腹腔镜门静脉插管皮下泵植入术(附4例报告)
【摘要】 目的：探讨腹腔镜门静脉插管皮下泵植入术的手术方法与技巧。方法：回顾分析4例晚期原发性肝癌患者行腹腔镜门静脉插管皮下泵植入术的临床资料。结果：4例晚期原发性肝癌患者行腹腔镜门静脉插管皮下泵植入术均获成功，无中转开腹、手术死亡及手术并发症发生，患者均于术后3d接受经皮下泵门静脉灌注化疗。结论：腹腔镜门静脉插管术安全可行，丰富的腹腔镜手术经验、手术组医师之间的协调配合与合适的病例选择是保证手术成功的关键。
【关键词】 腹腔镜术；肝肿瘤；门静脉插管术；皮下泵
Laparoscopic portal vein intubation and embedding subcutaneous pump:with a report of 4 cases
DENG Hejun,LI Qingdong.
Chongqing Institute For Cancer Research,Chongqing 400030,China
【Abstract】 Objective:To explore the method and skill of laparoscopic portal vein intubation and embedding subcutaneous pump.Methods:Laparoscopic portal verin intubation and embedding subcutaneous pump was performed in 4 advanced liver cancer,and the clinical data were analyzed retrospectively.Results:Laparoscopic portal verin intubation and embedding subcutaneous pump in four cases suffered from advanced liver cancer was performed successfully with no cases of conversion,death and complications.Conclusions:Laparoscopic portal vein intubation and embedding subcutaneous pump is safe and feasible.The rich experiences of laparoscopic operation,the concerted cooperation between doctors and the appropriate case to choose are the key factors ensuring the operation successful.
【Key words】 Laparoscopy;Liver neoplasms;Portal vein intubation;Subcutaneous pump
临床上确诊的原发性肝癌(primary hepatic carcinoma,PHC)多为中晚期，手术切除率为27.6%~48%[1]，门静脉或(和)肝动脉插管皮下植入化疗泵灌注化疗是目前对不能手术切除的晚期PHC首选的治疗方法。从前，门静脉或(和)肝动脉插管皮下植入化疗泵需行开腹手术完成，随着腹腔镜外科的不断发展，为了减轻传统手术所致的创伤，国外的腹腔镜外科医师开始尝试在腹腔镜下完成此手术，并取得初步成功。但迄今国内类似的报道尚少。为了探讨腹腔镜门静脉插管皮下植入化疗泵的手术方法与技巧，我们为4例患者施行了此手术，现将经验总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 随机选择在我院住院的晚期PHC患者(UICC分期Ⅲ~Ⅳ期)4例，其中男3例，女1例，平均54.3岁，肝功能Child A~B级，肝右叶肝癌3例，肝左叶1例，伴门静脉癌栓1例，AFP均>400μg/L，心脏与肺功能均正常。
1.2 手术方法 术前准备同开腹肝脏手术。患者取平卧位，于肚脐上1cm处作10mm弧形切口，气腹针穿刺注入CO2，建立气腹至腹内压8~12mm Hg，用10mm Trocar 穿刺置入腹腔镜，仔细探查肝脏病变及腹腔其他脏器情况，确定胃网膜右静脉插管位置后，在剑突下和右锁骨中线肋缘下适当位置建立10mm的主操作孔和5mm的辅助操作孔。在胃大弯右侧分离显露胃网膜右静脉约3cm，血管左侧端用一枚钛夹夹闭，右侧端用一根1号丝线提起，用腹腔镜剪刀在钛夹与丝线之间的血管前壁做一斜形切口，经剑突下10mm操作孔将皮下化疗泵导管放入腹腔，以弯钳钳住导管前端，从血管斜形切口将导管从左到右插入血管内8~12cm，估计导管进入门静脉后，行X线摄影检查证实，如导管未进入门静脉，可调整导管进入的深度，直到经X线摄影证实导管进入门静脉内，以1号丝线固定导管。检查术区无出血，清点器械、纱布等后，解除气腹，拔除Trocar，将剑突下切口延长约3cm，游离皮下，将化疗泵体埋入此切口皮下并固定，缝合各切口，并敷贴包扎切口。
2 结 果
4例晚期PHC患者行腹腔镜经胃网膜右静脉门静脉插管植入皮下化疗泵均获成功，无中转开腹手术，无手术死亡和并发症发生。所有病例均于术后3d接受门静脉灌注化疗。
3 讨 论
3.1 病例选择 腹腔镜门静脉插管皮下泵植入术成功的关键之一是选择合适的病例，不恰当的病例选择必影响手术的成功率，增加手术的并发症与手术风险。结合文献报道与我们3年来的经验，我们认为，该术式的适应证包括以下几个方面：(1)不能手术切除的晚期肝癌、肝功能Child A~B级；(2)如伴有门静脉癌栓，癌栓部位的门静脉应有部分血流通过；(3)患者的心肺及肾脏功能较好；(4)无上腹部开腹手术史及结核性腹膜炎病史。我们遵循以上原则所做的4例腹腔镜门静脉插管皮下泵植入术均获成功，无中转开腹手术病例，无手术死亡及手术并发症病例。
3.2 手术操作技巧 腹腔镜门静脉插管皮下泵植入术难度较大，要求外科医师需有丰富的腹腔镜手术经验和手术医师之间配合默契协调才能顺利完成手术，在切开血管插管时，须有效地控制出血，确保术野清晰，否则，会导致手术失败。我们认为，在手术操作时应掌握以下技巧：(1)建立操作孔：熟练的腹腔镜外科医师只需建立3个操作孔即可完成手术，不熟练的腹腔镜外科医师最好建立4个操作孔，以确保手术的安全；主操作孔一般在剑突下较为合适，辅助操作孔要根据胃大弯所在位置建立，以便于辅助操作；(2)设置气腹压力：肝癌患者均伴有不同程度的肝功能损害，气腹压力过高会影响肝脏的血液循环，加重肝功能的损害[2]，一般气腹压力设置为8~12mm Hg较为适宜；(3)分离胃网膜右静脉时，勿将血管完全游离，否则，插管时，因血管滚动会增加插管的难度；(4)有效控制血管切口出血，确保视野清晰是插管成功的关键，血管的左侧端可用钛钉钳闭，或用丝线结扎，右侧端以一根丝线穿过血管后方提起以阻断血流，从而控制血管切口出血，保持视野清晰；(5)导管进入门静脉的确定方法：一般经胃网膜右静脉自左向右插入8~12cm深度即可进入门静脉，术中可经导管内注入美蓝观察肝脏肿瘤的颜色变化或行X线摄影来判断导管的位置是否合适。
3.3 临床应用价值评价 门静脉或(和)肝动脉插管皮下泵灌注化疗是治疗不能切除的晚期肝癌公认的首选治疗方法，腹腔镜门静脉插管皮下泵植入术具有患者创伤小、康复快、安全性高等优点。李振业等[3]报道，腹腔镜下肝动脉门静脉插管栓塞化疗治疗肝癌18例均获成功。本组4例腹腔镜门静脉插管皮下泵植入术，无中转、死亡及并发症病例。表明腹腔镜门静脉插管皮下泵植入术是安全可行的，为晚期肝癌患者的微创治疗提供了新的方法。
参考文献：
[1] 皮执民.消化外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002:715.
[2] 吴颖川，王成友，周霞平，等.腹腔镜手术中气腹压对患者术后肝功能的影响[J].肝胆外科杂志，2005,13(4):280282.
[3] 李振亚，吴利达，宋文军，等.腹腔镜下肝动脉门静脉插管栓塞化疗治疗肝癌[J].中国内镜杂志，2000,6(6):22.
作者简介：邓和军(1964—)男，重庆市肿瘤研究所微创外科主任，副主任医师，主要从事腹部微创外科的研究。
重庆市肿瘤研究所，重庆，400030
(英文编辑：逯景辉), 百拇医药(邓和军，李庆东)
【关键词】 腹腔镜术；肝肿瘤；门静脉插管术；皮下泵
Laparoscopic portal vein intubation and embedding subcutaneous pump:with a report of 4 cases
DENG Hejun,LI Qingdong.
Chongqing Institute For Cancer Research,Chongqing 400030,China
【Abstract】 Objective:To explore the method and skill of laparoscopic portal vein intubation and embedding subcutaneous pump.Methods:Laparoscopic portal verin intubation and embedding subcutaneous pump was performed in 4 advanced liver cancer,and the clinical data were analyzed retrospectively.Results:Laparoscopic portal verin intubation and embedding subcutaneous pump in four cases suffered from advanced liver cancer was performed successfully with no cases of conversion,death and complications.Conclusions:Laparoscopic portal vein intubation and embedding subcutaneous pump is safe and feasible.The rich experiences of laparoscopic operation,the concerted cooperation between doctors and the appropriate case to choose are the key factors ensuring the operation successful.
【Key words】 Laparoscopy;Liver neoplasms;Portal vein intubation;Subcutaneous pump
临床上确诊的原发性肝癌(primary hepatic carcinoma,PHC)多为中晚期，手术切除率为27.6%~48%[1]，门静脉或(和)肝动脉插管皮下植入化疗泵灌注化疗是目前对不能手术切除的晚期PHC首选的治疗方法。从前，门静脉或(和)肝动脉插管皮下植入化疗泵需行开腹手术完成，随着腹腔镜外科的不断发展，为了减轻传统手术所致的创伤，国外的腹腔镜外科医师开始尝试在腹腔镜下完成此手术，并取得初步成功。但迄今国内类似的报道尚少。为了探讨腹腔镜门静脉插管皮下植入化疗泵的手术方法与技巧，我们为4例患者施行了此手术，现将经验总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 随机选择在我院住院的晚期PHC患者(UICC分期Ⅲ~Ⅳ期)4例，其中男3例，女1例，平均54.3岁，肝功能Child A~B级，肝右叶肝癌3例，肝左叶1例，伴门静脉癌栓1例，AFP均>400μg/L，心脏与肺功能均正常。
1.2 手术方法 术前准备同开腹肝脏手术。患者取平卧位，于肚脐上1cm处作10mm弧形切口，气腹针穿刺注入CO2，建立气腹至腹内压8~12mm Hg，用10mm Trocar 穿刺置入腹腔镜，仔细探查肝脏病变及腹腔其他脏器情况，确定胃网膜右静脉插管位置后，在剑突下和右锁骨中线肋缘下适当位置建立10mm的主操作孔和5mm的辅助操作孔。在胃大弯右侧分离显露胃网膜右静脉约3cm，血管左侧端用一枚钛夹夹闭，右侧端用一根1号丝线提起，用腹腔镜剪刀在钛夹与丝线之间的血管前壁做一斜形切口，经剑突下10mm操作孔将皮下化疗泵导管放入腹腔，以弯钳钳住导管前端，从血管斜形切口将导管从左到右插入血管内8~12cm，估计导管进入门静脉后，行X线摄影检查证实，如导管未进入门静脉，可调整导管进入的深度，直到经X线摄影证实导管进入门静脉内，以1号丝线固定导管。检查术区无出血，清点器械、纱布等后，解除气腹，拔除Trocar，将剑突下切口延长约3cm，游离皮下，将化疗泵体埋入此切口皮下并固定，缝合各切口，并敷贴包扎切口。
2 结 果
4例晚期PHC患者行腹腔镜经胃网膜右静脉门静脉插管植入皮下化疗泵均获成功，无中转开腹手术，无手术死亡和并发症发生。所有病例均于术后3d接受门静脉灌注化疗。
3 讨 论
3.1 病例选择 腹腔镜门静脉插管皮下泵植入术成功的关键之一是选择合适的病例，不恰当的病例选择必影响手术的成功率，增加手术的并发症与手术风险。结合文献报道与我们3年来的经验，我们认为，该术式的适应证包括以下几个方面：(1)不能手术切除的晚期肝癌、肝功能Child A~B级；(2)如伴有门静脉癌栓，癌栓部位的门静脉应有部分血流通过；(3)患者的心肺及肾脏功能较好；(4)无上腹部开腹手术史及结核性腹膜炎病史。我们遵循以上原则所做的4例腹腔镜门静脉插管皮下泵植入术均获成功，无中转开腹手术病例，无手术死亡及手术并发症病例。
3.2 手术操作技巧 腹腔镜门静脉插管皮下泵植入术难度较大，要求外科医师需有丰富的腹腔镜手术经验和手术医师之间配合默契协调才能顺利完成手术，在切开血管插管时，须有效地控制出血，确保术野清晰，否则，会导致手术失败。我们认为，在手术操作时应掌握以下技巧：(1)建立操作孔：熟练的腹腔镜外科医师只需建立3个操作孔即可完成手术，不熟练的腹腔镜外科医师最好建立4个操作孔，以确保手术的安全；主操作孔一般在剑突下较为合适，辅助操作孔要根据胃大弯所在位置建立，以便于辅助操作；(2)设置气腹压力：肝癌患者均伴有不同程度的肝功能损害，气腹压力过高会影响肝脏的血液循环，加重肝功能的损害[2]，一般气腹压力设置为8~12mm Hg较为适宜；(3)分离胃网膜右静脉时，勿将血管完全游离，否则，插管时，因血管滚动会增加插管的难度；(4)有效控制血管切口出血，确保视野清晰是插管成功的关键，血管的左侧端可用钛钉钳闭，或用丝线结扎，右侧端以一根丝线穿过血管后方提起以阻断血流，从而控制血管切口出血，保持视野清晰；(5)导管进入门静脉的确定方法：一般经胃网膜右静脉自左向右插入8~12cm深度即可进入门静脉，术中可经导管内注入美蓝观察肝脏肿瘤的颜色变化或行X线摄影来判断导管的位置是否合适。
3.3 临床应用价值评价 门静脉或(和)肝动脉插管皮下泵灌注化疗是治疗不能切除的晚期肝癌公认的首选治疗方法，腹腔镜门静脉插管皮下泵植入术具有患者创伤小、康复快、安全性高等优点。李振业等[3]报道，腹腔镜下肝动脉门静脉插管栓塞化疗治疗肝癌18例均获成功。本组4例腹腔镜门静脉插管皮下泵植入术，无中转、死亡及并发症病例。表明腹腔镜门静脉插管皮下泵植入术是安全可行的，为晚期肝癌患者的微创治疗提供了新的方法。
参考文献：
[1] 皮执民.消化外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002:715.
[2] 吴颖川，王成友，周霞平，等.腹腔镜手术中气腹压对患者术后肝功能的影响[J].肝胆外科杂志，2005,13(4):280282.
[3] 李振亚，吴利达，宋文军，等.腹腔镜下肝动脉门静脉插管栓塞化疗治疗肝癌[J].中国内镜杂志，2000,6(6):22.
作者简介：邓和军(1964—)男，重庆市肿瘤研究所微创外科主任，副主任医师，主要从事腹部微创外科的研究。
重庆市肿瘤研究所，重庆，400030
(英文编辑：逯景辉), 百拇医药(邓和军，李庆东)