腹腔镜辅助的阴式子宫切除94例临床分析
阴式子宫切除(TVH)就是利用阴道这一天然通道进行子宫切除，具有创伤小、疼痛轻、康复快、腹部无疤痕等优点。但阴式子宫切除受许多因素影响，适应证受到限制，辅以腹腔镜后扩大了阴式子宫切除的适应证。现将我院自2004年5月～2006年11月，开展腹腔镜辅助的阴式子宫切除(LAVH)94例总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者年龄34～56岁，平均45岁；其中子宫肌瘤72例，子宫腺肌症5例，功血9例，子宫颈重度糜烂3例，宫颈非典型增生5例。既往有腹部手术史16例，合并附件病变17例，合并盆腔粘连19例。
1.2 仪器和麻醉 采用日本奥林巴斯腹腔镜设备，所有病例采用气管插管加静脉全身麻醉。
1.3 手术方法 取截石位，安放举宫器。手术分三个步骤进行：(1)腹腔镜操作，脐部穿刺充气后，置镜检查盆腔情况，可行镜下手术者于下腹两侧置2个穿刺孔放入器械。将子宫推向腹腔偏向一侧，充分暴露对侧附件，便于操作。保留附件者，用双极电凝钳边电凝边切开围韧带、输卵管及卵巢固有韧带。切除附件者，电凝电切圆韧带及骨盆漏斗韧带，分离及电切阔韧带和膀胱子宫返折腹膜，稍向下及两侧分离膀胱返折腹膜，留置套管鞘。(2)取出导尿管及举宫器，经阴道暴露宫颈，钳夹并向下牵引宫颈，在宫颈阴道黏膜交接处环形切开，深达筋膜，提起阴道黏膜切缘，用弯剪刀向下紧贴筋膜向上推进、撑开、分离1～2次，即可分离膀胱宫颈间隙和子宫直肠间隙，打开子宫前后腹膜分别逆行钳夹、切断、缝扎双侧骶韧带、主韧带、子宫血管。经阴道取出子宫，缝合盆腔腹膜及阴道残端。(3)腹腔充气检查盆腔手术部位，若出血则电凝止血，冲洗盆腔或留置药物，关闭气源，取出套管鞘，脐部穿刺孔内缝1针，小穿刺孔钳夹片刻即可。
2 结果
94例病例中，1例因子宫后壁内异灶与直肠紧密粘连，2例因盆腔脏器致密粘连而中转开腹外，余91例均顺利完成手术，术中根据患者年龄及双侧附件状况而行切除或保留附件。手术时间80～160min，术中出血100～250ml，术毕肛门塞双氯酚酸钠栓2粒，术后不需再用止痛剂，次日进食，下床活动，留置尿管24h，静滴抗生素4～5天，住院时间4～6天。
3 讨论
传统TVH是在不了解盆腔的情况下，盲目进行阴式子宫切除。辅以腹腔镜后，可直接了解盆腔情况，子宫大小、形态，附件情况，病变性质等进行盆腔评估，决定手术范围及手术方式，LAVH有以下优点：(1)既有开腹手术清晰的视野，又避免了阴式子宫切除处理附件的困难。可先在腹腔镜下处理附件，降低手术难度，又可经阴道顺利取出切除的子宫。(2)在腹腔镜下可同时处理盆腔其他病灶，如粘连分解、卵巢囊肿剥除、附件切除、内异灶处理等。(3)手术结束前，再次在腹腔镜下检查盆腔手术部位有无出血，若出血电凝止血，生理盐水冲洗盆腔，并于术中检查有无活动性出血，证实无出血后，吸净冲洗液，检查双侧输尿管蠕动正常，可留置预防粘连的介质[1]。
LAVH可弥补单纯TVH的不足，综合了开腹和阴式子宫切除的优点，有效提高了TVH的成功率和安全性，适宜所有需行子宫切除的病例。但LAVH不能完全取代经腹子宫切除，若子宫太大或不规则，子宫大于孕12周，盆腔严重粘连，宫颈和阔韧带肌瘤，阴道狭窄，不宜行LAVH和TVH。目前认为LAVH术式安全、实用、省时。因此，是被采用较多的腹腔镜子宫切除术式[2]。LAVH扩大了TVH的适应证，使很多以往需要开腹的子宫切除病人避免了开腹。但要有熟练的阴式子宫切除和腹腔镜手术操作基础，防止损伤膀胱、输尿管和肠管。通过临床证实，完全在腹腔镜下切除子宫，器械操作复杂，技术要求高，手术时间较LAVH长，没有显示出比LAVH的优势，因此认为进行腹腔镜子宫切除，LAVH术式最可取[2]。
【参考文献】
1 林金真，冯赞冲，丁爱华. 实用妇科内镜学.上海：复旦大学出版社，2001，280-282.
2 刘彦. 实用妇科腹腔镜手术学.北京：科学技术文献出版社，1999，159.
作者单位： 443500 湖北长阳，长阳土家族自治县人民医院
(编辑：齐 永), 百拇医药(詹艳萍，余文惠，邓宗菊)
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者年龄34～56岁，平均45岁；其中子宫肌瘤72例，子宫腺肌症5例，功血9例，子宫颈重度糜烂3例，宫颈非典型增生5例。既往有腹部手术史16例，合并附件病变17例，合并盆腔粘连19例。
1.2 仪器和麻醉 采用日本奥林巴斯腹腔镜设备，所有病例采用气管插管加静脉全身麻醉。
1.3 手术方法 取截石位，安放举宫器。手术分三个步骤进行：(1)腹腔镜操作，脐部穿刺充气后，置镜检查盆腔情况，可行镜下手术者于下腹两侧置2个穿刺孔放入器械。将子宫推向腹腔偏向一侧，充分暴露对侧附件，便于操作。保留附件者，用双极电凝钳边电凝边切开围韧带、输卵管及卵巢固有韧带。切除附件者，电凝电切圆韧带及骨盆漏斗韧带，分离及电切阔韧带和膀胱子宫返折腹膜，稍向下及两侧分离膀胱返折腹膜，留置套管鞘。(2)取出导尿管及举宫器，经阴道暴露宫颈，钳夹并向下牵引宫颈，在宫颈阴道黏膜交接处环形切开，深达筋膜，提起阴道黏膜切缘，用弯剪刀向下紧贴筋膜向上推进、撑开、分离1～2次，即可分离膀胱宫颈间隙和子宫直肠间隙，打开子宫前后腹膜分别逆行钳夹、切断、缝扎双侧骶韧带、主韧带、子宫血管。经阴道取出子宫，缝合盆腔腹膜及阴道残端。(3)腹腔充气检查盆腔手术部位，若出血则电凝止血，冲洗盆腔或留置药物，关闭气源，取出套管鞘，脐部穿刺孔内缝1针，小穿刺孔钳夹片刻即可。
2 结果
94例病例中，1例因子宫后壁内异灶与直肠紧密粘连，2例因盆腔脏器致密粘连而中转开腹外，余91例均顺利完成手术，术中根据患者年龄及双侧附件状况而行切除或保留附件。手术时间80～160min，术中出血100～250ml，术毕肛门塞双氯酚酸钠栓2粒，术后不需再用止痛剂，次日进食，下床活动，留置尿管24h，静滴抗生素4～5天，住院时间4～6天。
3 讨论
传统TVH是在不了解盆腔的情况下，盲目进行阴式子宫切除。辅以腹腔镜后，可直接了解盆腔情况，子宫大小、形态，附件情况，病变性质等进行盆腔评估，决定手术范围及手术方式，LAVH有以下优点：(1)既有开腹手术清晰的视野，又避免了阴式子宫切除处理附件的困难。可先在腹腔镜下处理附件，降低手术难度，又可经阴道顺利取出切除的子宫。(2)在腹腔镜下可同时处理盆腔其他病灶，如粘连分解、卵巢囊肿剥除、附件切除、内异灶处理等。(3)手术结束前，再次在腹腔镜下检查盆腔手术部位有无出血，若出血电凝止血，生理盐水冲洗盆腔，并于术中检查有无活动性出血，证实无出血后，吸净冲洗液，检查双侧输尿管蠕动正常，可留置预防粘连的介质[1]。
LAVH可弥补单纯TVH的不足，综合了开腹和阴式子宫切除的优点，有效提高了TVH的成功率和安全性，适宜所有需行子宫切除的病例。但LAVH不能完全取代经腹子宫切除，若子宫太大或不规则，子宫大于孕12周，盆腔严重粘连，宫颈和阔韧带肌瘤，阴道狭窄，不宜行LAVH和TVH。目前认为LAVH术式安全、实用、省时。因此，是被采用较多的腹腔镜子宫切除术式[2]。LAVH扩大了TVH的适应证，使很多以往需要开腹的子宫切除病人避免了开腹。但要有熟练的阴式子宫切除和腹腔镜手术操作基础，防止损伤膀胱、输尿管和肠管。通过临床证实，完全在腹腔镜下切除子宫，器械操作复杂，技术要求高，手术时间较LAVH长，没有显示出比LAVH的优势，因此认为进行腹腔镜子宫切除，LAVH术式最可取[2]。
【参考文献】
1 林金真，冯赞冲，丁爱华. 实用妇科内镜学.上海：复旦大学出版社，2001，280-282.
2 刘彦. 实用妇科腹腔镜手术学.北京：科学技术文献出版社，1999，159.
作者单位： 443500 湖北长阳，长阳土家族自治县人民医院
(编辑：齐 永), 百拇医药(詹艳萍，余文惠，邓宗菊)