分层管理严把护理记录质量关
病历资料是法定的证据材料。护理记录作为病历的重要组成部分，它不仅记录着医务人员的医疗活动，而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作的一个重要方面。同时，发生医疗事故争议时作为记录医疗护理行为和过程记录具有重要的举证作用。
我院行政质控组分为5个质控小组，每月抽查全院各科室危重患者记录及一般患者记录各1份，均为在架病历。2006年1月至8月共抽查护理记录单152份，按《云南省医院护理质量控制手册》中护理记录书写质量管理考评要求作为检查标准，对检查中发现的问题进行分析。
护理记录存在问题分析
护理记录欠缺客观性护理记录的客观性要求护士在书写护理记录时，要在对患者病情进行观察的基础上客观反映患者疾病发生、发展与诊疗、护理的过程。对于危重患者的护理记录，还应当根据相应的专科护理特点进行观察书写。例如：患者入院记录阴道流血半月、量多，护理记录单7天都无病情动态观察记录；危重患者持续嗜睡伴呕吐，呕吐物为胃内容物，护理记录单记录为患者无恶心、呕吐，而且无专科动态记录。
, 百拇医药
护理记录欠缺真实性护理记录作为病案中重要的信息载体，其真实性日益受到重视。但在检查中仍发现对护理记录的作用缺乏全面了解，导致不同程度存在着护理记录单失真的现象。例如：编造记录内容，外出病人未测生命体征却有数据记载；入院病人体温单入院时间是11：45，医嘱开据时间也是11：45，而护理记录单记录入院时间是11：30。
护理记录欠缺准确性护理记录的准确性要求护理记录的内容能够符合患者诊疗护理过程，避免记录过于简单，字迹不清或涂改。例如：医嘱开西地兰0.2mg静脉推注，护理记录写成0.2；给患者行PG、普鲁卡因皮试，皮试记录无结果照常输液。这种没有按照诊疗护理规范和常规进行的记录，一旦病人出现病情变化或并发症对部分治疗护理不满意而投诉时，医务人员很难找出与这些后果相关的依据，势必使医院陷入被动状态。
护理记录与医疗记录记载存在差异性医嘱是连接医生、护士与病人间的一条重要纽带，病人治疗与康复都与护士对医嘱执行的质量密切相关。在检查中发现，医嘱给头部抬高15～20°，护理记录无执行措施的记录；医嘱给遥测ECG监护，护理记录无观察心律、心率记录。如果在执行医嘱时违反了有关的规范使执行后的医嘱与医生的治疗愿望相违背，护理记录又与医生记录存在差异，这不仅影响病人的切身利益也为医疗纠纷埋下隐患。
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护理记录欠缺完整性、连续性
护理记录是对患者病情和诊疗过程进行完整性、连续性的记录，保持各种诊疗护理记录在病人诊治过程中的协调一致、完整、连续性十分重要。检查中却发现存在护理记录缺页、少项等现象。这种情况多发生在转科病人中。
签名手续欠缺规范护理记录少部分签名欠缺规范，有的治疗措施告之患者后签字记录不全。如：一级护理病人离开病房无留下“自动离院后果自负”之类的字据，尽管护士对病人及家属做了多方面的工作仍遭到拒绝，但未请病人或家属签字。这种空口无凭的告知意味着未做。一旦病人有不良后果，病人及家属会否认自己不配合医疗护理行为的，从而给举证带来困难。
改进措施
加强法律知识教育。通过组织学习法律知识教育来规范护理人员的法制意识，树立医疗纠纷重在防范的观念。
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规范书写护理记录基本功。部分护理人员欠缺书写护理记录的基本功，使护理记录中有价值的部分得不到有效提取，造成护理记录形成的错误。各科认真规范护理记录的书写，培养护士或护生深入病房细致观察病情的严肃、认真的工作作风和实事求是的科学态度，树立护理记录书写质量的责任意识感。
分层管理、层层把关，实现环节质量与终末质量监控的有机结合，变结果管理为因素管理、过程管理，建立质控网。
做到每个护士自查、护士长日查、科室质控组周查、院行政质控组每月查和护理部安排护士长不定期查相结合，做到全面质量监控，发现问题及时反馈到各病区护士长，由护士长逐一落实纠正，每月由护理院长召开全院护士长会时进行护理质量讲评，进行质量检查结果分析总结，对特殊记录进行现场讨论分析，对存在的共性问题制定出相应的统一标准，使护理记录书写更趋于标准化、规范化，所记录的内容能够经得住检查。
加强医护人员交流。护理记录与医疗记录存在差异时，主要是医护双方在搜集病人资料过程中信息来源误差而产生。护士在发现医生的记录与自己记录不一致时，应主动找医生给予核实，避免医护记录存在差异。
总之，护理记录是护理活动有价值部分的呈现，防止护理记录问题的发生是一项长期艰巨的任务，需要护理人员不断加强业务及规章制度的学习，需要全员参与质控，更需要护理人员在护理活动中恪守职业道德，不但要按照护理常规和操作规程完成护理工作，还要严格遵守法律程序，认真真实书写，层层督查把关，坚持科学性、真实性、规范性、及时性、完整连续性及医疗文书的同步性，这样才能让病历起到应有的积极作用。, 百拇医药
我院行政质控组分为5个质控小组，每月抽查全院各科室危重患者记录及一般患者记录各1份，均为在架病历。2006年1月至8月共抽查护理记录单152份，按《云南省医院护理质量控制手册》中护理记录书写质量管理考评要求作为检查标准，对检查中发现的问题进行分析。
护理记录存在问题分析
护理记录欠缺客观性护理记录的客观性要求护士在书写护理记录时，要在对患者病情进行观察的基础上客观反映患者疾病发生、发展与诊疗、护理的过程。对于危重患者的护理记录，还应当根据相应的专科护理特点进行观察书写。例如：患者入院记录阴道流血半月、量多，护理记录单7天都无病情动态观察记录；危重患者持续嗜睡伴呕吐，呕吐物为胃内容物，护理记录单记录为患者无恶心、呕吐，而且无专科动态记录。
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护理记录欠缺真实性护理记录作为病案中重要的信息载体，其真实性日益受到重视。但在检查中仍发现对护理记录的作用缺乏全面了解，导致不同程度存在着护理记录单失真的现象。例如：编造记录内容，外出病人未测生命体征却有数据记载；入院病人体温单入院时间是11：45，医嘱开据时间也是11：45，而护理记录单记录入院时间是11：30。
护理记录欠缺准确性护理记录的准确性要求护理记录的内容能够符合患者诊疗护理过程，避免记录过于简单，字迹不清或涂改。例如：医嘱开西地兰0.2mg静脉推注，护理记录写成0.2；给患者行PG、普鲁卡因皮试，皮试记录无结果照常输液。这种没有按照诊疗护理规范和常规进行的记录，一旦病人出现病情变化或并发症对部分治疗护理不满意而投诉时，医务人员很难找出与这些后果相关的依据，势必使医院陷入被动状态。
护理记录与医疗记录记载存在差异性医嘱是连接医生、护士与病人间的一条重要纽带，病人治疗与康复都与护士对医嘱执行的质量密切相关。在检查中发现，医嘱给头部抬高15～20°，护理记录无执行措施的记录；医嘱给遥测ECG监护，护理记录无观察心律、心率记录。如果在执行医嘱时违反了有关的规范使执行后的医嘱与医生的治疗愿望相违背，护理记录又与医生记录存在差异，这不仅影响病人的切身利益也为医疗纠纷埋下隐患。
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护理记录欠缺完整性、连续性
护理记录是对患者病情和诊疗过程进行完整性、连续性的记录，保持各种诊疗护理记录在病人诊治过程中的协调一致、完整、连续性十分重要。检查中却发现存在护理记录缺页、少项等现象。这种情况多发生在转科病人中。
签名手续欠缺规范护理记录少部分签名欠缺规范，有的治疗措施告之患者后签字记录不全。如：一级护理病人离开病房无留下“自动离院后果自负”之类的字据，尽管护士对病人及家属做了多方面的工作仍遭到拒绝，但未请病人或家属签字。这种空口无凭的告知意味着未做。一旦病人有不良后果，病人及家属会否认自己不配合医疗护理行为的，从而给举证带来困难。
改进措施
加强法律知识教育。通过组织学习法律知识教育来规范护理人员的法制意识，树立医疗纠纷重在防范的观念。
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规范书写护理记录基本功。部分护理人员欠缺书写护理记录的基本功，使护理记录中有价值的部分得不到有效提取，造成护理记录形成的错误。各科认真规范护理记录的书写，培养护士或护生深入病房细致观察病情的严肃、认真的工作作风和实事求是的科学态度，树立护理记录书写质量的责任意识感。
分层管理、层层把关，实现环节质量与终末质量监控的有机结合，变结果管理为因素管理、过程管理，建立质控网。
做到每个护士自查、护士长日查、科室质控组周查、院行政质控组每月查和护理部安排护士长不定期查相结合，做到全面质量监控，发现问题及时反馈到各病区护士长，由护士长逐一落实纠正，每月由护理院长召开全院护士长会时进行护理质量讲评，进行质量检查结果分析总结，对特殊记录进行现场讨论分析，对存在的共性问题制定出相应的统一标准，使护理记录书写更趋于标准化、规范化，所记录的内容能够经得住检查。
加强医护人员交流。护理记录与医疗记录存在差异时，主要是医护双方在搜集病人资料过程中信息来源误差而产生。护士在发现医生的记录与自己记录不一致时，应主动找医生给予核实，避免医护记录存在差异。
总之，护理记录是护理活动有价值部分的呈现，防止护理记录问题的发生是一项长期艰巨的任务，需要护理人员不断加强业务及规章制度的学习，需要全员参与质控，更需要护理人员在护理活动中恪守职业道德，不但要按照护理常规和操作规程完成护理工作，还要严格遵守法律程序，认真真实书写，层层督查把关，坚持科学性、真实性、规范性、及时性、完整连续性及医疗文书的同步性，这样才能让病历起到应有的积极作用。, 百拇医药