当前位置: 首页 > 新闻 > 信息荟萃
编号:11464796
如果给HRT加一个期限——十年
http://www.100md.com 2007年4月20日 《医药经济报》 2007.04.20
如果给HRT加一个期限——十年

     激素替代疗法(HRT)是指对更年期和绝经期妇女补充性激素(雌激素、孕激素等),从而调整绝经过渡期紊乱的月经周期,缓解或根除绝经前后出现的各种不适症状,如心悸、发热、面颊潮红、生殖道萎缩干燥等,进而提高妇女的生活质量。从1960年开始,美国最先应用HRT,之后被迅速推广到世界范围。

    HRT被认为可以改善绝经症状、预防骨质疏松,但有引起中风和血栓的风险,是否会增加乳腺癌和心血管疾病的发病率尚未确定。近几年,美国的一项“妇女健康倡议(WHI)研究”做了有关HRT临床效果的评价,将HRT与癌症、心脑血管疾病的关系作为重点研究内容。2002年7月,WHI研究报告显示,长期使用雌激素会增加心脑血管疾病及乳腺癌的风险。一时间,关于HRT是利是弊的争论受到了国际医学界的极大关注,也激起了学者们的研究热情,新的研究结果层出不穷。

    在4月出版的《美国医学会杂志》(Rossouw, J.JAMA.2007;297: 1465-1477)上,美国国家心肺及血液研究所的Jacques E. Rossouw博士发表了其课题组的最新研究结论:绝经后妇女在接受HRT治疗的10年内,其冠心病的发病风险并不与HRT相关,而是在HRT治疗超过10年后才会有上升的趋势;并且同时发现,卒中的高发病率是在绝经后HRT疗程中自始至终存在的。
, 百拇医药
    10年之后,冠心病风险加大

    Rossouw博士的课题组从WHI临床试验的亚组分析着手,综合了两项独立的随机对照研究(单用雌激素或雌激素+黄体酮合用)的数据,以期得出更有力的评估结果。结果显示,在50~59岁年龄段内接受HRT治疗的绝经期妇女中,冠心病死亡人数有相应减少的趋势。

    HRT与冠心病发病相关性研究的具体过程为:收集来自美国40所临床中心的绝经后妇女(50~79岁)的样本资料,随访时间从1990年开始,一项研究是10,739名做过子宫切除术的妇女随机单用雌激素或服用安慰剂;另一项是16,608名未曾有过子宫切除术病史的绝经后妇女随机给予雌激素+黄体酮的联合治疗或安慰剂。

    研究显示,经HRT治疗的患者,冠心病发病和疾病死亡风险在绝经后的最初10年内并没有明显的下降,但至此之后发病率便呈现持续升高的趋势。另外,卒中的发病危险率在绝经后始终保持着上升的势头。研究人员以HRT治疗时间的长短将患者分成3组(少于10年,10~19年和超过20年),发现冠心病事件的数量随着研究对象的年龄增长而上升,但HRT疗效并未随年龄增长而有显著增强的表现,比较无统计学意义(见表)。
, 百拇医药
    Rossouw博士解释道,应用HRT并不是为了预防心脏病的发生,尽管这个“额外作用”在此之前曾得到过理论上的支持。HRT的适用范围是那些表现出中-重度绝经后症状的妇女,这些不适症状已经严重影响到她们的日常生活。因此,医生在决定是否对患者应用HRT时须权衡利弊。

    对于卒中的发病危险率在HRT治疗过程中始终保持上升势头的研究结果,Rossouw博士认为在开始实施HRT的时候,应密切随访各种易诱发卒中的高危因素,如原发性高血压等。另外,应用HRT治疗的患者,其乳腺癌的发病风险也值得重视。Rossouw博士称,在他们的研究中,有72例应用“雌激素+黄体酮”进行HRT治疗的患者在绝经后的10年间查出了乳腺癌,而同期安慰剂组中的乳腺癌病例为57例。

    各抒己见,客观看待结果

    Rossouw博士总结说,他们的研究发现对于短期应用HRT的绝经后妇女来说是个好消息。近年来,很多妇女都对HRT可能引发的副作用异常担忧,而本次研究结论对于短期应用HRT的确是个有利的治疗依据——当然,这并不是推翻原先指南中关于HRT的治疗建议,因为这仅是短期应用HRT的优势,并不是指绝经后任何年龄的患者在接受HRT后都能完全避免心脏病的发生。
, 百拇医药
    Rossouw博士推测,体内雌激素的持续低水平对冠心病发病的影响更大,“生理或手术原因所致的绝经后激素水平下降,是冠心病、卒中等发病的重要影响因子之一”。

    WHI研究项目的研究员之一、佛罗里达大学的Limacher医生对这项研究发表了看法,他认为研究中比较的诸如冠心病、卒中的发病率等指标引起了同行对HRT 时间窗的争议。尽管在激素初始用药阶段,HRT 对血管具有保护作用的理论并不完全肯定,但从某种意义上说,本研究又一次确认了绝经期后妇女心血管的发病风险并无立即上升的急剧变化。

    而就HRT影响到卒中发病率升高的研究结论,Limacher医生提出,不宜过分夸大卒中的危险度,因为在以卒中为研究终点的对照试验中,HRT治疗组和安慰剂对照组的差别并不大(HRT组,44/4476;安慰剂组,37/4356)。

    纽约大学医学院的Lila Nachtigall医生则表示,现在受“HRT治疗利大还是弊大”困扰的不仅仅是那些有“热潮红”等绝经期综合征的患者,还包括了他们的心脏科医生。她说,不少心脏科医生总是担忧HRT治疗会增加心脏病的发病风险,因此常常会让一些患者立即停止HRT疗程,但实际上,他们自己对HRT的了解还远远不够。
, 百拇医药
    对于Nachtigall医生的观点,Limacher医生认为,大部分妇女在向心血管医生求诊时几乎都超过了60岁,就临床研究的结果看,此时继续进行激素治疗的证据并不充分。事实上,绝经的时间越长、年龄越大,女性患心脏疾病的几率也随之升高。Limacher医生对心脏科医生让具有罹患冠心病高危因素的患者停用激素治疗持支持态度。

    利弊之争,尚未尘埃落定

    虽然,早期的研究和大量的实验结果都提示HRT疗法对于心血管具有显著的保护作用,可降低心血管疾病的发病率,特别是对卒中和动脉粥样硬化有明显的效果。但是,同时又有大样本的随机临床试验证明HRT疗法会增加心血管疾病的风险。此次《美国医学会杂志》的最新研究报道,又给这一风险加了时间限度——10年,一个可能是相对安全的、利大于弊的HRT治疗时间窗。

    机体功能和机体内物质的变化是一个自然发展的过程,也是一个平衡的过程,人为调控可在一定限度内产生作用,但是要达到持久和整体的平衡就非常困难,这也可能是HRT疗法导致各种风险因素增加的原因。

    几起几落,HRT疗法的利弊之争似乎应该尘埃落定了。但是,科学探索永远不会终止,对HRT疗法的研究还会继续,我们期待有更多更新的研究成果出现,从而能更客观、正确地认识这一疗法,最终达到理想的治疗效果。, 百拇医药(Rossouw, J.JAMA.2007;297:1465-1477 董欢霁 编)