP或MRCP检查,以明确是否有狭窄及狭窄的部位和程度,术中应避免过度靠近胆管电灼及钛夹过度靠近胆管。狭窄性乳头炎常多有胰腺炎病史,术后因胆总管高压刺激,导致Oddi括约肌痉挛，出现腹痛,甚至加重。因此,对单纯胆囊结石,胆囊壁厚不超过3mm,口服胆囊造影显示胆囊收缩功能良好,有急性胰腺炎病史或胆囊息肉症状明显的患者,建议行ERCP检查,明确诊断,避免不必要的胆囊切除[2]。胆囊管残留过长和残留胆囊的形成,多是由于胆囊管变异,术中解剖Calot三角过于靠近胆囊,害怕损伤胆总管而处理不当所致,过长的胆囊管和残株胆囊常是慢性感染的病灶,有的可形成结石,导致术后症状反复发作,ERCP有助于明确诊断。十二指肠憩室通常无明显症状,有时表现为不确定的上腹部不适及隐痛,合并胆囊结石时容易误诊,临床上常须经上消化道钡餐检查或内镜检查明确诊断。胆囊炎和胆囊结石患者可能同时患有某些可内科治疗的疾病,术前未查清或了解,在胆囊切除术后这些症状肯定仍然存在,常见的有返流性胃炎、溃疡病和慢性胰腺炎[3],术前若不仔细检查,很容易发生误诊误治,因此,对不典型的胆囊炎和胆囊结石患者应进一步检查,如上消化道钡餐、内镜或ERCP等检查,明确是否有其他合并症；同时研究表明,以抑郁状态、焦虑状态、躯体化为主的多种情绪障碍亦和胆系疾病、胃肠疾病相关,这可能是不良的心理因素,情绪障碍可引起胃肠排空延长,胆道动力紊乱,从而出现不同程度的上腹疼痛和不适感,在PCS治疗中，必须重视疾病的精神因素。PCS的出现不但患者痛苦,外科医师也常常被埋怨,甚至被误解,故预防意义重大,在有胆囊切除手术指征时,若考虑到术后症状可能不减轻时,术前应进行排除其他疾病的检查,检查异常则向患者家属交代病情,取得其家属支持及进行必要的术前治疗；术中要高度重视每一例手术,规范操作,避免意外损伤胆管及遗留胆总管结石,从而减少PCS的发生。
参考文献：
[1] 任贵兵，黄汉涛，沈章义，等.步长胆石利通片治疗腹腔镜胆囊切除术后综合征的研究[J].腹腔镜外科杂志，2004，9(4)：240243.
[2] 黄洁夫.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001:13981399.
[3] 胡品津.胆汁返流性胃炎[J].中华消化科杂志,2002,22(1):4546.
(英文编辑：张光永)
(江苏响水县人民医院，江苏 响水，224600), http://www.100md.com(王洪华)
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；综合征；预防
The analysis of 46 cases of postcholecystectomy syndrome
WANG Honghua.
The People's Hospital of Xiangshui,Xiangshui 224600,China
【Abstract】 Objective:To explore the causes and measures of prevention and cure of postcholecystectomy syndrome(PCS).Methods:The data of 46 patients with PCS treated in our hospital from May 2001 to February 2006 were retrospectively analyzed.Results:In this group there were respectively 8 calculi of intrahepatic duct,9 calculi of extrahepatic duct,4 stenosis of bile duct,3 duodenal papillitis,2 excess residual cystic duct and 2 stubble cholecystitis,which were managed surgically.There were respectively 1 duodenal diverticulum,10 bile back flow gastritis,5 functional dyspepsia,1 chronic pancreatitis and 1 ulcer,which were cured via expectant treatment.Conclusions:It is valid to prevent to PCS via the exclusion of other concomitance diseases before operation and intraoperative standard manipulation to avoid bile duct injury and residual common duct stones.
【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Syndrome;Prevention
腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC)以其创伤小,出血少,痛苦轻,对内脏干扰小,术后恢复快等优点得以广泛开展,但临床上有部分患者术后仍有反复发作的右上腹胀、腹痛、恶心、呕吐和食欲不振等消化道症状,传统称为胆囊切除术后综合征(postcholecystectomy syndrome，PCS),其发病率达4%～40%,现将我院近5年来收治的46例PCS患者的临床资料进行分析,报道如下。
1 临床资料
本组46例中男16例,女30例,28～80岁，平均54岁,患者术前经B超、CT等检查诊断为胆囊结石,胆囊炎和胆囊息肉,症状出现时间为6个月内,19例再次实施手术,所有患者均经B超、CT、内镜、ERCP、MRCP、消化道钡餐及淀粉酶检查找出了病因。
2 结果
本组肝内胆管结石8例,手术治疗2例；肝外胆管结石9例,均手术治疗；胆管狭窄4例,均行胆肠RouxenY吻合术；十二指肠乳头炎3例,行EST治疗；胆囊管残留过长2例,手术切除残留胆管；残株胆囊炎2例行手术切除；十二指肠憩室1例,非手术治疗好转；胆汁返流性胃炎10例；功能性消化不良5例；慢性胰腺炎1例；溃疡病1例，根据病情给予制酸消炎利胆解痉及调节功能等保守治疗好转。
3 讨论
PCS病因复杂，确诊较困难。文献报道，PCS病因可能与胆道疾病,胆道功能性障碍及胆道外疾病有关[1]。胆总管结石是产生PCS的最主要原因,对胆总管下段结石,B超或CT受肠腔气体或结石大小等因素的影响,其定性的准确性较低,LC术中更受条件的限制,难以做出准确判断,若单纯行胆囊切除术,术后仍有症状。因此对有胆绞痛病史、黄疸病史或胆总管直径大于6mm或胆红素升高的胆囊结石患者,建议术前行ERCP或MRCP检查及术中造影,以免漏诊；对胆囊小结石患者,术中牵引钳应避免反复过度牵拉,防止结石掉入胆总管;胆管狭窄多由于医源性损伤引起,本文所述4例胆管狭窄,1例因灼伤胆总管,3例因钛夹过于靠近胆总管而导致,术后因胆管狭窄导致胆管炎而出现症状,胆管炎加重胆管狭窄,造成症状反复发作。所以对胆囊切除术后反复发作胆管炎的患者,应行ERCP或MRCP检查,以明确是否有狭窄及狭窄的部位和程度,术中应避免过度靠近胆管电灼及钛夹过度靠近胆管。狭窄性乳头炎常多有胰腺炎病史,术后因胆总管高压刺激,导致Oddi括约肌痉挛，出现腹痛,甚至加重。因此,对单纯胆囊结石,胆囊壁厚不超过3mm,口服胆囊造影显示胆囊收缩功能良好,有急性胰腺炎病史或胆囊息肉症状明显的患者,建议行ERCP检查,明确诊断,避免不必要的胆囊切除[2]。胆囊管残留过长和残留胆囊的形成,多是由于胆囊管变异,术中解剖Calot三角过于靠近胆囊,害怕损伤胆总管而处理不当所致,过长的胆囊管和残株胆囊常是慢性感染的病灶,有的可形成结石,导致术后症状反复发作,ERCP有助于明确诊断。十二指肠憩室通常无明显症状,有时表现为不确定的上腹部不适及隐痛,合并胆囊结石时容易误诊,临床上常须经上消化道钡餐检查或内镜检查明确诊断。胆囊炎和胆囊结石患者可能同时患有某些可内科治疗的疾病,术前未查清或了解,在胆囊切除术后这些症状肯定仍然存在,常见的有返流性胃炎、溃疡病和慢性胰腺炎[3],术前若不仔细检查,很容易发生误诊误治,因此,对不典型的胆囊炎和胆囊结石患者应进一步检查,如上消化道钡餐、内镜或ERCP等检查,明确是否有其他合并症；同时研究表明,以抑郁状态、焦虑状态、躯体化为主的多种情绪障碍亦和胆系疾病、胃肠疾病相关,这可能是不良的心理因素,情绪障碍可引起胃肠排空延长,胆道动力紊乱,从而出现不同程度的上腹疼痛和不适感,在PCS治疗中，必须重视疾病的精神因素。PCS的出现不但患者痛苦,外科医师也常常被埋怨,甚至被误解,故预防意义重大,在有胆囊切除手术指征时,若考虑到术后症状可能不减轻时,术前应进行排除其他疾病的检查,检查异常则向患者家属交代病情,取得其家属支持及进行必要的术前治疗；术中要高度重视每一例手术,规范操作,避免意外损伤胆管及遗留胆总管结石,从而减少PCS的发生。
参考文献：
[1] 任贵兵，黄汉涛，沈章义，等.步长胆石利通片治疗腹腔镜胆囊切除术后综合征的研究[J].腹腔镜外科杂志，2004，9(4)：240243.
[2] 黄洁夫.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001:13981399.
[3] 胡品津.胆汁返流性胃炎[J].中华消化科杂志,2002,22(1):4546.
(英文编辑：张光永)
(江苏响水县人民医院，江苏 响水，224600), http://www.100md.com(王洪华)