联合应用经腹腹膜前腹腔镜疝修补术与腹腔内网片植入法治疗腹股沟疝的体会
【摘要】 目的：探讨联合经腹腹膜前腹腔镜疝修补术(TAPP)、腹腔内网片植入法(IPOM),去除两者的不足,集两者之长,合并一种新的腹腔镜疝修补方法。方法：我们以腹壁下血管内侧缘为界,把疝薄弱区纵行分成内侧和外侧,内侧采用TAPP法,但我们改变原TAPP的做法不作疝环口上的横切口,对疝环口周围、腹壁下血管、髂外血管、输精管以及精索血管等表面的腹膜不作游离,只沿腹壁下血管内侧作纵行切口剪开腹膜,在腹膜外向内侧游离,越过脐内侧韧带分离出一个间隙,等于1/2网片的大小,把网片内侧1/2放入这个间隙,然后用剪开的腹膜把放入间隙的网片覆盖并固定,外侧仍用IPOM方法。而补片的材料亦分为内侧和外侧,内侧是聚丙烯材料,外侧应用Procecd补片。结果：沿腹壁下血管内侧缘纵行剪开腹膜后向内侧游离的区域基本是无血管区,亦无重要的神经,组织疏松极易游离,很快可分离出所需的面积约7.5cm×6.5cm。25例均在硬膜外麻醉下完成，手术时间单侧30~40min,双侧50~60min,术中出血1~5ml,术后第2天可离床活动,术后3~4d出院,术后两周均恢复工作,术后随访无粘连肠梗阻,无不良反应。结论：联合TAPP和IPOM后,更能体现微创的原则,易掌握,损伤少,手术时间短,恢复快,费用低,易被群众接受。
【关键词】 腹腔镜；疝，腹股沟
A combined technique of IPOM with TAPP for laparoscopic hernioplasty in inguinal hernia
LI Yuzhou,LI Wenbin,LIANG Jiansheng,et al.
Laparoscopic Hernia Treatment Center,The First People's Hospital of Foshan,Foshan 528000,China;The Second Affiliated Hospital of Zhongshan University
【Abstract】 Objectives:To introduce an innovative technique of laparoscopic hernioplasty that combines(Transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP) and (Intraperitoneal onlay mesh IPOM)in treatment of inguinal hernia.Methods:We analysis 30 cases lapascopic hernioplasty in inguinal hernia with the innovative technique retrospectively.Results:All operations accomplished within 35 mins.in average and 55 mins.in average bilaterally.There is no intraor postoperative complication.The hospitalization period is 3.5 days in average.Conclusions:The new technique avoid dissecting the inguinal Canai which makes the laparoscopic hernioplasty even more minimal invasive.The new technique has the advantages of minimal invasive,minor damage and simplified operation with an ideal effect.
【Key words】 Laparoscopy;Hernia,inguinal
腹腔镜全腹膜外疝修补术(toally extraperitoneal prosthetic,TEP)、经腹腹膜前腹腔镜疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)、腹腔内网片植入术(intraperitoneal onlay mesh,IPOM) 在我国开展多年[1],但在国外开展较好的TEP、TAPP在我国发展较慢,而IPOM方法也因有引起粘连梗阻和复发等报道,在国内出现不同的看法和争议,发展也缓慢。我们从2006年3月到2006年5月,尝试联合TAPP、IPOM两种方法合二为一,治疗25例成人疝,术后随访2~6个月,局部和全身无不良反应,效果良好,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组25例,佛山市一医院20例,中山二院5例,男22例,女3例,33~78岁,平均56岁,双侧疝3例(2例术前诊断,1例术中诊断),斜疝17例,直疝6例；I型疝6侧,Ⅱ型疝9侧,Ⅲ型疝10侧,Ⅳ型疝3侧。本组患者合并高血压、冠心病等心血管疾病6例,糖尿病1例,脑血管疾病后遗症2例,前列腺增生1例。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉,取头低脚高位,脐上缘切口0.4cm进镜,另一切口在脐左旁3cm处约1cm供操作钳和钉合枪使用,患侧内环口体表投影切针孔进针,带线针和针钩先后从针孔进入与操作钳配合分别缝合内环口内半周腹膜和外半周腹膜,缝合时两针在腹膜下潜行推进避开精索血管及输精管等,缝后疝环口成一荷包缝合[2],皮下缚结关内环口,我们以腹壁下血管内侧缘为界,把疝薄弱区分成内侧和外侧,内侧采用TAPP方法,外侧采用IPOM,网片材料亦分内侧、外侧,内侧是聚丙烯,外侧Proceed网片。纵行剪开腹壁下血管内侧缘腹膜(见图1),向内侧分离出一个间隙(见图2),大小等于网片的1/2(7.5cm×6.5cm),网片内侧1/2放入这个间隙内并固定在耻骨梳韧带,腹直肌背侧外缘以及联合腱上(见图3、4),再利用已游离的腹膜覆盖放入间隙内的1/2网片(见图5)，外侧我们采用IPOM方法,用Proceed网片覆盖外侧疝薄弱区,面积7.5cm×6.5cm,固定在髂耻束和联合腱上(见图6)内、外侧网片总面积约75cm×13cm,解除气腹结束手术。(图)
2 结果
25例均成功完成手术,手术时间单侧30~40min,双侧50~60min,出血1~5ml,术后第2天下床活动,术后3~4d出院,术后两周均恢复工作,术后随访时间2~6个月,平均5个月无复发,无粘连性肠梗阻、不良反应。
3 讨论
TEP、TAPP方法因为操作复杂、学习曲线阶段会出现较多的并发症和较高的复发率[3],手术时间长,费用高,医患不易接受，因此,国内发展较慢；而IPOM法因对网片材料——聚丙烯有引起粘连肠梗阻的争议,发展也较慢。疝是小手术,是多发病、常见病,可以说家喻户晓,传统手术方法价格便宜,无张力疝修补术和近期推荐的Shouldice方法也便宜,国内著名外科专家黄莛庭认为[4]：同样是为了去除疾病,当然以采用对患者损伤最小的治疗方式最为理想,这就是微创观念的具体表现。Leig N等[3]指出“腹股沟疝修补术是一种常见的手术,但最有效的手术技术尚不清楚。”。我国著名外科专家朱预、马颂章等教授在2004年10月第二届全国疝外科学术会议上也指出:“迄今为止疝修补尚无金标准手术”,我们也认为我国的医疗制度和外国不同,适合外国的手术方法不一定适合在我国发展,我们所应用的方法必须适合我国国情才可能发展,我们把TAPP、IPOM合二为一,不断改进目的也在于此。原TAPP方法:(1)在疝环口上缘作横切口切开腹膜,进入腹膜前间隙,进行游离,游离出疝囊或横断疝囊；(2)游离内环口上方的腹壁下方血管表面的腹膜,内环口下方的髂外血管、精索血管及输精管表面的腹膜；(3)游离的面积需要8cm×12cm。这是TAPP方法中较复杂的操作,创伤大,耗时长。我们简化了这些步骤:(1)我们不游离出疝囊或横断疝囊,只作简单的内环口缝扎[2]；(2)我们的切口是纵切口,在内环口和腹壁下血管的内侧缘作纵切口,剪开腹膜,在腹膜外向内侧越过脐内侧韧带游离出一个腹膜前间隙大小约7.5cm×6.5cm,这个间隙内无重要的血管和组织,基本上是一个无血管区,组织疏松,分离容易,基本上无出血,耗时需只5~8min。我们游离这个间隙的目的在于更确切地认清耻骨梳韧带和腹直肌背面的外侧缘,钉合网片时更准确和牢固。分离出间隙后,把补片内侧的1/2(7.5cm×6.5cm)放入间隙内，我们选用的网片材料按照要求网片面对腹腔的一面必须是不粘连的,而面对腹壁的一面则要求与组织有很好的相容性,用钉合钉把补片的下方固定在耻骨梳韧带,内侧固定在腹直肌背面的外侧缘上方超过弓状缘,然后把游离的腹膜覆盖这1/2补片,完成内侧TAPP方法；(3)纵切口外侧的腹膜不予游离,无需游离内环口周围,无需横断疝囊或游离整个疝囊。也无需游离髂外血管、精索血管和输精管,以及腹壁下血管表面的腹膜。外侧用IPOM方法。我们选用Proceed网片,该网片可用于开放式腹腔镜下疝修补，是多层组织分离式薄层复合补片,是将不可吸收的聚丙烯网片(PP)嵌入到可吸收性的PDS(聚对二氧环已酮)和ORC(氧化再生纤维素)中,有效隔离了腹腔内脏器官与聚丙烯网片的直接接触,PDS和ORC完全被吸收的时间是植入后第14天,被吸收后,内层的聚丙烯网片也已与腹壁组织融合,而网片表面被一层间皮样细胞覆盖,不再刺激和发生粘连,该网片还有容易展开和顺服于解剖结构的优点,使操作更容易[5]。另外,相同面积的网片价钱较巴德和戈尔补片更便宜。我们联合TAPP和IPOM方法后,内侧TAPP简化了手术步骤,减少了创伤,缩短了手术时间,网片是应用较便宜的聚丙烯网片,节省了费用。外侧应用IPOM方法,使用较昂贵的Proceed网片,但只需要整片网片的1/2,因而也节省了不少费用。因此,经过以上改进后,达到防粘连的目的,简化了手术操作降较低了费用，更适合我国国情，更易被医患接受。
参考文献：
[1] 马颂章.疝外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2002:222-256.
[2] 李宇洲,梁健升,姚干，等.腹腔镜疝环口缝扎附加网片覆盖治疗成人疝——附106例报告[J].中国微创外科杂志,2002:2(4):224-225.
[3] Leigh N,Anita GH,Olga J,et al.Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia[J].N Engl J Med,2004,350:1819-1827.
[4] 黄莛庭.浅谈微创观念与微创外科[J].中国微创外科杂志，2002，2(1)：4-5.
[5] Richard W Hutchinson，Madeleine Chagnon，L Thomas Divilio.Proceed 外科网片的抗腹部粘连实验[J].外科理论与实践,2005，10(2):185-186.
(佛山市第一人民医院，广东 佛山，528000；中山大学附属第二医院；中山大学附属第一医院), http://www.100md.com(李宇洲，李文滨，梁健升，谭敏，杨庆堂，姚干)
【关键词】 腹腔镜；疝，腹股沟
A combined technique of IPOM with TAPP for laparoscopic hernioplasty in inguinal hernia
LI Yuzhou,LI Wenbin,LIANG Jiansheng,et al.
Laparoscopic Hernia Treatment Center,The First People's Hospital of Foshan,Foshan 528000,China;The Second Affiliated Hospital of Zhongshan University
【Abstract】 Objectives:To introduce an innovative technique of laparoscopic hernioplasty that combines(Transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP) and (Intraperitoneal onlay mesh IPOM)in treatment of inguinal hernia.Methods:We analysis 30 cases lapascopic hernioplasty in inguinal hernia with the innovative technique retrospectively.Results:All operations accomplished within 35 mins.in average and 55 mins.in average bilaterally.There is no intraor postoperative complication.The hospitalization period is 3.5 days in average.Conclusions:The new technique avoid dissecting the inguinal Canai which makes the laparoscopic hernioplasty even more minimal invasive.The new technique has the advantages of minimal invasive,minor damage and simplified operation with an ideal effect.
【Key words】 Laparoscopy;Hernia,inguinal
腹腔镜全腹膜外疝修补术(toally extraperitoneal prosthetic,TEP)、经腹腹膜前腹腔镜疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)、腹腔内网片植入术(intraperitoneal onlay mesh,IPOM) 在我国开展多年[1],但在国外开展较好的TEP、TAPP在我国发展较慢,而IPOM方法也因有引起粘连梗阻和复发等报道,在国内出现不同的看法和争议,发展也缓慢。我们从2006年3月到2006年5月,尝试联合TAPP、IPOM两种方法合二为一,治疗25例成人疝,术后随访2~6个月,局部和全身无不良反应,效果良好,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组25例,佛山市一医院20例,中山二院5例,男22例,女3例,33~78岁,平均56岁,双侧疝3例(2例术前诊断,1例术中诊断),斜疝17例,直疝6例；I型疝6侧,Ⅱ型疝9侧,Ⅲ型疝10侧,Ⅳ型疝3侧。本组患者合并高血压、冠心病等心血管疾病6例,糖尿病1例,脑血管疾病后遗症2例,前列腺增生1例。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉,取头低脚高位,脐上缘切口0.4cm进镜,另一切口在脐左旁3cm处约1cm供操作钳和钉合枪使用,患侧内环口体表投影切针孔进针,带线针和针钩先后从针孔进入与操作钳配合分别缝合内环口内半周腹膜和外半周腹膜,缝合时两针在腹膜下潜行推进避开精索血管及输精管等,缝后疝环口成一荷包缝合[2],皮下缚结关内环口,我们以腹壁下血管内侧缘为界,把疝薄弱区分成内侧和外侧,内侧采用TAPP方法,外侧采用IPOM,网片材料亦分内侧、外侧,内侧是聚丙烯,外侧Proceed网片。纵行剪开腹壁下血管内侧缘腹膜(见图1),向内侧分离出一个间隙(见图2),大小等于网片的1/2(7.5cm×6.5cm),网片内侧1/2放入这个间隙内并固定在耻骨梳韧带,腹直肌背侧外缘以及联合腱上(见图3、4),再利用已游离的腹膜覆盖放入间隙内的1/2网片(见图5)，外侧我们采用IPOM方法,用Proceed网片覆盖外侧疝薄弱区,面积7.5cm×6.5cm,固定在髂耻束和联合腱上(见图6)内、外侧网片总面积约75cm×13cm,解除气腹结束手术。(图)
2 结果
25例均成功完成手术,手术时间单侧30~40min,双侧50~60min,出血1~5ml,术后第2天下床活动,术后3~4d出院,术后两周均恢复工作,术后随访时间2~6个月,平均5个月无复发,无粘连性肠梗阻、不良反应。
3 讨论
TEP、TAPP方法因为操作复杂、学习曲线阶段会出现较多的并发症和较高的复发率[3],手术时间长,费用高,医患不易接受，因此,国内发展较慢；而IPOM法因对网片材料——聚丙烯有引起粘连肠梗阻的争议,发展也较慢。疝是小手术,是多发病、常见病,可以说家喻户晓,传统手术方法价格便宜,无张力疝修补术和近期推荐的Shouldice方法也便宜,国内著名外科专家黄莛庭认为[4]：同样是为了去除疾病,当然以采用对患者损伤最小的治疗方式最为理想,这就是微创观念的具体表现。Leig N等[3]指出“腹股沟疝修补术是一种常见的手术,但最有效的手术技术尚不清楚。”。我国著名外科专家朱预、马颂章等教授在2004年10月第二届全国疝外科学术会议上也指出:“迄今为止疝修补尚无金标准手术”,我们也认为我国的医疗制度和外国不同,适合外国的手术方法不一定适合在我国发展,我们所应用的方法必须适合我国国情才可能发展,我们把TAPP、IPOM合二为一,不断改进目的也在于此。原TAPP方法:(1)在疝环口上缘作横切口切开腹膜,进入腹膜前间隙,进行游离,游离出疝囊或横断疝囊；(2)游离内环口上方的腹壁下方血管表面的腹膜,内环口下方的髂外血管、精索血管及输精管表面的腹膜；(3)游离的面积需要8cm×12cm。这是TAPP方法中较复杂的操作,创伤大,耗时长。我们简化了这些步骤:(1)我们不游离出疝囊或横断疝囊,只作简单的内环口缝扎[2]；(2)我们的切口是纵切口,在内环口和腹壁下血管的内侧缘作纵切口,剪开腹膜,在腹膜外向内侧越过脐内侧韧带游离出一个腹膜前间隙大小约7.5cm×6.5cm,这个间隙内无重要的血管和组织,基本上是一个无血管区,组织疏松,分离容易,基本上无出血,耗时需只5~8min。我们游离这个间隙的目的在于更确切地认清耻骨梳韧带和腹直肌背面的外侧缘,钉合网片时更准确和牢固。分离出间隙后,把补片内侧的1/2(7.5cm×6.5cm)放入间隙内，我们选用的网片材料按照要求网片面对腹腔的一面必须是不粘连的,而面对腹壁的一面则要求与组织有很好的相容性,用钉合钉把补片的下方固定在耻骨梳韧带,内侧固定在腹直肌背面的外侧缘上方超过弓状缘,然后把游离的腹膜覆盖这1/2补片,完成内侧TAPP方法；(3)纵切口外侧的腹膜不予游离,无需游离内环口周围,无需横断疝囊或游离整个疝囊。也无需游离髂外血管、精索血管和输精管,以及腹壁下血管表面的腹膜。外侧用IPOM方法。我们选用Proceed网片,该网片可用于开放式腹腔镜下疝修补，是多层组织分离式薄层复合补片,是将不可吸收的聚丙烯网片(PP)嵌入到可吸收性的PDS(聚对二氧环已酮)和ORC(氧化再生纤维素)中,有效隔离了腹腔内脏器官与聚丙烯网片的直接接触,PDS和ORC完全被吸收的时间是植入后第14天,被吸收后,内层的聚丙烯网片也已与腹壁组织融合,而网片表面被一层间皮样细胞覆盖,不再刺激和发生粘连,该网片还有容易展开和顺服于解剖结构的优点,使操作更容易[5]。另外,相同面积的网片价钱较巴德和戈尔补片更便宜。我们联合TAPP和IPOM方法后,内侧TAPP简化了手术步骤,减少了创伤,缩短了手术时间,网片是应用较便宜的聚丙烯网片,节省了费用。外侧应用IPOM方法,使用较昂贵的Proceed网片,但只需要整片网片的1/2,因而也节省了不少费用。因此,经过以上改进后,达到防粘连的目的,简化了手术操作降较低了费用，更适合我国国情，更易被医患接受。
参考文献：
[1] 马颂章.疝外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2002:222-256.
[2] 李宇洲,梁健升,姚干，等.腹腔镜疝环口缝扎附加网片覆盖治疗成人疝——附106例报告[J].中国微创外科杂志,2002:2(4):224-225.
[3] Leigh N,Anita GH,Olga J,et al.Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia[J].N Engl J Med,2004,350:1819-1827.
[4] 黄莛庭.浅谈微创观念与微创外科[J].中国微创外科杂志，2002，2(1)：4-5.
[5] Richard W Hutchinson，Madeleine Chagnon，L Thomas Divilio.Proceed 外科网片的抗腹部粘连实验[J].外科理论与实践,2005，10(2):185-186.
(佛山市第一人民医院，广东 佛山，528000；中山大学附属第二医院；中山大学附属第一医院), http://www.100md.com(李宇洲，李文滨，梁健升，谭敏，杨庆堂，姚干)