产科弥散性血管内凝血20例临床分析
摘要: 目的 提高产科弥散性血管内凝血(DIC)的诊治水平。 方法 回顾性分析20例产科DIC患者的临床资料。 结果 14例早期诊治的DIC患者均抢救成功，6例晚期患者均死亡。 结论 早期诊治是降低产科DIC死亡率的关键。
关键词: 产褥期疾病；弥散性血管内凝血
产科弥散性血管内凝血(DIC)是许多致病因素导致的严重并发症，发病急剧，死亡率高。早期诊断、正确治疗是DIC抢救成功的关键。笔者于1997年1月～2004年12月收治孕产妇DIC患者20例，现报告如下。
1 临床资料
11 一般资料 产科DIC 20例，均符合第七届全国血栓与止血学术会议制定的标准[1]。患者年龄(25±21)岁(22～33岁)；初产妇12例，经产妇8例；26～37孕周6例，>37孕周14例；剖宫产10例，阴道分娩7例,未分娩3例；单胎19例，双胎1例。
12 临床表现 20例中，胎盘早剥3例，妊娠期高血压病子痫前期(重度)2例，妊娠合并重症肝炎2例，妊娠期急性脂肪肝4例，死胎4例，妊娠合并白血病3例，输血错误1例，堕胎后胎盘残留伴感染1例。20例中，2例死胎；1例于中期妊娠于外院堕胎后胎盘残留伴感染转入本院，阴道出血不多，表现为难治性的休克及多脏器功能衰竭(MODS)；3例未分娩即死亡；14例有阴道出血。所有病例均出现产后大出血、阴道出血不凝等，出血量2 800 mL(1 300～6 300 mL)，部分伴有肉眼血尿。20例中，合并消化道出血3例，气管出血1例，皮下出血14例，术后切口渗血14例，术中创面渗血5例，腹腔内出血2例；患者均有不同程度的脏器功能受损，其中7例为多脏器功能衰竭。
13 实验室检查 DIC纠正前每间隔2～3 h检测1次血常规、凝血功能4项及D二聚体(DD)变化。结果显示，血小板(PLT)均<50×109 L1，其中1例仅3×109 L1；凝血酶原时间(PT)均比正常值延长>3 s，最长的延长68 s；纤维蛋白原(FBG)定量均<15 g/L；3P实验均(+)；部分凝血活酶时间(APTT)均比正常值延长>3 s；凝血酶时间(TT)均比正常值延长>3 s；DD均>15 mg/L，最高达615 mg/L。
14 治疗 20例患者均使用少量肝素(50～75 mg/d)至DIC指标正常，并输注新鲜全血或红细胞悬液；12例输注冷冻血浆；17例输注干冻纤维蛋白原；2例输注冷沉淀；18例输注浓缩血小板；9例行子宫切除术，其中6例剖宫产加子宫切除术；5例行次全子宫切除术，其中2例行剖宫产加次全子宫切除术；2例胎盘早剥行剖宫产；1例阴道分娩。
2 结果
治愈14例，治愈率为70%。围产儿存活13例，中期妊娠引产1例，宫内死亡4例(其中1例为双胎之一)，新生儿死亡2例，死产1例，围产儿死亡率35%。孕产妇死亡6例中，3例产前死亡者分别为妊娠合并重症肝炎或白血病、妊娠期急性脂肪肝，均因多脏器功能衰竭而死亡。3例产后死亡中，1例妊娠期急性脂肪肝，入院后病情急剧加重，因出现临产行剖宫产术，术中出血1 500 mL，予输血等处理，因肝功急剧损害、多脏器功能衰竭死亡；1例重症肝炎，因产后大出血由外院转入，行次全子宫切除术，术中休克，因无创面渗血予以关腹，术后1 h因腹腔引流量(全血)>1 000 mL，再次行宫颈切除术，抢救无效死亡；1例妊娠合并白血病，入院时已存在DIC，入院后2 h分娩，产时出血1 500 mL，病情逐渐加重，全身出血，16 h后因气管内大出血窒息死亡。
3 讨论
31 DIC的诊断 DIC不是一个独立的疾病，而是多种疾病以凝血障碍为特征的中间病理过程，早期诊断是提高治愈率的关键。部分病例如未能及时行实验室检查，可根据典型的临床表现作初步诊断：(1)存在易引起DIC的常见病症，如感染性流产、过期流产、死胎、胎盘早剥、羊水栓塞、妊娠期高血压病、妊娠合并肝病、妊娠合并血液病、休克晚期；(2)有广泛出血倾向，尤其表现为阴道大出血、无血凝块；(3)出现循环衰竭或休克，且不能用原发病解释；(4)孕妇破膜时、产时或产后突然出现寒颤、胸闷、呼吸困难、脉快、紫绀、昏迷等。本组20例患者均存在易引起DIC的病症。凡拟诊的病例应及早检测凝血功能，尽早确诊。
32 预防与治疗 20例病例均发生在有产科合并症的患者，多数未行定期的产前检查，待病情严重时在基层医院又无法得到有效的治疗，因病情剧变而转院，部分病人已失去抢救的最佳时机而死亡。因此，加强围产期保健和治疗各种产科合并症、减少重症的发生和危险是预防产科DIC的关键。治疗DIC的根本是去除病因、积极治疗原发病以阻止内外源性促凝物质入血。产前DIC要抓住时机解决分娩问题，如无宫缩或没有阴道分娩条件，要尽快行剖宫产，在保守治疗无效时，及时切除子宫，即使在休克状态下，也应在抗休克的同时行子宫切除术，治疗是否及时对抢救成功有着重大意义[2]。因多数病人术前均处于严重的休克状态，术中血压过低，创面无渗血，但一旦休克纠正，可能会出现创面出血而致内出血，因此最好行全子宫切除术。治疗应与检查同步进行，以避免贻误抢救时机。
33 肝素的应用 合理应用肝素一直被认为是治疗产科DIC的重要手段[35]。因产科DIC高凝期很短，很快进入消耗性低凝期，故肝素用药时机较难判断，肝素的应用必须十分慎重，如用药不当会加重出血，甚至导致难以控制的大出血。现主张小量静脉滴注，每日6000 IU即可改善出血症状，只有在输血错误和羊水栓塞等才需用较大剂量[6]。
34 输血与血液制剂 产科DIC 多为急性失血引起，病情发展迅速，高凝期往往不明显而迅速进入消耗性低凝期及纤溶亢进期。因此，在血液不凝阶段补充凝血因子及纤维蛋白原至关重要[7]。临床上，越早输入血浆，DIC持续时间越短，而且血浆冷沉淀物中虽然一些凝血因子浓度较高，但部分凝血因子已被活化，而且冷沉淀物并不包含所有的凝血因子，因此，输给血浆是必要与合适的。血小板输注应视情况而定，在血小板生成受到抑制、血小板计数很低或有明显出血时可输注血小板。文献报道，当继发纤溶亢进时，同时又迫切需要局部止血，纤维蛋白原的用量至少需要4g[2]。
35 积极诊治多器官功能衰竭 DIC患者常伴有多器官功能衰竭，能否正确、及时的诊治，对DIC患者的抢救也是至关重要的。如有条件，患者宜转入重症监护室进行24 h的全面监护，包括各脏器的功能、血电解质及酸碱平衡等。对肾功能衰竭病人应进行血透，对呼吸衰竭的病人应予以机械呼吸机辅助通气，对于抵抗力差的要给予支持治疗，如人体白蛋白、少量新鲜全血等，同时给予足够强有力的广谱抗生素，病程中严密观察病情变化，及时调整用药。
参考文献：
[1] 第七届全国血栓与止血学术会议学术组. 第七届全国血栓与止血学术会议制定的几项诊断参考标准[J] 中华血液学杂志, 2000,21(3)165166
[2] 潘用宾,杨 品,董华芬,等 产科急性DIC的诊断和治疗中若干问题的探讨[J] 实用妇产科杂志, 1992,8(3):149150
[3] 梁心仪，朱坤仪 产科弥漫性血管内凝血6例临床处理结果分析[J]中国实用妇科与产科杂志, 2002,18(1):59
[4] 帅茨霞,胡 燕,俞 康 产科弥漫性血管内凝血的诊断与治疗—附12例临床分析[J] 中华围产医学杂志, 1999,2(4):247
[5] 林琼霞,左绪磊 产科弥漫性血管内凝血23例临床分析[J] 中国实用妇科与产科杂志, 2000,16(6):370371
[6] 王兆钺 弥散性血管内凝血发病机制和治疗研究的进展[J] 临床血液学杂志, 2001,14(6):273274
[7] 张新洋,黄醒华 羊水栓塞并DIC临床处理[J] 中华妇产科杂志, 1992,27(3):169170
(编辑：何佳凤)
作者单位: 福建医科大学 附属协和医院妇产科，福州 350001, 百拇医药(陈宇涵， 陈红)
关键词: 产褥期疾病；弥散性血管内凝血
产科弥散性血管内凝血(DIC)是许多致病因素导致的严重并发症，发病急剧，死亡率高。早期诊断、正确治疗是DIC抢救成功的关键。笔者于1997年1月～2004年12月收治孕产妇DIC患者20例，现报告如下。
1 临床资料
11 一般资料 产科DIC 20例，均符合第七届全国血栓与止血学术会议制定的标准[1]。患者年龄(25±21)岁(22～33岁)；初产妇12例，经产妇8例；26～37孕周6例，>37孕周14例；剖宫产10例，阴道分娩7例,未分娩3例；单胎19例，双胎1例。
12 临床表现 20例中，胎盘早剥3例，妊娠期高血压病子痫前期(重度)2例，妊娠合并重症肝炎2例，妊娠期急性脂肪肝4例，死胎4例，妊娠合并白血病3例，输血错误1例，堕胎后胎盘残留伴感染1例。20例中，2例死胎；1例于中期妊娠于外院堕胎后胎盘残留伴感染转入本院，阴道出血不多，表现为难治性的休克及多脏器功能衰竭(MODS)；3例未分娩即死亡；14例有阴道出血。所有病例均出现产后大出血、阴道出血不凝等，出血量2 800 mL(1 300～6 300 mL)，部分伴有肉眼血尿。20例中，合并消化道出血3例，气管出血1例，皮下出血14例，术后切口渗血14例，术中创面渗血5例，腹腔内出血2例；患者均有不同程度的脏器功能受损，其中7例为多脏器功能衰竭。
13 实验室检查 DIC纠正前每间隔2～3 h检测1次血常规、凝血功能4项及D二聚体(DD)变化。结果显示，血小板(PLT)均<50×109 L1，其中1例仅3×109 L1；凝血酶原时间(PT)均比正常值延长>3 s，最长的延长68 s；纤维蛋白原(FBG)定量均<15 g/L；3P实验均(+)；部分凝血活酶时间(APTT)均比正常值延长>3 s；凝血酶时间(TT)均比正常值延长>3 s；DD均>15 mg/L，最高达615 mg/L。
14 治疗 20例患者均使用少量肝素(50～75 mg/d)至DIC指标正常，并输注新鲜全血或红细胞悬液；12例输注冷冻血浆；17例输注干冻纤维蛋白原；2例输注冷沉淀；18例输注浓缩血小板；9例行子宫切除术，其中6例剖宫产加子宫切除术；5例行次全子宫切除术，其中2例行剖宫产加次全子宫切除术；2例胎盘早剥行剖宫产；1例阴道分娩。
2 结果
治愈14例，治愈率为70%。围产儿存活13例，中期妊娠引产1例，宫内死亡4例(其中1例为双胎之一)，新生儿死亡2例，死产1例，围产儿死亡率35%。孕产妇死亡6例中，3例产前死亡者分别为妊娠合并重症肝炎或白血病、妊娠期急性脂肪肝，均因多脏器功能衰竭而死亡。3例产后死亡中，1例妊娠期急性脂肪肝，入院后病情急剧加重，因出现临产行剖宫产术，术中出血1 500 mL，予输血等处理，因肝功急剧损害、多脏器功能衰竭死亡；1例重症肝炎，因产后大出血由外院转入，行次全子宫切除术，术中休克，因无创面渗血予以关腹，术后1 h因腹腔引流量(全血)>1 000 mL，再次行宫颈切除术，抢救无效死亡；1例妊娠合并白血病，入院时已存在DIC，入院后2 h分娩，产时出血1 500 mL，病情逐渐加重，全身出血，16 h后因气管内大出血窒息死亡。
3 讨论
31 DIC的诊断 DIC不是一个独立的疾病，而是多种疾病以凝血障碍为特征的中间病理过程，早期诊断是提高治愈率的关键。部分病例如未能及时行实验室检查，可根据典型的临床表现作初步诊断：(1)存在易引起DIC的常见病症，如感染性流产、过期流产、死胎、胎盘早剥、羊水栓塞、妊娠期高血压病、妊娠合并肝病、妊娠合并血液病、休克晚期；(2)有广泛出血倾向，尤其表现为阴道大出血、无血凝块；(3)出现循环衰竭或休克，且不能用原发病解释；(4)孕妇破膜时、产时或产后突然出现寒颤、胸闷、呼吸困难、脉快、紫绀、昏迷等。本组20例患者均存在易引起DIC的病症。凡拟诊的病例应及早检测凝血功能，尽早确诊。
32 预防与治疗 20例病例均发生在有产科合并症的患者，多数未行定期的产前检查，待病情严重时在基层医院又无法得到有效的治疗，因病情剧变而转院，部分病人已失去抢救的最佳时机而死亡。因此，加强围产期保健和治疗各种产科合并症、减少重症的发生和危险是预防产科DIC的关键。治疗DIC的根本是去除病因、积极治疗原发病以阻止内外源性促凝物质入血。产前DIC要抓住时机解决分娩问题，如无宫缩或没有阴道分娩条件，要尽快行剖宫产，在保守治疗无效时，及时切除子宫，即使在休克状态下，也应在抗休克的同时行子宫切除术，治疗是否及时对抢救成功有着重大意义[2]。因多数病人术前均处于严重的休克状态，术中血压过低，创面无渗血，但一旦休克纠正，可能会出现创面出血而致内出血，因此最好行全子宫切除术。治疗应与检查同步进行，以避免贻误抢救时机。
33 肝素的应用 合理应用肝素一直被认为是治疗产科DIC的重要手段[35]。因产科DIC高凝期很短，很快进入消耗性低凝期，故肝素用药时机较难判断，肝素的应用必须十分慎重，如用药不当会加重出血，甚至导致难以控制的大出血。现主张小量静脉滴注，每日6000 IU即可改善出血症状，只有在输血错误和羊水栓塞等才需用较大剂量[6]。
34 输血与血液制剂 产科DIC 多为急性失血引起，病情发展迅速，高凝期往往不明显而迅速进入消耗性低凝期及纤溶亢进期。因此，在血液不凝阶段补充凝血因子及纤维蛋白原至关重要[7]。临床上，越早输入血浆，DIC持续时间越短，而且血浆冷沉淀物中虽然一些凝血因子浓度较高，但部分凝血因子已被活化，而且冷沉淀物并不包含所有的凝血因子，因此，输给血浆是必要与合适的。血小板输注应视情况而定，在血小板生成受到抑制、血小板计数很低或有明显出血时可输注血小板。文献报道，当继发纤溶亢进时，同时又迫切需要局部止血，纤维蛋白原的用量至少需要4g[2]。
35 积极诊治多器官功能衰竭 DIC患者常伴有多器官功能衰竭，能否正确、及时的诊治，对DIC患者的抢救也是至关重要的。如有条件，患者宜转入重症监护室进行24 h的全面监护，包括各脏器的功能、血电解质及酸碱平衡等。对肾功能衰竭病人应进行血透，对呼吸衰竭的病人应予以机械呼吸机辅助通气，对于抵抗力差的要给予支持治疗，如人体白蛋白、少量新鲜全血等，同时给予足够强有力的广谱抗生素，病程中严密观察病情变化，及时调整用药。
参考文献：
[1] 第七届全国血栓与止血学术会议学术组. 第七届全国血栓与止血学术会议制定的几项诊断参考标准[J] 中华血液学杂志, 2000,21(3)165166
[2] 潘用宾,杨 品,董华芬,等 产科急性DIC的诊断和治疗中若干问题的探讨[J] 实用妇产科杂志, 1992,8(3):149150
[3] 梁心仪，朱坤仪 产科弥漫性血管内凝血6例临床处理结果分析[J]中国实用妇科与产科杂志, 2002,18(1):59
[4] 帅茨霞,胡 燕,俞 康 产科弥漫性血管内凝血的诊断与治疗—附12例临床分析[J] 中华围产医学杂志, 1999,2(4):247
[5] 林琼霞,左绪磊 产科弥漫性血管内凝血23例临床分析[J] 中国实用妇科与产科杂志, 2000,16(6):370371
[6] 王兆钺 弥散性血管内凝血发病机制和治疗研究的进展[J] 临床血液学杂志, 2001,14(6):273274
[7] 张新洋,黄醒华 羊水栓塞并DIC临床处理[J] 中华妇产科杂志, 1992,27(3):169170
(编辑：何佳凤)
作者单位: 福建医科大学 附属协和医院妇产科，福州 350001, 百拇医药(陈宇涵， 陈红)