铜绿假单胞菌的临床分布及耐药性分析
[摘 要] 目的:分析我院铜绿假单胞菌临床分布及耐药情况，为临床合理选用抗生素提供依据。方法：采用KB纸片扩散法对临床标本分离的铜绿假单胞菌进行抗生素敏感性测定，检测结果进行对比统计分析。结果：分离出的85株铜绿假单胞菌主要来源于痰，临床主要分布于神经外科与呼吸内科，对铜绿假单胞菌保持抗菌活性较强同时耐药率<30%的抗生素有亚胺培南(IPM)、阿米卡星(AMK)、头孢他啶(CAZ)等，但庆大霉素(GEN)、氧氟沙星(OFX)耐药率分别高达68.8%、70.6%，原来被认为抗铜绿假单胞菌较为有效的环丙沙星(CIP)耐药率也升至43.1%。结论：铜绿假单胞菌对常用抗生素耐药率高，建议根据药敏结果，采用有效药物单一或联合疗法，以控制细菌耐药性的增长。
[关键词] 铜绿假单胞菌；抗生素；耐药率
铜绿假单胞菌是一种引起医院感染的重要条件致病菌，它引起的医院感染越来越常见，在很多大型医院铜绿假单胞菌占分离菌的首位[1]，铜绿假单胞菌引起的感染，特别是肺部感染，病原菌很难被清除，常常导致感染的反复发作。这与铜绿假单胞菌具有的多重耐药性以及复杂的耐药机制有很大的关系，目前的研究表明主要与细菌外膜蛋白的低渗透性、生物膜的形成、多耐药泵出系统及酶的产生有关[2]。近年来，随着广谱抗生素的广泛使用，铜绿假单胞菌感染增多和多重耐药性成为临床治疗的一个难题。笔者分析了我院2005年1月至12月分离出的85株铜绿假单胞菌的临床分布特征和药敏结果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 菌株来源
来自2005年1月至12月间，我院临床各科室送检的各类标本(痰、咽拭子、血、尿、粪便、分泌物等)，经培养分离出铜绿假单胞菌85株。
1.2 细菌分离鉴定
按照《全国临床检验操作规程》第2版进行操作，根据细菌培养、染色、生化等特性鉴定到种。
1.3 药敏试验
采用KirbyBauer纸片扩散法。实验方法和判断标准均按照美国临床实验室标准化委员会NCCLS2003年标准[3]解释结果。
1.4 标准质控菌株
用铜绿假单胞菌ATCC27853作为药敏实验质控菌株。
1.5 抗生素纸片
药敏纸片头孢噻肟(CTX)、头孢他啶(CAZ)、氨曲南(ATM)、阿米卡星(AMK)、亚胺培南(IPM)、环丙沙星(CIP)、哌拉西林(PIP)、头孢曲松(CRO)、氧氟沙星(OFX)购自法国梅里埃生物公司，药敏纸片庆大霉素(GEN)和MH琼脂培养基购自北京天坛生物技术公司。
2 结果
2.1 铜绿假单胞菌的临床分离情况
在我院分离的铜绿假单胞菌主要来源于痰75株(88.2%)，伤口分泌物6株(7.1%)，血液2株(2.4%)，尿液2株(2.4%)。伤口分泌物和尿液标本多来自外科病房，血液标本多来自内科病房，痰标本多来自呼吸科与神经外科病房，见表1。表1 85株铜绿假单胞菌标本来源分布(略)
2.2 耐药率
不同标本分离的铜绿假单胞菌对常用抗生素的耐药情况，见表2。表2 85株铜绿假单胞菌对10种抗生素的药敏率(略)
3 讨论
铜绿假单胞菌是一种广泛分布在内外科系统、难治性的院内获得性感染条件致病菌之一。患有囊性纤维化、中性粒细胞减少、恶性肿瘤、人类免疫缺陷病毒(HIV)的患者接受机械通气和抗生素治疗时增加了发生感染的危险因素[4]。本试验结果显示,我院分离的铜绿假单胞菌大多为呼吸道标本,且多来自神经外科、呼吸科病房，说明在这些高危人群中，铜绿假单胞菌的呼吸道定植及引起感染的几率较高。本次调查的85株铜绿假单胞菌对临床上常用的抗生素耐药情况显示，目前在我院对铜绿假单胞菌活性较强而耐药率R<30%的抗生素有碳青酶烯类抗生素(IPM)、氨基糖苷类抗生素(AMK)、头孢菌素类抗生素(CAZ)等，可供临床使用。值得注意的是，氨基糖苷类抗生素(GEN)与喹诺酮类抗生素(OFX)对我院分离的铜绿假单胞菌抗菌活性较差，耐药率高达68.8%与70.6%。原来被认为抗铜绿假单胞菌较为有效的CIP耐药率也升至43.1%，这些结果均提示我们当务之急是要控制使用抗生素以及合理应用抗生素。铜绿假单胞菌引起的感染增多，病菌检出率高，耐药问题严重，耐药广，其耐药性发生速度之快与广泛用药，不合理用药密切相关。大量研究表明铜绿假单胞菌对喹诺酮类抗生素的耐药主要是由于编码喹诺酮类药物作用靶位的DNA促旋酶和拓扑异构酶Ⅳ的基因突变，导致酶结构改变，使药物不能与酶DNA复合物稳定结合[5，6]；外排泵系统调节基因的变异而导致细胞内药物浓度降低[7]；细胞外膜渗透性减低是细菌摄取的药物量减少以及细菌形成生物膜保护细菌逃逸宿主细胞的免疫作用与抗生素的杀伤作用。铜绿假单胞菌对碳青酶烯类药物耐药是由于菌体外层细胞壁的特异外膜通道蛋白OprD的丢失，使碳青酶烯类抗生素无法进入体内，从而对此类药物耐药[8]，以及部分菌株能产生水解包括碳青酶烯类等β内酰胺类抗生素的金属β内酰胺酶[9]。铜绿假单胞菌耐药机制复杂，除多种药物天然耐药，也易在使用抗生素治疗后发生获得性耐药，对这类细菌建议根据药物敏感试验采用有效药物联合疗法，即可发挥药物的协同增效作用又可减少耐药菌的产生。Klepser等建议用OFX与CAI或PIP联用，会有相加或协同作用，抗菌活性明显增强[10]。另有研究报道，抗假单胞菌的β内酰胺类药物与氟喹诺酮类药物联用治疗铜绿假单胞菌可阻止耐药性的产生，还可能表现出抗铜绿假单胞菌的相加或协同作用[11]。时军等发现联用左氧氟沙星、奈替米星治疗呼吸道铜绿假单胞菌感染有效率达88.6%，细菌清除率达89.1%，且不良反应发生率较低[12]。因此，在治疗铜绿假单胞菌引起的疾病时，临床选择抗生素应根据药敏试验，针对性用药，合理选择敏感药物，以控制细菌耐药性增长。
参考文献:
[1]徐延模，杨薇，赵和平.6543例住院患者医院感染的临床调查分析[J].中华医院感染学杂志，2002，12(1)：2728.
[2]曹孟淑，徐元宏，胡杰贵.铜绿假单胞菌对β内酰胺类抗生素耐药机制的研究进展[J].国外医学呼吸系统分册，2003，23(2)：9094.
[3]National Committee for Clinical Laboratory Standards.Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests[S].6th ed.Approved standard M2A7 (M100S13).Wayne:NCCLS,2003：2630.
[4]陈民钧，王辉.中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究[J].中华医学杂志,2003,82(5):375381.
[5]Akasaka T,Tanaka M,et al.Type Ⅱ topoisomerase mutations in fluoroquinoloneresistant clinical strains of Pseudomonas aeruginosa isolated in 1998 and 1999:role of target enzyme in mechanism of fluoroquinolone resistance[J].Antimicrob Agents Chemother,2001,45(8):22632268.
[6]Mouneimne H,Robert J,et al.Type Ⅱtopoisomerase mutations in ciprofloxacinresistance strains of Pseudomonas aeruginosa[J].Antimicrob Agents Chemother,1999,43(1):6266.
[7]Brown MH,Paulsen IT,et al.The multidrug efflux protein NorM is a prototype in a new family of transporters[J].Mol Microbiol,1999,31(1):394395.
[8]陈瑞,唐英春,朱家馨，等.铜绿假单胞菌对碳青酶烯类抗生素耐药机制耐药株外膜蛋白OprD2缺失[J].中国抗感染化疗杂志,2001,1(1):229230.
[9]朱琴,彭少华,李从荣，等.产金属β内酰胺酶铜绿假单胞菌的协同实验方法研究[J].中华医院感染学杂志,2003,13(2):101104.
[10]Klepser ME,Patel KB,et al.Comparison of bactericidal activities ofofloxacin and ciprofloxacin alone and in combination with ceftazidime and piperacillin against clinical strains of Pseudomonas aeruginosa[J].Antimicrob Agents Chemother,1995,39(11):25032510.
[11]熊薇,孙自喁，申正义.铜绿假单胞菌的耐药性及其氟喹诺酮机制的研究[J].中华医院感染学杂志,2003,13(3):204206.
[12]时军,谢景云,唐学义，等.左氧氟沙星与奈替米星治疗呼吸道铜绿假单胞菌感染[J].中国抗生素杂志,2005,25(4):304306.
作者简介：王颖(1977-)，女，湖北人，2002年毕业于华中师范大学，主管技师。
1.汉口空军医院，湖北 武汉 430012；
2.95829部队后勤部执政处，湖北 孝感 432100, http://www.100md.com(王颖，李丽莎，杨正娟，杨飞兰)
[关键词] 铜绿假单胞菌；抗生素；耐药率
铜绿假单胞菌是一种引起医院感染的重要条件致病菌，它引起的医院感染越来越常见，在很多大型医院铜绿假单胞菌占分离菌的首位[1]，铜绿假单胞菌引起的感染，特别是肺部感染，病原菌很难被清除，常常导致感染的反复发作。这与铜绿假单胞菌具有的多重耐药性以及复杂的耐药机制有很大的关系，目前的研究表明主要与细菌外膜蛋白的低渗透性、生物膜的形成、多耐药泵出系统及酶的产生有关[2]。近年来，随着广谱抗生素的广泛使用，铜绿假单胞菌感染增多和多重耐药性成为临床治疗的一个难题。笔者分析了我院2005年1月至12月分离出的85株铜绿假单胞菌的临床分布特征和药敏结果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 菌株来源
来自2005年1月至12月间，我院临床各科室送检的各类标本(痰、咽拭子、血、尿、粪便、分泌物等)，经培养分离出铜绿假单胞菌85株。
1.2 细菌分离鉴定
按照《全国临床检验操作规程》第2版进行操作，根据细菌培养、染色、生化等特性鉴定到种。
1.3 药敏试验
采用KirbyBauer纸片扩散法。实验方法和判断标准均按照美国临床实验室标准化委员会NCCLS2003年标准[3]解释结果。
1.4 标准质控菌株
用铜绿假单胞菌ATCC27853作为药敏实验质控菌株。
1.5 抗生素纸片
药敏纸片头孢噻肟(CTX)、头孢他啶(CAZ)、氨曲南(ATM)、阿米卡星(AMK)、亚胺培南(IPM)、环丙沙星(CIP)、哌拉西林(PIP)、头孢曲松(CRO)、氧氟沙星(OFX)购自法国梅里埃生物公司，药敏纸片庆大霉素(GEN)和MH琼脂培养基购自北京天坛生物技术公司。
2 结果
2.1 铜绿假单胞菌的临床分离情况
在我院分离的铜绿假单胞菌主要来源于痰75株(88.2%)，伤口分泌物6株(7.1%)，血液2株(2.4%)，尿液2株(2.4%)。伤口分泌物和尿液标本多来自外科病房，血液标本多来自内科病房，痰标本多来自呼吸科与神经外科病房，见表1。表1 85株铜绿假单胞菌标本来源分布(略)
2.2 耐药率
不同标本分离的铜绿假单胞菌对常用抗生素的耐药情况，见表2。表2 85株铜绿假单胞菌对10种抗生素的药敏率(略)
3 讨论
铜绿假单胞菌是一种广泛分布在内外科系统、难治性的院内获得性感染条件致病菌之一。患有囊性纤维化、中性粒细胞减少、恶性肿瘤、人类免疫缺陷病毒(HIV)的患者接受机械通气和抗生素治疗时增加了发生感染的危险因素[4]。本试验结果显示,我院分离的铜绿假单胞菌大多为呼吸道标本,且多来自神经外科、呼吸科病房，说明在这些高危人群中，铜绿假单胞菌的呼吸道定植及引起感染的几率较高。本次调查的85株铜绿假单胞菌对临床上常用的抗生素耐药情况显示，目前在我院对铜绿假单胞菌活性较强而耐药率R<30%的抗生素有碳青酶烯类抗生素(IPM)、氨基糖苷类抗生素(AMK)、头孢菌素类抗生素(CAZ)等，可供临床使用。值得注意的是，氨基糖苷类抗生素(GEN)与喹诺酮类抗生素(OFX)对我院分离的铜绿假单胞菌抗菌活性较差，耐药率高达68.8%与70.6%。原来被认为抗铜绿假单胞菌较为有效的CIP耐药率也升至43.1%，这些结果均提示我们当务之急是要控制使用抗生素以及合理应用抗生素。铜绿假单胞菌引起的感染增多，病菌检出率高，耐药问题严重，耐药广，其耐药性发生速度之快与广泛用药，不合理用药密切相关。大量研究表明铜绿假单胞菌对喹诺酮类抗生素的耐药主要是由于编码喹诺酮类药物作用靶位的DNA促旋酶和拓扑异构酶Ⅳ的基因突变，导致酶结构改变，使药物不能与酶DNA复合物稳定结合[5，6]；外排泵系统调节基因的变异而导致细胞内药物浓度降低[7]；细胞外膜渗透性减低是细菌摄取的药物量减少以及细菌形成生物膜保护细菌逃逸宿主细胞的免疫作用与抗生素的杀伤作用。铜绿假单胞菌对碳青酶烯类药物耐药是由于菌体外层细胞壁的特异外膜通道蛋白OprD的丢失，使碳青酶烯类抗生素无法进入体内，从而对此类药物耐药[8]，以及部分菌株能产生水解包括碳青酶烯类等β内酰胺类抗生素的金属β内酰胺酶[9]。铜绿假单胞菌耐药机制复杂，除多种药物天然耐药，也易在使用抗生素治疗后发生获得性耐药，对这类细菌建议根据药物敏感试验采用有效药物联合疗法，即可发挥药物的协同增效作用又可减少耐药菌的产生。Klepser等建议用OFX与CAI或PIP联用，会有相加或协同作用，抗菌活性明显增强[10]。另有研究报道，抗假单胞菌的β内酰胺类药物与氟喹诺酮类药物联用治疗铜绿假单胞菌可阻止耐药性的产生，还可能表现出抗铜绿假单胞菌的相加或协同作用[11]。时军等发现联用左氧氟沙星、奈替米星治疗呼吸道铜绿假单胞菌感染有效率达88.6%，细菌清除率达89.1%，且不良反应发生率较低[12]。因此，在治疗铜绿假单胞菌引起的疾病时，临床选择抗生素应根据药敏试验，针对性用药，合理选择敏感药物，以控制细菌耐药性增长。
参考文献:
[1]徐延模，杨薇，赵和平.6543例住院患者医院感染的临床调查分析[J].中华医院感染学杂志，2002，12(1)：2728.
[2]曹孟淑，徐元宏，胡杰贵.铜绿假单胞菌对β内酰胺类抗生素耐药机制的研究进展[J].国外医学呼吸系统分册，2003，23(2)：9094.
[3]National Committee for Clinical Laboratory Standards.Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests[S].6th ed.Approved standard M2A7 (M100S13).Wayne:NCCLS,2003：2630.
[4]陈民钧，王辉.中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究[J].中华医学杂志,2003,82(5):375381.
[5]Akasaka T,Tanaka M,et al.Type Ⅱ topoisomerase mutations in fluoroquinoloneresistant clinical strains of Pseudomonas aeruginosa isolated in 1998 and 1999:role of target enzyme in mechanism of fluoroquinolone resistance[J].Antimicrob Agents Chemother,2001,45(8):22632268.
[6]Mouneimne H,Robert J,et al.Type Ⅱtopoisomerase mutations in ciprofloxacinresistance strains of Pseudomonas aeruginosa[J].Antimicrob Agents Chemother,1999,43(1):6266.
[7]Brown MH,Paulsen IT,et al.The multidrug efflux protein NorM is a prototype in a new family of transporters[J].Mol Microbiol,1999,31(1):394395.
[8]陈瑞,唐英春,朱家馨，等.铜绿假单胞菌对碳青酶烯类抗生素耐药机制耐药株外膜蛋白OprD2缺失[J].中国抗感染化疗杂志,2001,1(1):229230.
[9]朱琴,彭少华,李从荣，等.产金属β内酰胺酶铜绿假单胞菌的协同实验方法研究[J].中华医院感染学杂志,2003,13(2):101104.
[10]Klepser ME,Patel KB,et al.Comparison of bactericidal activities ofofloxacin and ciprofloxacin alone and in combination with ceftazidime and piperacillin against clinical strains of Pseudomonas aeruginosa[J].Antimicrob Agents Chemother,1995,39(11):25032510.
[11]熊薇,孙自喁，申正义.铜绿假单胞菌的耐药性及其氟喹诺酮机制的研究[J].中华医院感染学杂志,2003,13(3):204206.
[12]时军,谢景云,唐学义，等.左氧氟沙星与奈替米星治疗呼吸道铜绿假单胞菌感染[J].中国抗生素杂志,2005,25(4):304306.
作者简介：王颖(1977-)，女，湖北人，2002年毕业于华中师范大学，主管技师。
1.汉口空军医院，湖北 武汉 430012；
2.95829部队后勤部执政处，湖北 孝感 432100, http://www.100md.com(王颖，李丽莎，杨正娟，杨飞兰)