神经刺激器定位在肥胖患者臂丛神经阻滞的应用
关键词: 臂丛； 神经传导阻滞； 经皮神经电刺激； 周围神经； 麻醉，局部； 肥胖症
肌间沟臂丛神经阻滞是上肢手术常用的麻醉方法，由于是一种盲探式操作，需患者清醒合作及准确诉说异感，方可对穿刺点作精确的定位。肥胖患者由于大量脂肪堆积和头颈部体表标志不明显，给穿刺点的定位带来困难，由此引起的阻滞不全及麻醉失败时有发生，本研究旨在应用周围神经刺激器行肌间沟入路臂丛神经阻滞，观察其效果和可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从ASAⅠ～Ⅲ级的上肢手术病例中，根据身高、体质量计算出体质量指数(BMI)=体质量(kg)/身高2(m2)，并参考有关标准，选择BMI≥30 kg/m2的肥胖患者48例，其中男性32例，女性16例，年龄(36.5±10.3)岁(18～47岁)，手术部位包括臂部、腕部、手掌及手指部。将48例患者随机均分为2组，Ⅰ组采用神经刺激器定位法，Ⅱ组采用针刺异感定位法，局麻药均使用0.5%罗哌卡因，药物剂量为体质量50～70 kg给予25 mL，体质量70～90 kg给予30 mL，体质量>90 kg给予35 mL[1]。
1.2 麻醉方法 患者入手术室后，常规监测血压、心率、脉搏血氧饱和度，开放静脉，输注乳酸林格液。取仰卧位，头偏向对侧。患者取肌间沟径路：从环状软骨向后作一水平线与肌间沟的交点处进针，针尖方向指向骶尾部。Ⅰ组采用神经刺激器(StimuplexHNS Ⅱ，德国贝朗公司)和高度绝缘的短斜面Stimuplex D 50 mm刺激针，垂直于皮肤进针，并向骶尾部、略指向对侧足跟方向刺入，神经刺激器的脉宽0.1 ms，脉冲频率为2 Hz，初始刺激电流为1 mA，调整针尖方向，针尖接近臂丛神经时，可引起上肢不同神经分布区内相应部位的肌肉收缩，逐步减小电流，当电流减小至0.2～0.3 mA时，仍有肌肉颤动，说明定位准确，回抽无血液、脑脊液后注入局麻药1～2 mL作为试验量，再逐渐增加电流强度，若上肢无反应，可将全部局麻药注入。Ⅱ组患者采用22 G针头，进针方法同Ⅰ组，反复调整穿刺针的位置至引出上肢异感后，将局麻药注入。
1.3 观察指标 神经阻滞完成后，分别记录麻醉起效时间(麻醉区皮肤出现发热，发红)；痛觉消失时间(针刺麻醉区无痛感)；镇痛时间(麻醉区感觉消失至完全恢复时间)；同时记录神经阻滞的成功率及并发症。麻醉效果神经阻滞评级标准参考文献[2]，Ⅰ级：阻滞范围完善，病人无痛，安静；Ⅱ级：阻滞范围欠完善，病人有疼痛表情；Ⅲ级：阻滞范围不完善，病人出现呻吟躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术；Ⅳ级：麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术。以神经阻滞评级标准Ⅰ～Ⅱ级为阻滞成功的标准，若阻滞效果未达到手术要求，则经静脉给予静脉麻醉药，术中密切监测患者心电图、血压、脉搏血氧饱和度。术后随访，了解镇痛持续时间及有无神经损伤并发症。
1.4 统计学处理 计量资料以x±s表示，采用SPSS 10.0统计软件包行t检验；计数资料以百分数(%)表示，行χ2检验。以P<0.05为差别有统计学意义。
2 结果
2.1 2组的神经阻滞起效时间、痛觉消失时间及镇痛时间比较见表1。
表1 神经刺激器定位与异感定位行臂丛神经阻滞效果的比较(略)
Tab 1 The local comparison of nerve stimulator with special sensation in brachial plexus blockage
与Ⅰ组比较，☆：P<0.05，☆☆：P<0.01.
2.2 神经阻滞成功率 Ⅰ组中有2例术中辅助镇痛药物，Ⅱ组中有4例追加镇痛药物，有1例改为全麻，2组比较差别有统计学意义(P<0.01)。
2.3 2组患者均无局麻药物的不良反应、血肿形成、气胸及神经损伤等相关并发症。
3 讨论
随着我国经济发展，人民生活水平提高，肥胖人数也日益增多，由于肥胖病人容易出现严重的生理改变及并发相关疾病，所以给麻醉和手术带来一定的难度。区域阻滞可能是某些部位手术的最佳选择，但肥胖病人因大量脂肪堆积和体表标志不明显，给区域阻滞技术的实施带来困难。近年来由于采用周围神经刺激器辅助定位，提高了神经阻滞的成功率和麻醉效果[3]。
神经阻滞中是否需要寻找异感一直是个有争议的问题，有人甚至认为“无异感，无麻醉”，但临床面临的问题是：即使穿刺中出现异感，麻醉效果并非一定完善，而且有神经内给药和神经损伤(如手术后局部感觉迟钝、麻木等)的可能[4]。异感的产生与神经受到穿刺针的碰触有关，如果操作粗暴可能损伤神经，对于某些神经的阻滞，由于神经分布的部位，病人的生理状态，有可能无法引出异感，在这种情况下异感法定位就无法应用。
本研究Ⅰ组使用神经刺激器定位无须寻找异感，以1 mA初始刺激电流探察臂丛神经，针尖接近臂丛神经时，可引起上肢不同神经分布区内相应部位的肌肉收缩，逐步减小刺激电流至0.2～0.3 mA时，仍有目标肌肉收缩，表明穿刺针已最靠近神经，即可注入局麻药。由于神经刺激针较细，且针尖并不直接触及神经干，从而减少了损伤神经的机会，较异感定位技术指标更明确、客观、量化。本研究使用神经刺激器定位行肌间沟入路臂丛阻滞成功率为92%，明显高于针刺异感定位法的76%，因此提高了神经阻滞麻醉的成功率，获得较为理想的麻醉效果。异感定位法成功率较低的原因可能是穿刺针碰触神经末梢而非臂丛神经干，导致阻滞不完全。
本研究2组样本均选用0.5%罗哌卡因进行臂丛神经阻滞麻醉，但2组在起效时间上存在差别，考虑是由于利用神经刺激器行神经阻滞时，在达到注药要求时，刺激针与神经干之间仍有一定距离，故起效时间和痛觉消失时间稍有滞后，但二者在镇痛持续时间上无显著差别。
实践证明，神经刺激器能帮助麻醉医师准确定位，提高麻醉质量，尤其在肥胖、颈短及解剖标志不清的患者，采用神经刺激器行肌间沟入路臂丛神经阻滞是一种安全、有效的局部神经阻滞麻醉方法。神经刺激器是神经定位的辅助工具，而不是优良神经阻滞操作技术的可靠替代，神经阻滞仍需要有熟练的解剖和神经阻滞操作技术。
参考文献：
[1] 赵 俊. 新编麻醉学[M]. 北京:人民军医出版社, 2000:545.
[2] 朱 波,杨亦斌,王寿根,等. 神经刺激器定位臂丛神经在锁骨手术中的应用[J]. 浙江实用医学, 2005:10.
[3] 庄心良,曾因明,陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 3版. 北京:人民卫生出版社, 2003:16031640.
[4] 薛富善. 麻醉科特色诊疗技术[M]. 北京:科学技术文献出版社, 2003:5361.
(编辑：何佳凤)
作者单位: 福建中医学院 附属人民医院麻醉科，福州 350004, http://www.100md.com(林芩， 王翔锋)
肌间沟臂丛神经阻滞是上肢手术常用的麻醉方法，由于是一种盲探式操作，需患者清醒合作及准确诉说异感，方可对穿刺点作精确的定位。肥胖患者由于大量脂肪堆积和头颈部体表标志不明显，给穿刺点的定位带来困难，由此引起的阻滞不全及麻醉失败时有发生，本研究旨在应用周围神经刺激器行肌间沟入路臂丛神经阻滞，观察其效果和可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从ASAⅠ～Ⅲ级的上肢手术病例中，根据身高、体质量计算出体质量指数(BMI)=体质量(kg)/身高2(m2)，并参考有关标准，选择BMI≥30 kg/m2的肥胖患者48例，其中男性32例，女性16例，年龄(36.5±10.3)岁(18～47岁)，手术部位包括臂部、腕部、手掌及手指部。将48例患者随机均分为2组，Ⅰ组采用神经刺激器定位法，Ⅱ组采用针刺异感定位法，局麻药均使用0.5%罗哌卡因，药物剂量为体质量50～70 kg给予25 mL，体质量70～90 kg给予30 mL，体质量>90 kg给予35 mL[1]。
1.2 麻醉方法 患者入手术室后，常规监测血压、心率、脉搏血氧饱和度，开放静脉，输注乳酸林格液。取仰卧位，头偏向对侧。患者取肌间沟径路：从环状软骨向后作一水平线与肌间沟的交点处进针，针尖方向指向骶尾部。Ⅰ组采用神经刺激器(StimuplexHNS Ⅱ，德国贝朗公司)和高度绝缘的短斜面Stimuplex D 50 mm刺激针，垂直于皮肤进针，并向骶尾部、略指向对侧足跟方向刺入，神经刺激器的脉宽0.1 ms，脉冲频率为2 Hz，初始刺激电流为1 mA，调整针尖方向，针尖接近臂丛神经时，可引起上肢不同神经分布区内相应部位的肌肉收缩，逐步减小电流，当电流减小至0.2～0.3 mA时，仍有肌肉颤动，说明定位准确，回抽无血液、脑脊液后注入局麻药1～2 mL作为试验量，再逐渐增加电流强度，若上肢无反应，可将全部局麻药注入。Ⅱ组患者采用22 G针头，进针方法同Ⅰ组，反复调整穿刺针的位置至引出上肢异感后，将局麻药注入。
1.3 观察指标 神经阻滞完成后，分别记录麻醉起效时间(麻醉区皮肤出现发热，发红)；痛觉消失时间(针刺麻醉区无痛感)；镇痛时间(麻醉区感觉消失至完全恢复时间)；同时记录神经阻滞的成功率及并发症。麻醉效果神经阻滞评级标准参考文献[2]，Ⅰ级：阻滞范围完善，病人无痛，安静；Ⅱ级：阻滞范围欠完善，病人有疼痛表情；Ⅲ级：阻滞范围不完善，病人出现呻吟躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术；Ⅳ级：麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术。以神经阻滞评级标准Ⅰ～Ⅱ级为阻滞成功的标准，若阻滞效果未达到手术要求，则经静脉给予静脉麻醉药，术中密切监测患者心电图、血压、脉搏血氧饱和度。术后随访，了解镇痛持续时间及有无神经损伤并发症。
1.4 统计学处理 计量资料以x±s表示，采用SPSS 10.0统计软件包行t检验；计数资料以百分数(%)表示，行χ2检验。以P<0.05为差别有统计学意义。
2 结果
2.1 2组的神经阻滞起效时间、痛觉消失时间及镇痛时间比较见表1。
表1 神经刺激器定位与异感定位行臂丛神经阻滞效果的比较(略)
Tab 1 The local comparison of nerve stimulator with special sensation in brachial plexus blockage
与Ⅰ组比较，☆：P<0.05，☆☆：P<0.01.
2.2 神经阻滞成功率 Ⅰ组中有2例术中辅助镇痛药物，Ⅱ组中有4例追加镇痛药物，有1例改为全麻，2组比较差别有统计学意义(P<0.01)。
2.3 2组患者均无局麻药物的不良反应、血肿形成、气胸及神经损伤等相关并发症。
3 讨论
随着我国经济发展，人民生活水平提高，肥胖人数也日益增多，由于肥胖病人容易出现严重的生理改变及并发相关疾病，所以给麻醉和手术带来一定的难度。区域阻滞可能是某些部位手术的最佳选择，但肥胖病人因大量脂肪堆积和体表标志不明显，给区域阻滞技术的实施带来困难。近年来由于采用周围神经刺激器辅助定位，提高了神经阻滞的成功率和麻醉效果[3]。
神经阻滞中是否需要寻找异感一直是个有争议的问题，有人甚至认为“无异感，无麻醉”，但临床面临的问题是：即使穿刺中出现异感，麻醉效果并非一定完善，而且有神经内给药和神经损伤(如手术后局部感觉迟钝、麻木等)的可能[4]。异感的产生与神经受到穿刺针的碰触有关，如果操作粗暴可能损伤神经，对于某些神经的阻滞，由于神经分布的部位，病人的生理状态，有可能无法引出异感，在这种情况下异感法定位就无法应用。
本研究Ⅰ组使用神经刺激器定位无须寻找异感，以1 mA初始刺激电流探察臂丛神经，针尖接近臂丛神经时，可引起上肢不同神经分布区内相应部位的肌肉收缩，逐步减小刺激电流至0.2～0.3 mA时，仍有目标肌肉收缩，表明穿刺针已最靠近神经，即可注入局麻药。由于神经刺激针较细，且针尖并不直接触及神经干，从而减少了损伤神经的机会，较异感定位技术指标更明确、客观、量化。本研究使用神经刺激器定位行肌间沟入路臂丛阻滞成功率为92%，明显高于针刺异感定位法的76%，因此提高了神经阻滞麻醉的成功率，获得较为理想的麻醉效果。异感定位法成功率较低的原因可能是穿刺针碰触神经末梢而非臂丛神经干，导致阻滞不完全。
本研究2组样本均选用0.5%罗哌卡因进行臂丛神经阻滞麻醉，但2组在起效时间上存在差别，考虑是由于利用神经刺激器行神经阻滞时，在达到注药要求时，刺激针与神经干之间仍有一定距离，故起效时间和痛觉消失时间稍有滞后，但二者在镇痛持续时间上无显著差别。
实践证明，神经刺激器能帮助麻醉医师准确定位，提高麻醉质量，尤其在肥胖、颈短及解剖标志不清的患者，采用神经刺激器行肌间沟入路臂丛神经阻滞是一种安全、有效的局部神经阻滞麻醉方法。神经刺激器是神经定位的辅助工具，而不是优良神经阻滞操作技术的可靠替代，神经阻滞仍需要有熟练的解剖和神经阻滞操作技术。
参考文献：
[1] 赵 俊. 新编麻醉学[M]. 北京:人民军医出版社, 2000:545.
[2] 朱 波,杨亦斌,王寿根,等. 神经刺激器定位臂丛神经在锁骨手术中的应用[J]. 浙江实用医学, 2005:10.
[3] 庄心良,曾因明,陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 3版. 北京:人民卫生出版社, 2003:16031640.
[4] 薛富善. 麻醉科特色诊疗技术[M]. 北京:科学技术文献出版社, 2003:5361.
(编辑：何佳凤)
作者单位: 福建中医学院 附属人民医院麻醉科，福州 350004, http://www.100md.com(林芩， 王翔锋)