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编号:11428602
骨折合并气性坏疽感染的救治及护理
http://www.100md.com 《实用骨科杂志》 2007年第3期
     摘要:目的探讨骨折合并气性坏疽的临床护理规律。方法针对4 例骨折合并气性坏疽病例,制定严密详细的护理计划,另加强局部创面换药及局部氧疗,严格隔离消毒措施,防止交叉感染,预防褥疮、肺炎、泌尿系等并发症发生,加强心理护理,增强患者康复的信心。结果4 例患者均顺利康复,创面完全愈合,无交叉感染发生。结论对骨折合并气性坏疽的病例,应制定严格的治疗及护理计划,早期治疗,早期隔离,才能避免交叉感染,防止各种并发症发生,达到抢救和治疗的目的。

    关键词:气性坏疽;开放截肢;消毒;隔离

    气性坏疽是由梭状芽胞杆菌侵入伤口引起的一种严重的特异性感染[1],多发生在下肢和臀部肌肉丰富部位。主要临床表现为患部肿胀,产气,肌肉皮肤由红肿到发紫发黑以至坏死,蔓延快,腐肉恶臭,极易引起严重毒血症,是创伤后最严重的并发症之一。我科自1986年7月至2006年3月收治4 例骨折合并气性坏疽的病人,经过医务人员的全力抢救、精心护理,所有病人均康复出院,现将救治及护理体会介绍如下。
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    1 临床资料

    本组共4 例,男3 例,女1 例;年龄17~42 岁,平均32 岁。损伤部位:臀部2 例,双下肢2 例。致伤原因:机械辗压伤2 例,绞拌机绞伤1 例,车辆直接撞伤1 例。伤后入院的时间分别为24 h 1 例,48 h 1 例,72 h 1 例,5 d 1 例,其中1 例合并有血管损伤。骨折情况:2 例骨盆骨折,2 例股骨骨折,有2 例分别于伤后24 h及48 h内行大腿截肢术。4 例患者生命体征平稳,神志清楚,检查合作,贫血貌,双下肢股骨中上段截肢残端肿胀明显,创面周围有大量坏死皮肤,但界线不清,且周围有散在张力性水疱。1 例截肢断面及3 例创面可见肌肉均失去弹性,呈熟牛肉状,伤口内流出大量带有恶臭的浆液血性液体,挤压伤口附近组织有气体溢出,局部有握雪感及捻发音[2]。会阴部明显水肿,男性阴囊肿大,肿胀明显发亮,有捻发感及捻发音。由于反复碾挫伤致阴囊浅筋膜层与大腿浅筋膜层相通形成通道,会阴部与肛管相通,腹胀明显,叩诊呈鼓音,稀便不自主排出。所有患者均取伤口分泌物进行常规检查,做细菌培养加药敏试验。分泌物涂片结果回报:大量革兰氏阳性杆菌。临床表现提示气性坏疽感染,4 例患者均立即置单人间隔离。
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    2 治疗方法

    2.1 引流换药敞开伤口充分引流,每日用双氧水、高渗盐水反复冲洗伤口深处并进行湿敷。

    2.2 急诊行扩创清创术1 例患者入院第4天,体温38.7℃,精神差,出现全身中毒症状,伤口疼痛难忍呈胀裂样,虽细菌培养结果为厌氧菌阴性,临床表现提示为气性坏疽,诊断为双下肢截肢术后残端坏疽,阴囊坏疽,肛门阴囊瘘。请泌尿外科医生同时行手术,急诊行阴囊切开引流加清创术,双下肢股骨残端扩创清创术。

    2.3 术后全身治疗敞开创面每日换药2次,双氧水与氯霉素交替冲洗伤口并湿敷,术后禁食给予TPN静脉高营养补充,尽量保持肛门清洁,针对药敏试验结果应用高效价敏感抗生素,纠正水电解质紊乱。静脉输注人体白蛋白,每次10g,每日2次。其中1 例共用25 d,以增强机体免疫力,促进伤口愈合。交替反复输入新鲜浓缩红细胞,以增加血液含氧量,使用胃粘膜保护剂,以预防应激性溃疡及消化道出血。截肢患者残端用离被架支撑,制作下肢氧帐,进行10 L/min氧疗,2次/d,1 h/次,以减少厌氧菌生长机会。
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    2.4 双髋关节离断清创缝合术1 例患者于扩创术后2周残端创面缩小,肿胀减轻,肉芽组织新鲜,体温正常,行髋关节双侧离断清创缝合。请泌尿外科医生行阴囊清创缝合,为避免肛门大便污染伤口,请普外科医生行横结肠造瘘术。

    3 护理体会

    3.1 严格执行消毒隔离措施,严格消毒隔离,防止交叉感染将病人置于单人病房[3],设有明显的隔离标记,一切物品专病专用,包括电子血压计、紫外线灯、体温计、输液用物等,并将空调封闭禁用,以防空气中病菌传播。净化室内空气按时开窗通风,3次/d,1 h/次。每日用1000 mg/L有效氯消毒剂、3%双氧水交替擦拭地面2次,温度保持在50%~60%。每日用紫外线进行空气消毒2次,照射时遮挡病人眼睛及身体裸露部分。进入该病房工作人员必须穿隔离衣,戴双层口罩、帽子、手套和鞋套。各种操作应有计划地集中进行,在接触病人和做治疗护理前后必须用快速手消毒剂消毒双手。尽量减少人员出入该病房,医务人员相对固定,并指导陪侍人出病室后不要在楼道内逗留,到室外通风。严格处理污染物品,用双层黄色医疗垃圾专用袋扎口,并贴有特殊感染标签,尽量使用一次性医疗用品,集中焚烧处理。病人床单处理,用6 000 mg/L有效氯消毒液浸泡1 h,送洗衣房单独清洗。
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    3.2 患肢残端创面观察与护理护士配合医生每天做2次换药处理,清除坏死组织,用双氧水冲洗后湿敷,严密观察创面切口有无渗血、渗液、恶臭及伤口周围组织的病变情况。观察伤口周围皮肤颜色及渗血情况,为防止突然发生的大出血,床头备止血带、止血钳、大棉垫。患肢残端创面敞开,局部应用离被架为病人盖被,有利于创面观察,减少被褥污染,减少伤口液体蒸发丢失组织液,并保护新鲜肉芽组织。适当抬高床头,配合医生换药。伤口行大量冲洗时,用负压吸引管辅助抽吸外流冲洗液,以避免药液浸泡皮肤。

    3.3 专科护理制定严密的护理计划,做好特护记录,隔日进行血常规、血气分析和肾功能、电解质检测,监测生命体征变化,准确记录24 h出入量,监测尿比重,以间接动态监测肾功变化。治疗上每日保持2条液路,一路补液和抗生素治疗,一路进行TPN静脉营养或输血治疗。加强基础生活护理,做好皮肤和口腔护理,预防褥疮及肺炎并发症的发生。由于患者双股骨残端伤口敞开持续湿敷,在加之更换体位患者疼痛剧烈,所以不能定时为患者翻身。以及伤口每日进行大量冲洗,冲洗液易流入患者骶尾部及腰背部,这些因素易导致褥疮发生。针对以上因素,我们采取下列护理措施:使用电动气垫床以预防褥疮;骶尾部皮肤给予安舒妥贴膜保护,以增加皮肤的通透性,防止潮气积聚,从而防止皮肤浸渍,使细菌病毒等被阻挡在贴膜外面,降低感染率。预防泌尿系感染。患者长期留置尿管,每14 d更换1次导尿管。每日做好尿道口消毒,用消灵液消毒尿道口2次/d,每3 d更换一次集尿袋。鼓励病人多饮水,每周进行膀胱冲洗2次。
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    3.4 横结肠造瘘口的护理横结肠造瘘术是一种暂时性的部分造瘘,少数情况可做永久性人工肛门。术后禁食3~4 d,待肠蠕动恢复后,可进流质饮食,10 d左右可进软食,调节饮食使大便成形。观察造瘘口肠粘膜的血液循环,术后早期勤换药,肠管周围用凡士林纱布保护,直到切口完全愈合。造瘘处拆线后,每日进行扩肛一次,2 h/次防止造瘘口狭窄。用氧化锌软膏保护造瘘口周围皮肤。人工肛门袋的使用。使用前清洁造瘘口顶周围皮肤,将便袋两旁的扣洞用腰带扣上,稳固便袋,便袋内排泄物超过1/3时应将便袋取下清洗,凉干备用,替换另一便袋。

    3.5 心理护理伤残对患者生理和心理上的打击是可想而知的[4],身残的重创和每次换药的伤痛很难承受,加上对前途命运的考虑,患者悲痛欲绝,几次透露轻生的愿望。护士注意观察病人的情绪变化,重视他的心理需求,防止自杀,除在治疗护理上尽力减少痛苦外,要帮助病人正确对待疾病,树立战胜疾病的信心,耐心细致地做好心理疏导工作,以诚相待。患者思想情绪稳定,积极主动配合治疗和护理,使病情很快恢复。由于各方面措施得力,没有发生褥疮和交叉感染。
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    4 讨论

    4.1 预见性隔离对于大面积碾挫伤病人,要提高警惕。气性坏疽是厌氧产气夹膜杆菌感染的一种肌坏死或肌炎,发病时多为混合菌感染,气性坏疽病情发展迅速,可伴严重毒血症,一经确诊必须就地隔离治疗。

    4.2 高压氧治疗机理主要是在创口周围制造一种富氧环境,抑制产气夹膜杆菌生长及外毒素的产生,进而减少坏死组织蔓延,促进创面愈合。因本院无高压氧舱,所以患肢残端用无菌塑料袋制作密封氧仓定时注氧,以提高伤口局部氧浓度,抑制厌氧菌生长。

    4.3 提高全科护理人员业务知识水平及时组织全科护士进行业务学习,系统了解气性坏疽的病因、病理、临床表现、治疗、护理以及预防。此类疾病较罕见,易被忽视,护士及早掌握疾病临床特点,为杜绝院内交叉感染发生,提高治疗效果,减少并发症发生,起到了积极作用。

    参考文献:
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    [1]吴在德.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2003,8:66.〖1〗

    [2]范新春,宋玉芝.气性坏疽3 例护理体会[J].山东医药,2005,45(27):8889.〖1〗

    [3]张吉花,朱文娟,孙丽娟.3 例气性坏疽病人的护理体会[J].延边大学医学学报,2003,26(1):6970.〖1〗

    [4]徐国梅.气性坏疽致残1 例特护体会[J].安徽中医临床杂志,2001,13(2):145146.

    作者简介:王香莉(1977- ),女,护师,山西医科大学第二医院骨科,030001。

    (山西医科大学第二医院骨科,山西 太原030001), http://www.100md.com