超声刀在腹腔镜下直肠癌切除术的手术配合
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陈惠芳，林翠芳，刘杨梅
超声刀；腹腔镜；手术配合,,],超声刀；腹腔镜；手术配合,1临床资料,2术中配合,3器械保养,4体会,[参考文献]
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超声刀在腹腔镜下直肠癌切除术的手术配合 (pdf)
[摘要] 目的 探讨应用腹腔镜下直肠癌切除术的手术配合。方法 对53例腹腔镜下直肠癌切除术患者术前做好心理护理和手术准备，术中密切配合，术后做好器械保养。结果 53例均顺利完成手术，无一例中转开腹。结论 超声刀应用于腹腔镜下直肠癌切除术，出血少，视野清晰，配合有效护理，可提高手术安全性和有效性。
[关键词] 超声刀；腹腔镜；手术配合
腹腔镜手术具有手术创伤小、术中出血少、术后疼痛轻、患者痛苦少、肠梗阻发生率低等优点，已被越来越多的人所认可。超声刀切割精确，在手术中极少产生烟雾和形成焦痂，能使腹腔镜手术野更清晰，手术更安全，是腹部外科腹腔镜手术一种理想的切割止血工具[1]。因此，近年来超声刀结合腹腔镜在腹部外科手术中得到了广泛应用。我院于2005年完成腹腔镜下超声刀行直肠癌切除术53例，效果满意。现将手术配合体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组53例，男42例，女11例，年龄18～78岁。其中乙状结肠癌根治术38例，直肠癌根治术15例。
1.2 术前准备
1.2.1 病人准备 术前访视病人，做好病人的心理护理。患者往往对手术产生焦虑、恐惧等心理，耐心地向患者介绍手术的先进性、安全性，给患者以心理安慰的指导。减轻患者的心理负担，使之以良好的心态接受并配合手术。
1.2.2 器械准备 (1)术前将30°腹腔镜及器械、气腹管、光纤、摄像头、超声刀附件(附件包括手柄、转接帽、扳手等)环氧乙烷灭菌备用。(2)备好显示器、冷光源、处理中心、电刀、气腹机、超声刀主机等仪器。并使其处于最佳状态。(3)备好中转开腹器械，以最快速度止血。
1.3 结果 53例患者均顺利完成手术，手术时间100～180 min，平均135 min，术中平均出血量170 ml。无中转开腹，手术均成功。
2 术中配合
2.1 巡回护士配合
2.1.1 输液准备 气腹会影响下肢静脉血液回流。故选用上肢建立静脉通道或深静脉穿刺。
2.1.2 体位 协助麻醉医师气管插管全麻，将患者置于头低足高截石位。头低足高30°，背板抬高10°，右足稍低，以方便护士术中传递器械。
2.1.3 连接各类导线、导管并开机 正确连接摄像头、光纤、气腹管、电凝线、超声刀手柄、冲洗吸引管。接通电源，调节好光源亮度，使仪器处于最佳工作状态。
2.1.4 特殊环节配合 由于腔内肠道切割缝合器钉仓和肠腔吻合器较昂贵，且为一次性耗材，故不宜过早拆除包装，而应特别注意手术的进展和患者解剖特点及时提供所需物品。如分离乙状结肠、直肠系膜时，应备好强生GIA45绿钉，做腹部小切口时应及时关气腹和将冷光源调至最小亮度，待进行肠腔吻合时再开启。
2.2 洗手护士配合
2.2.1 超声刀使用术中配合——装配[2] 洗手护士提前15 min洗手，根据所施手术将已灭菌的各部件打开。多用剪的安装相对复杂，必须遵循安装步骤：(1)A(Adaptor)，将标有CS/LCS的转换帽安装于导连线上并旋紧。(2)B(Blade)，上刀片并旋紧。(3)C(Click)，顺时针旋紧扳手至发出两次“咔咔”声。最后将上紧的刀片套入手柄，刀片调整到正确位置后按下锁扣。连接：巡回护士将电源线、地线及脚控开关正确连接。洗手护士将手柄连线妥善固定于手术台上，防止手柄连线头部的两个出气孔进水，以免超声系统不能正常散热。将手柄连线的尾部递给巡回护士后由其连接到主机。开机使用：打开电源，调整至手术所需的能量档次。能量的调节一共有1～5档，一般情况下，当功率(档次)增加时，切割能力提高而凝血较差；档次降低时则凝血能力提高而切割下降。操作者可根据术中具体需要由巡回护士调节。临床上常用3档。通过脚控开关将超声能输送至超声能输出端进行手术操作。
2.2.2 器械准备充足 先建立气腹、戳置入Trocar：递尖刀在脐孔上缘(或下缘做1个10 mm切口)，刺入气腹针、连接气腹管缓慢注入CO2，递10 mm Trocar置入脐孔，接上气腹管，气腹完成后置入30°腹腔镜，其余操作视病灶位置而定。
2.2.3 术中操作 充分暴露盆腔以及Douglas窝，女性病人递腔内持针器钳夹直针悬吊子宫，递无损伤抓钳牵拉乙状结肠和直肠上端，大致了解肿瘤的位置、大小。解剖肠系膜下动、静脉清扫根部淋巴结后离断，于根部以超声刀离断乙状结肠，直肠上段系膜、游离相应肠段、游离直肠下段，以超声刀锐性分离盆腔筋膜脏壁两层之间的疏松间隙，彻底切除直肠侧韧带。使用超声刀时器械护士应及时去除刀头上的血痂(可置于生理盐水中进行超声雾化稀释去除血痂)。备好强生GIA45绿钉切割闭合直肠，如1枚钉仓不够，继续加换钉仓缝切残余肠腔。取出病变肠段时用标本袋保护切口。拉出近端直肠，电刀切除病灶肠段，移去标本。注意将接触过肠腔或肿瘤的手术器械分开放置不再使用，严格执行无菌操作原则。根据肠道内径准备合适型号的吻合器，清点器械敷料对数后并闭腹膜，重建气腹，完成肠端吻合。
2.2.4 检查、冲洗腹腔 检查有无渗血，吻合口血液循环是否良好，有无其他组织器官的损伤，用温盐水冲洗腹腔。
3 器械保养
腹腔镜手术与传统的手术方式不同，更多地依赖于设备和手术器械。器械设备质量的优劣直接关系到手术的顺利成功与否。腹腔镜设备及超声刀价格昂贵，在清洗、消毒时注意摄像头、光纤勿折成角。超声刀拆除输出手柄上的刀勾或多用剪，即套上保护钢管于输出端，先用清水、酒精各抹一次(严禁用水冲洗)。多用剪、刀勾则用流动水清洗、酶泡、流动水冲净，吹干后环氧乙烷灭菌备用。超声刀各种附件严禁堕地、碰撞、输出手柄不能折曲、受压、严禁钳夹，清洗时注意保护输出端、刀头、剪口的重要部位，术中或清洁时刀头、剪口有污迹时不得削刮，应用湿软布抹净，认真准确清点配件数目。做到术前准备、术中配合及器械维护保养一体化，提高医疗护理整体质量。
4 体会
超声刀是利用机械震动的原理，将超声波换能为机械能，使组织内的水分子液化蛋白质氢键断裂细胞崩解、组织被切开或凝固、血管闭合，可安全凝固5 mm以下的血管；组织表面温度一般约80 ℃，对周围组织的热损伤小。精确的切割作用可使它安全地在重要的脏器和大血管旁进行分离，少烟少焦痂使视野更加清晰；无电流通过人体使手术更加安全。
根据不同组织类型，正确应用凝固及切割。大网膜、结肠韧带、直肠周围等组织疏松，血管较细小，可适当抓提组织以增加张力，并增加刀把的握持刀或选择较高的能量输出，以加快切割速度。肠系膜根部血管较粗，宜采用先封后切的方法。
正确选用和使用刀头，本组53例手术其中6例用10 mm超声刀进行血管的处理，47例用5 mm超声刀。结果发现5 mm弯曲的剪式刀头切割更为方便、凝血效果好，并受到使用医生的好评。
超声刀边切边凝的作用，使创面出血少，手术视野清晰，手术的安全性大大提高。
超声刀刀头价格昂贵 ......
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