旁征博引 精彩的高血压辩论
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本届大会高血压辩论吸引了众多关注的目光。辩论议题包括3方面:①是否需要根据动脉血管硬度评价和选择降压治疗;②β受体阻滞剂是否还应作为降压治疗的一线用药;③高血压前期应否给予降压药物干预。正反双方旁征博引,演绎了精彩的辩论。
动脉血管硬度的临床意义?
正方:动脉血管硬度增加即收缩压(SBP)升高、舒张压(DBP)下降和脉压增大是心血管事件的独立危险因素。既往认为,脉压与心血管事件的相关性在60岁以后更为明显。而近来流行病学研究显示,在45~57岁的无冠心病或糖尿病人群中,这种关联仍然存在。即使在正常血压和高血压前期人群中,也有类似倾向。在2级和3级高血压患者中,这种相关性更为显著。在高血压形成的机制中,血液动力学机制存在巨大差别(见表1),因此对高血压的评价和药物选择应将动脉硬度作为重要指标,而不应仅以上臂血压作为唯一指标。
反方:目前几乎所有的大规模循证医学研究都采用上臂血压作为评价指标,且已证实通过降压药物降低上臂血压可显著减少心脑血管事件。而动脉硬度的测定只是作为评价心血管疾病及危险程度的指标,现有数据尚无法证实其可以作为降压治疗的评价指标。
笔者认为医师们已意识到上臂血压作为降压指标的局限性,改进是迟早的事。选择临床上可普及的、可更客观地代表和区分每例高血压患者病理生理差异的指标,进而指导降压药物的选择,可能是今后的发展方向之一。
高血压前期应否药物干预?
正方:①高血压前期患者心血管事件发生率已开始增高;②此类患者发展为高血压的可能性很大,特别是血压≥130/85 mmHg者;③此类患者常有多重危险因素;④TROPHY研究显示,短期血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗可在停药两年之内降低高血压的发生率,特别是血压≥130/85 mmHg者。
反方:按照目前的各种指南,高血压前期体质指数超标的患者如同时合并轻度血糖升高、血脂代谢异常等,就需同时服用5~6种药物。但此种治疗的效果未必优于以水果、蔬菜和低脂肪为主的饮食(DASH饮食)以及控制钠的摄入。每位医师都了解控制饮食给患者带来的益处,可如何让每例患者了解、接受并坚持DASH治疗是更需要解决的临床问题。如果上述人群能坚持DASH饮食治疗和其他生活方式干预,可能是治疗、预防高血压和代谢综合征的最佳方法。
表1 高血压机制中血液动力学的区别
平均血压
脉压
解剖部位
心脏、小动脉
主动脉
病理生理
心搏出量↑、末梢阻力↑
血管硬度↑
血压
SBP↑、DBP↑
SBP↑、DBP↓
心血管事件
危险↑
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