小儿静吸复合麻醉后急性肺水肿1例
患儿，男，8.5月，10.5 kg。主因阵发性哭闹4 d，血便3 d入院，诊为急性肠套叠，行空气灌肠未成功，遂行急诊剖腹探查术。术前一般情况尚好，体温38.9℃，双肺呼吸音粗，X线胸片示左下肺炎。心脏听诊未发现异常。检验血常规、电解质正常。入院后在病房3 h输液量为150 ml，流速0.8 ml/min。患儿带液入手术室，为生理盐水100 ml，控制流速1～2 ml/min，监测心电图、血氧饱和度、呼吸、脉搏。心率140次/min、呼吸30次/min、血氧饱和度100%。缓慢静脉注射阿托品0.1 mg、羟丁酸钠900 mg入睡，吸入氧气安氟醚(0.5%～2%)10 min后经口明视下气管内插入ID 4.0#气管导管顺利，听诊双肺呼吸音一致，妥善固定后接欧美达7900麻醉机，保留自主呼吸。术中持续吸入氧气安氟醚(1%～2%)维持麻醉，术中行手法肠复位，阑尾切除术。手术历时40 min，失血量约30 ml，术中输入液体(为带入生理盐水)60 ml。于手术结束前10 min停吸安氟醚，至术毕前5 min缝合皮肤时患儿出现疼痛反应，有挣动。心率158次/min、呼吸40次/min，未再追加镇痛药物。术毕发现气管导管内滴出大量粉红色泡沫痰，患儿呼吸64次/min、心率190次/min、血氧饱和度89%，听诊双肺满布大、中水泡音，诊断急性左心衰肺水肿。即给速尿、西地兰、地塞米松、酚妥拉明、安定等治疗，同时加用呼气末正压通气(PEEP)。约20 min后粉红色泡沫痰渐少至消失，吸氧下血氧饱和度94%，心率170次/min、呼吸50次/min。遂带气管导管送病房ICU，经抗炎、强心、扩血管、纠正酸中毒等治疗，术后第2天拔除气管导管。患儿一般情况好，呼吸30次/min，呼吸空气血氧饱和度100%，心率140次/min，20 d后康复出院。
讨论
本例发生左心衰肺水肿可能是由于：(1)患儿术前体温38.9℃，双肺呼吸音粗，肺内有炎症，使肺毛细血管壁、肺泡壁通透性增加，渗出较多，肺泡表面活性物质减少，可能存有不同程度低氧血症和高碳酸血症，致心肌缺氧和肺动脉反射性收缩致肺动脉压升高。(2)安氟醚对心血管抑制作用，使心肌收缩力减弱，心排血量下降。(3)近术毕时停麻醉药过早，疼痛刺激使体内儿茶酚胺水平升高，交感神经活性增强，心率加速，周围血管阻力增加，加重心肌耗氧量，心肌缺氧，加大心脏负荷。(4)肠梗阻肠壁水肿通透性增强，肠内毒素吸收入血，可能对心肺有抑制作用。(5)小儿本身发育不完善，呼吸肌和心血管代偿功能差，对缺氧耐受力较低，易发生心功能不全。(6)酸碱失衡与水电紊乱的影响。有肠梗阻和发热，肺内炎症，可致酸中毒和缺水缺钠。总之，疼痛刺激不良反应加大心肺负荷，安氟醚抑制心脏功能，尤其合并呼吸道感染更易发生心衰。术中应用单一镇痛药——安氟醚，其用量和浓度较大，副作用较多。小儿麻醉，应掌握麻醉深度，术前有上呼吸道感染者应做好术前准备，对急症者术前不能充分准备则必须提高警惕，必要时可于诱导前加用扩血管药如酚妥拉明改善微循环，同时杜绝一切不良刺激，对单一镇痛药尤其吸入药不宜停药过早，如出现较强疼痛反应，应及时追加镇痛药物，尽量复合用药，减少副反应的发生，以策安全。
作者单位： 050031 石家庄市，河北省儿童医院麻醉科, 百拇医药(刘延芹 杨永辉 李浩 石磊)
讨论
本例发生左心衰肺水肿可能是由于：(1)患儿术前体温38.9℃，双肺呼吸音粗，肺内有炎症，使肺毛细血管壁、肺泡壁通透性增加，渗出较多，肺泡表面活性物质减少，可能存有不同程度低氧血症和高碳酸血症，致心肌缺氧和肺动脉反射性收缩致肺动脉压升高。(2)安氟醚对心血管抑制作用，使心肌收缩力减弱，心排血量下降。(3)近术毕时停麻醉药过早，疼痛刺激使体内儿茶酚胺水平升高，交感神经活性增强，心率加速，周围血管阻力增加，加重心肌耗氧量，心肌缺氧，加大心脏负荷。(4)肠梗阻肠壁水肿通透性增强，肠内毒素吸收入血，可能对心肺有抑制作用。(5)小儿本身发育不完善，呼吸肌和心血管代偿功能差，对缺氧耐受力较低，易发生心功能不全。(6)酸碱失衡与水电紊乱的影响。有肠梗阻和发热，肺内炎症，可致酸中毒和缺水缺钠。总之，疼痛刺激不良反应加大心肺负荷，安氟醚抑制心脏功能，尤其合并呼吸道感染更易发生心衰。术中应用单一镇痛药——安氟醚，其用量和浓度较大，副作用较多。小儿麻醉，应掌握麻醉深度，术前有上呼吸道感染者应做好术前准备，对急症者术前不能充分准备则必须提高警惕，必要时可于诱导前加用扩血管药如酚妥拉明改善微循环，同时杜绝一切不良刺激，对单一镇痛药尤其吸入药不宜停药过早，如出现较强疼痛反应，应及时追加镇痛药物，尽量复合用药，减少副反应的发生，以策安全。
作者单位： 050031 石家庄市，河北省儿童医院麻醉科, 百拇医药(刘延芹 杨永辉 李浩 石磊)