突发性公共卫生事件调查总结报告
[案例一]
×××××××疾病预防控制中心
上 报 文 件
××××[×××]×号 签发人：× × ×
关于×县麻疹暴发疫情的调查报告
××××(主送机关)
我中心于×月×日接到×县卫生防疫站报告该县×镇发生麻疹局部暴发疫情后，非常重视，于×月×日派出4名专业技术人员组成的调查组深入疫区，协助×县开展疫情调查与控制工作。经调查，证实为麻疹局部暴发，发病574例、住院×例，无死亡发生。事件发生后，×及时开展调查处理工作，目前该疫情得到基本控制。现将有关情况汇报如下：
一、基本情况
×镇位于×县北部，属丘陵地区，离县城约75公里，207国道从其中通过，交通便利，人口流动频繁。全镇辖13个行政村，总人口51426人，学龄前儿童4981人，小学生8122人。镇卫生院在职职工93人，其中防保组6人。全镇有村医生58人。
本次疫情从×月×日～×月×日共发病574例，住院治疗7例，无死亡。疫情累及3个乡镇12个行政村。
二、疫情发现及报告：×年×月×日×市卫生防疫站接到×医院报告收治了1名来自×县×镇×村的麻疹患儿后，当即前往进行个案调查。经调查，患儿邻居儿童也有类似病例，该信息当天被反馈到×县卫生防疫站。×月×日×县防疫站业务人员到疫点及相邻村屯进行调查，并于×月×日向×市防疫站报告在3个行政村发生疑似麻疹病例7例，现已痊愈。 ×月×日晚11点×县防疫站再次向×市防疫站报告有6个行政村近段时间出现麻疹疫情，初步掌握发病人数有35例。 ×月×日防疫站立即要求该县马上以传真方式向上级报告。
三、现场调查、实验室检测结果
(一)流行病学调查
1、流行特征
时间分布：×年×月×日首例病例出现于×村×组，其后陆续出现新病例。其中1月份发病37例，2月份发病273例，3月份发病253例，4月份9例，麻疹病例主要集中在2、3月。3月25日开始进行麻疹应急接种后，病例逐渐减少(附件1、2)。
地理分布：本次疫情波及××县×、×和×× 3个乡镇的12个行政村。其中×2例，×2例，病例主要集中在X镇，该镇13个行政村除×3个行政村没有病例报告外，其余10个行政村皆有病例发生，罹患率为11.12‰，其中最高的×达69.74‰。，最低×村为2.34‰。(附件3)。
年龄性别分布：572例病例中男283例，女289例，男女性别比为1：1．02，年龄最小为5个月，最大为12岁，发病以学龄前儿童为主，0～6岁发病423人，占发病总数的73.95％，学龄儿童罹患率为77.23‰，其中1～4岁儿童罹患率较高，分别为97.28‰、92.64‰、79.13‰、99.15‰(表3)。
2、临床表现：多数病人有发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血，全身出现红色斑丘疹，出疹后部分有糠麸样脱屑等。
(二)实验室检测：经对从现场采集的15份病人血清进行检测，结果其中7份血清麻疹IgM阳性。
(三)病例免疫接种情况
对其中72例现症病例调查显示，有明确接种史19例，占26.39％，接种史不详和无接种史病例53例，占73.61％。
四、主要原因分析、结论
(一)乡镇卫生院不向上报告疫情是本次麻疹暴发流行的关键原因。×月中下旬××镇××村、××村村医生曾向卫生院防保组报告麻疹疫情，镇卫生院也派出两名医生前往×村调查，但镇卫生院既不上报疫情也不采取任何处理措施，致使疫情蔓延。本次疫情直到1例麻疹患者到×市医院诊治才暴露出来。
(二)计划免疫严重骨坡、存在免疫空白是本次疫情的根本原因。儿童漏卡漏种问题突出，接种率低下，卡上接种问题严重。调查72例病例，仅有19例有接种史，占26.39％。在×镇核查25名儿童，底卡接种麻疹疫苗儿童仅有5名，但上报数据却有19名。在×镇×村×村入村核对1997～2001年出生儿童，除1998年出生儿童与接种卡上的儿童名单相符外，其余各年度都存在不相符的现象，尤其1999年后，问题日益突出，1999～2000年出生儿童与卡上儿童名单相符率仅为40％，而2001年更降低到20％。1997～2001年接种卡上有47.6％的儿童登记与实际不相符(表3)。
(三)基层网络破溃也是造成疫情流行的原因之一。村医报酬多年不解决，卫生院对村医缺乏有效管理，村医工作积极性低下，预防接种作呈放任自流的状况，上卡、接种、宣传等工作根本无法落实。
根据流行病学调查和病人样本的实验室检测结果，结合发生的主要原因分析，认定本次疫情为麻疹局部暴发。
五、事件处理经过、采取的主要控制措施及效果
(一) ××县政府成立以×为组长的预防控制麻疹疫情领导小组，县卫生局、×镇成立相应的领导小组，加强疫情控制领导。
(二）县、乡、村三级分别组织召开会议，通报麻疹疫情，研究和制订控制措施，要求村镇干部包村到个人，负责做好宣传动员工作，卫生院、卫生所负责麻疹疫苗应急接种工作。
(三)下发控制疫情的有关文件，统一思想认识。×月×日县政府下发《关于预防控制麻疹的紧急通知》到各乡镇，卫生局也于同日向全镇医疗卫生单位下发了《关于预防控制麻疹的紧急通知》。
(四)加强疫情监测和报告，实行每日疫情零报告制度，要求各乡镇每天下午4时～5时将当天疫情汇报县防疫站，如发现疫情要按照《公共卫生突发事件应急处理预案》和《重大传染病疫情处理预案》迅速处理。
(五)积极隔离救治现症病人，密切观察病情发展，对危重病人及时送住院治疗，对经济困难病人免费治疗，确保人民群众生命安全。
(六)开展全镇应急接种工作，×月×日开始应急接种0～12岁儿童，接种率达90.7％。
经过采取上述综合性的措施，疫情得到基本控制，目前无新发病例出现。
六、今后工作建议
(一)认真落实贯彻自治区政府党委的指示，加强“三网”建设，确保工作落到实处，明确有关部门职责，保障信息通畅，切实做好疫情控制。
(二)要认真总结本次疫情的经验教训，举一反三，加强计划免疫工作，从头做起，抓好儿童上卡接种工作，保证工作真实可靠，为广大群众提供切实的免疫服务，消除免疫空白点。
(三)加强管理与监督，建立健全各项规章制度，强化疫情报告意识。各级行政业务部门加强监督指导，及时发现和解决问题。
(四)加强基层卫生建设，各级政府保证计免经费足额投入，解决村医生报酬，及时培训乡村级防保医师，提高业务技术素质。
附件：1.
2.
××××××××××(发文机关、盖章)
××××××××××(成文日期)
抄报（送）：
××××××××××(印发机关) ××××年×月×日印发
[案例二]
XXXX疾病预防控制中心
上 报 文 件
××××[×××]×号 签发人：× × ×
关于X县X村X屯
发生食物中毒事件的调查报告
X X X X X X：
X年X月X日下午X点X分，我中心接到X县卫生防疫站报告，该县X乡突发中毒事件，中毒10人，已死亡3人，7例重症病人正在县医院抢救治疗。接到报告后，我中心派出两名卫生专业技术人员；与X医院和X卫生监督所专业人员一行6人，赶赴现场协助开展调查处理及抢救病人。至X月X日止，死亡4人，6名现症病人正在X医院抢救。现将调查处理情况报告如下。
一、基本情况
X县X乡X村X屯位于X县城西南面，距乡政府所在地约20公里，全屯共有30户，120人，均为苗族。该屯为山区，交通十分不便，自然条件和卫生条件很差，属贫困的少数民族地区，该村有一名乡村医生。
2、中毒发生经过 X月X日上午X 时左右，村民X(男，39岁)将今年三月三(农历，苗族的传统节日)做好的糯米与玉米混合在一起的面粉(酵米面)做成水圆独自食用，于当天下午4时出现恶心、呕吐、头昏、头痛、乏力、腹胀、腹痛等症状，次日病情加重，下午3时30分在家死亡。死者生前，其亲属赶来探望，其家人为了感谢亲友，又用酵米面招待前来探望病人的亲属，进食9人，吃后均发生中毒，其中有2人相继在家中死亡(均为女性)，剩余7人送X医院抢救，1人(女性)因病情加重经抢救无效于X月X日X分死亡。
三、现场调查、实验室检测结果
(一)流行病学调查
1、病人分布情况：中毒发生时间X日～X日，病人集中在X屯，为4家不同的住户，曾先后在X家进食。进食10人，发病10人(男性7人、女性3人)，住院7人，死亡4人(1男、3女)。最小年龄12岁，最大年龄56岁。
2、进食情况：中毒者均进食了X家制作的水圆，进食量为两个至10个不等。
2、潜伏期 最短6小时，最长24小时，平均15小时。
3、临床表现 主要为恶心、呕吐、头晕、头痛、腹痛、腹胀。重者意识模糊、抽搐、发绀、呼吸困难、休克、昏迷。
(二)卫生学调查
中毒者进食的水圆是X用自制的酵米面做成的。X按苗族传统方法于三月三(农历)制作酵米面，即将玉米和糯米用水浸泡10天左右，经水淘洗后湿磨成糊状水面子，用布兜起，再用柴草灰吸去过多的水分而成，带有不同程度的酸臭味。当时，制做的酵米面未吃完，剩余的经凉晒后，用塑料编织袋盛装、存放在屋内，约有X斤。据进食者反映，酵玉米面水圆有酸臭味。
在调查的过程中，了解到在制作酵米面过程中卫生条件很差，而且，当时气候阴天、多雨，湿度大，不容易将面晒干；加工用具、盛装的物品卫生状况也很差，容易使加工的食品原料受到污染。
由于技术上的原因，无法对剩余的酵米面进行病原菌分离和毒素的检测。
四、中毒原因分析与初步结论
根据现场调查，中毒的病人均进食过用同种酵米面制作的水圆，不食者不发病，因此，认为中毒食品是酵米面。中毒病人发病的潜伏期短，但发病急，病程进展快。所有的中毒病人的临床表现基本相似，无传染性。周围群众和进食者均不知道食用经长期存放的酵米面会导致中毒。据此，结合现有的资料综合判断，初步认定本次事件是一起在加工、贮存酵米面过程中因椰毒假单胞菌酵米面亚种污染而引起的食物中毒。
五、事件处理经过、采取的防制措施
中毒事件发生后，自治区、地区、县各级党政领导、卫生行政部十分重视。X作了做好中毒者的救护工作、全力抢救中毒者的指示：X派出X中～、X医院、XX卫生监督所有关专家和业务技术人员组成的调查抢救小组赶赴现场指导调查抢救工作。
XX在事故发生后，指示有关方面要尽快查明原因，不惜一切代价抢救中毒者。X县委、县政府在接到中毒报告后，立即组织卫生、公安部门赶往中毒发生地进行调查，并立即将中毒病人送县医院救治。X派出卫生防疫站、X医院有关业务人员共10人组成的调查抢救小组连夜赶往X参与调查和抢救工作。因X县医疗条件有限，连夜将6名中毒者转X医院救治。对中毒者的治疗除采用常规的催吐、洗胃排除除毒物和护肝、护肾、防止脑水肿、抗感染等措施外还采用目前较为先进的血浆置换术抢救治疗中毒者。目前存活的6例病人中仍有3例危重者，随时都有生命危险。
调查小组在现场开展了流行病学调查，封存了剩余的酵米面，向村民讲明此次中毒事件的原因，要求还存有酵米面的家庭不能再食用，防止再次发生中毒事故。至X日为止该乡无类似病例出现，社会安定。
五、今后的工作建议
椰毒假单胞菌酵米面亚种食物中毒是严重的食物中毒，治疗困难，病死率高达40～100％。我区部分地区有食用酵米面的习惯，并常发生中毒，严重危害人民群众的生命安全。为防止类似事故的发生，建议做好以下几点工作：
(一)加强食品卫生知识的宣传教育工作。要充分利用电视、广播、报刊、宣传画等形式开展宣传工作，使群众知道酵米面的危害性，戒除不良的饮食习惯，自觉做到不吃酵米面，并教会群众一般的中毒自救常识。
(二)一旦发生酵米面中毒，应积极组织有效的抢救工作，尽快把中毒者送医院抢救治疗。同时，按国家突发事件报告制度有关规定上报疫情，并做好各项防制工作，防止事故扩大，确保人民群众的生命安全。
(三)加强对基层卫生人员的业务培训，提高人员素质。
××××××××××(发文机关，盖章)
××××××××××(成文日期)
, 百拇医药(陈俊)