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在“找茬”中学习
http://www.100md.com 2007年4月20日 《医药经济报》 2007.04.20
在“找茬”中学习
在“找茬”中学习
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     如何“找茬”

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    “找茬”实例分析

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    自卫生部2006年1月正式启动临床药师培训试点工作以来,临床药师在职培养在各地各级医疗单位逐步展开。其中,临床药学教学模式、方法、要求和标准等问题都有待进一步探索。

    据记者了解,上海复旦大学附属中山医院蔡映云教授提出的互动式临床药学教学方法,在众多教学模式中颇为引人注目。其中,“从出院带药和门诊处方中找问题”,便是这样一种互动式临床药学教学方法:带教老师准备一些存在问题的、可供讨论的临床医疗文件复印件,要求学员找出这些文件中的错误,从而发挥学员的主观能动性,为他们迅速投入临床实践打下坚实的基础。
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    ■本报记者 戴丹

    1 如何“找茬”

    所谓互动式临床药学教学方法,就是有别于传统的以教师、教材和课堂为中心的教学模式,强调以学生为中心、以问题为中心,实行引导式、启发式、讨论式教学方法,从临床中实际存在的问题出发,组织学生讨论,让学生发现问题,并由老师启发、引导、延伸和总结,以此培养和提高学员临床思维和处理问题的能力。“从出院带药和门诊处方中找问题”,是互动式临床药学教学方法的一种。

    据蔡映云教授介绍,“从出院带药和门诊处方中找问题”的教学过程分为4步。

    首先,让学员自学准备,主要是熟悉这些文件所涉及的相关背景知识。然后,让学员分组讨论,主要是结合所学的理论知识发现其中的错误,讨论错误发生的原因及纠正方法。讨论结束后,由各组派代表发言,分别表述本组讨论得出的意见。最后,由带教老师进行总结,指出这些文件中的错误,评价学员的讨论意见,并结合自身临床工作经验引导学生进行正确的临床思维活动。
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    2 “找茬”实例分析

    从出院带药中找“找茬”

    病例摘要:患者男性,56岁。喘息、咳嗽、咳痰反复发作近10年,夜间症状较重。病情发作不受季节影响,但被动吸烟或冷空气的刺激会诱发咳嗽和喘息的发作,经治疗可缓解。

    近半年来,患者喘息、咳嗽、咳痰发作频繁,夜间发作也很频繁,并影响睡眠,经常用支气管扩张剂治疗。此次,患者发热、咳嗽、咳黄痰、伴气喘加重4天入院。

    患者既往有过敏性鼻炎及荨麻疹病史,其父有哮喘史。患者肺功能检查为阻塞性通气障碍,支气管扩张试验阳性。入院后经过抗感染、止咳、祛痰、平喘等治疗,患者咳嗽减少、咳痰白色并明显减少,喘息消失,体温恢复正常,予出院。

    出院继续用药:左氧氟沙星0.2g,po,bid;硫酸特布他林2.5mg,po,tid;氨澳索30mg,po,tid;沙丁胺醇气雾剂1支,2喷,吸入,tid。
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    教师提问:这种出院带药有何不妥?

    背景知识准备:哮喘的阶梯治疗和长期预防用药。

    学员分析、讨论

    背景知识分析:哮喘的治疗药物主要分为两类:一类是长期预防用药,用于预防哮喘的发作,如吸入长效糖皮质激素、吸入长效β2受体激动剂、缓释茶碱或白三烯拮抗剂等;另一类是快速缓解用药,用于控制哮喘的急性发作,如各种类型的短效NL受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类、全身用糖皮质激素等。

    出院带药分析:该患者为支气管哮喘病人,半年来发作频繁,夜间发作也很频繁,支气管扩张剂控制不满意,尽管出院时气喘消失,为预防出院后哮喘复发,应使用长期预防用药。

    “找茬”:该患者出院带药中的沙丁胺醇气雾剂是吸入型短效β2受体激动剂,在有气喘症状时按需使用;左氧氟沙星是抗菌药,可巩固抗感染的效果;硫酸特布他林是短效β2受体激动剂,为缓解症状用药,出院后短期使用即可停止;氨溴索是化痰药。但是,出院时没有带吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂等长期预防用药,显然不妥。
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    教师总结:这种错误的出现是因为没有认识到哮喘是一种慢性气道炎症,必须长期使用抗炎药以预防发作。

    从门诊处方中“找茬”

    病例摘要:前述患者,由医院出院回家后,每天有气喘发作,每周夜间气喘1~2次,影响活动和睡眠。在职工医院门诊,医师认为除了控制症状用药外还需使用长期预防药。

    门诊处方:沙美特罗/氟替卡松干粉吸入剂(每吸含药量分别为50μg / 100μg),1喷,吸入,bid;福莫特罗干粉吸入剂(每吸含药量为4.5μg),1喷,吸入,bid。

    教师提问:该门诊处方有何不妥?

    背景知识准备:哮喘长期预防用药的种类、组方、作用机制及剂量,哮喘的阶梯治疗。

    学员分析、讨论
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    背景知识分析:根据临床表现,支气管哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。

    缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持4周以上。

    慢性持续期是指在相当长的时间内,每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等);根据临床表现和肺功能将慢性持续期分为间歇发作(Ⅰ级控制)、轻度持续(Ⅱ级控制)、中度持续(Ⅲ级控制)、重度持续(Ⅳ级控制)。

    门诊处方分析: 哮喘的治疗采用阶梯疗法,即根据病情分期和分级用药。目前患者属于慢性持续期的中度持续(Ⅲ级控制),应吸入中剂量糖皮质激素,也可合并吸入长效β2受体激动剂。

    “找茬”:沙美特罗和氟替卡松干粉为复方制剂,其组分为沙美特罗(长效β2受体激动剂)和丙酸氟替卡松(糖皮质激素)。而福莫特罗干粉吸入剂的主要成分是富马酸福莫特罗,也是长效β2受体激动剂,属于重复用药。
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    另一个问题是糖皮质激素的使用剂量。在哮喘治疗中,吸入糖皮质激素的使用剂量应根据病情分级的不同而不同。如丙酸氟替卡松,间歇发作无需使用,轻度持续应小剂量使用(100~250μg/d)、中度持续时应中等剂量使用(250~500μg/d)、重度持续则应大剂量使用(>500μg/d)。该处方中吸入丙酸氟替卡松100μg,bid,对于中度持续哮喘来说剂量偏小。

    教师总结:该门诊处方的两个错误都是由于对药物的组成、含量和剂量的不熟悉所造成的。

    3 “找茬”,引导学员主动思考

    据蔡映云教授介绍,通常临床医学与药学专业的学员在结束基础课程的学习之后,将进入临床阶段的学习。在临床学习阶段,教学一般分两步进行:第一步为理论教学,仍在课堂进行;第二步为临床实习,主要在教学医院相关临床科室开展。这两步,无论在教学地点还是教学时间上都是截然分开的。由于在临床理论学习过程中,传统的教学方法仍然以老师课堂讲授为主,学生只能被动地接受,不利于学生主动思考能力的培养,也不利于临床思维的形成。

    蔡映云教授认为,从医疗记录中找错误的互动式临床药学教学方法,重视学员实际工作能力的培养,引导学生主动思考。“从以上案例中可见,从出院带药中找错误,可以让学员重温治疗哮喘的两类药物(长期预防用药和迅速缓解用药);从门诊处方找错误,可以让学生掌握哮喘长期预防用药的种类、组方、规格和剂量等。”

    点评:

    各种医疗记录可以反映一线临床用药中存在的各种问题,是互动式药学教学的好材料,有利于学员主观能动性的发挥,为他们迅速投入临床实践打下坚实的基础;同时,这种教学方法材料来源于临床,教学资源充足,易于开展。

    ——蔡映云, 百拇医药