1例肝移植合并呼吸机依赖患者成功脱机的临床护理
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张建凤,戈越红,张蓉华
机械通气；肝移植；呼吸机依赖,,],机械通气；肝移植；呼吸机依赖,1临床资料,3讨论,[参考文献]
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1例肝移植合并呼吸机依赖患者成功脱机的临床护理 (pdf)
[摘要] 呼吸机依赖的发生与多种因素有关，对于长期使用呼吸机有依赖性的患者进行撤机时，必须针对患者不同的病情特点、心理状态和耐受力，制定科学的护理计划，进行身心两方面的护理。呼吸机依赖现今还是呼吸监护临床难题之一，尽管相关的护理研究已取得了一定成果，但在许多方面还需进一步探讨。本文介绍了1例肝移植术后合并呼吸机依赖患者从入院到出院成功脱机的护理过程，为呼吸依赖病例的临床护理提供借鉴与参考。
[关键词] 机械通气；肝移植；呼吸机依赖
机械通气是治疗各种疾病并发呼吸衰竭的常用治疗手段。它作为一种呼吸支持疗法,并不能消除呼吸衰竭的病因,当患者自主呼吸能力恢复至适当水平时,应及时撤离呼吸机[1]。呼吸机依赖是由于长期机械通气的患者已习惯了被动辅助呼吸，对呼吸机有所依赖，脱离呼吸机后不能自行调节呼吸，干扰并延长脱机的过程[2]。作为一种呼吸支持疗法，临床发现一般呼吸机使用超过2周,就会产生呼吸机的依赖性[3]。我科于2006年8月收治了1例肝移植术后合并呼吸机依赖的患者，该患者经精心治疗护理，顺利脱机，康复出院。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者，男，63岁。因“肝移植术后合并呼吸机依赖3个月”由上一级医院转入我院ICU。患者于今年5月份在上级医院行肝脏移植术，术后一直昏迷不醒，头颅CT检查示：右侧基底节出血。给予抗炎、抗排斥、脱水降颅内压治疗后神志转清，呼吸机辅助呼吸，无法脱机，患者家属要求转入我院治疗。体检：T 36.6 ℃，P 81次/min,R 15次/min(呼吸机辅助呼吸)，BP 130/95 mmHg,神志清，贫血貌，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，光反射存在，气管切开插管，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，腹平坦，右上腹有一手术瘢痕约15 cm，愈合好，全身皮肤、巩膜轻度黄染，双侧上臂可见散在的淤斑，尾骶部有1个2.5 cm×2.5 cm大小的褥疮，右侧肢体肌力为Ⅲ级，左侧肢体肌力为0级。实验室检查：白细胞4.9×109/L，红细胞2.14×1012/L，血红蛋白71 g/L，AST 75 u/L，ALT 89 u/L，BUN 8.7 mmoL/L，总胆汁酸42.90 μmol/L。患者在住院期间体温升至38.2 ℃,两肺听诊未闻及明显的干湿啰音，痰培养示洛菲不动杆菌，胸部CT示：右侧胸腔积液。治疗：(1)抗感染：二叶仙2.0 BID，洛洁0.2 qd，静滴；(2)胸腔闭式引流排液，同时给予保肝、降压、抗排斥、降低颅内压、白蛋白营养等治疗。呼吸机辅助呼吸：模式V-SIMV，VT 580 ml，F 10次/min，PEEP 2 cmH2O，氧浓度40%。8月23日夜间出现自主呼吸，改spont模式，8月24日试脱机，9月5日拔管，9月15日康复出院。2 护理
2.1 呼吸道的护理 加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，痰液的处理至关重要[4]。采用赵青等[5]总结的“三步排痰法”，即：一吸(通过雾化吸入、溶解、稀释干燥痰液)、二拍(翻身拍背，使其附着于肺泡周围、支气管壁的痰液松动、脱落，易于吸出)、三吸(吸痰),每l～2 h吸痰1次，每次不超过15 s。吸痰前先用生理盐水润滑导管前端，插入深度要适当，以15～20 cm为宜，不宜过深或过浅。注意无菌操作及吸引导管的消毒(传染患者使用的导管应为一次性)，充分吸出痰液，确保呼吸道通畅。吸痰时注意观察痰液性质和量，注意观察患者有无发绀和呼吸困难等反应。密切注意外周血氧饱和度的变化，如果低于85%立即停止吸痰操作。如需再次吸引，间隔至少3 min，严格无菌操作，吸痰用品严格消毒灭菌。
2.2 呼吸机管道的管理 呼吸机管道是细菌寄生的重要部位，注意呼吸道的湿化，呼吸机湿化瓶内蒸馏水要始终保持在最低刻度线以上，雾化器或氧气湿化瓶内的无菌液体应24 h更换1次；雾化器需要补充液体时应弃去剩余的液体，清洁后装入无菌液体，氧气湿化瓶每周消毒1次[6]。温度保持在30 ℃～32 ℃左右，防止过凉、过热刺激患者。室内空气保持适宜的温度(22 ℃)和湿度(相对湿度60%以上)，以免分泌物黏稠结痂。可用1～2层无菌生理盐水湿纱布覆盖于气管套管口。每2～4 h向套管内滴入数滴含有抗生素、α-糜蛋白酶或1%的碳酸氢钠溶液的生理盐水。
2.3 加强基础护理 每天给予2～3次口腔护理以预防口腔感染，做口腔护理时，必须要在气囊充气情况下进行。口腔护理液根据口腔的pH值选择。常用2%～3%硼酸溶液、2%碳酸氢钠、1%～3%过氧化氢。对口腔内分泌物进行细菌监测(每周1次)。口腔护理的原则以保持清洁为主。每天更换床单和衣裤，并给予擦身，保持皮肤清洁干燥无破损。
2.4 营养支持 这是患者能够撤机成功的基本条件。人工气道的建立，使患者不能进食。另一方面，疾病对机体的消耗，如果不及时补充营养，机体就会出现负氮平衡，使呼吸肌无耐力进一步加重，易造成呼吸机依赖[7]。也可造成停机后呼吸肌无力做功，患者将再度进入乏氧状态，造成撤机的失败。入院后全面评估患者营养状况，给予足够的营养支持，提供足够的热卡和氮源，每日热供应量达188～230 kJ/kg、蛋白质1.5～2.5 g/kg，营养的补充采用消化道和静脉相结合的途径,肠内营养主要给予鼻饲安素、能全力等，质从稀到稠，量从少到多逐步增加；氨基酸和脂肪乳同时静脉输入，以足够的热量保证氨基酸充分发挥合成蛋白质的作用[8]。尽量减少碳水化合物的摄入，因高碳水化合物摄入会增加二氧化碳的产生,加重呼吸负荷[9]。
2.5 有效的呼吸肌功能锻炼 由于长时间机械通气，造成呼吸肌功能不全，患者已产生呼吸机依赖。因此，对其进行有效的呼吸肌功能锻炼非常重要。有报道，通过有效的呼吸肌锻炼可明显增强呼吸肌的肌力和耐力，提高运动能力，并可预防呼吸肌疲劳，起到改善功能、增强体力的作用[10]。在撤机过渡期内，教会患者腹式呼吸、缩唇呼吸、深大呼吸等呼吸方式。原则为锻炼过程中无呼吸困难与患者感到不累，若有不适应立即停止。在撤机过程中采用SIMV/PSV呼吸机模式以减少其克服自身胸廓及肺泡弹性回缩力所做的生理功能，防止呼吸肌疲劳，有利于撤机。
2.6 心理干预 由于患者依靠呼吸机呼吸，减轻了自身负担，所以长时间使用，对机器产生了依赖性。一旦停机，患者心理上难以忍受，认为脱离呼吸机后会引起呼吸困难，情绪上就起了很大的波动。因此，对其进行了耐心细致的解释，告诉患者运用呼吸机的目的只是帮助患者度过危险期，现在病情已基本稳定，只要配合治疗，就能撤离呼吸机自行呼吸，使其认识到停机的重要性和必要性。同时，停机时由护士守护在床旁，教导该患者正确呼吸方法：如果有自主呼吸时可进行深而慢的呼吸；当脱离呼吸机时由于心理因素而不敢呼吸时，可打开呼吸机接模拟肺，呼吸机的声音能使大部分患者症状缓解；若呼吸浅而促时指导其提起胸廓进行深而慢的呼吸运动。在撤机过程中，由于患者是逐渐训练脱机，而不是一步到位，往往会认为自己无法脱离机器呼吸，此时向患者解释清楚，停机—使用机器—再停机只是为了让其有一个适应的过程 ......
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