人工髋关节置换治疗高龄股骨颈骨折
摘要： 目的 探讨人工髋关节治疗高龄股骨颈骨折的临床效果。方法 治疗27例75岁以上股骨颈骨折。在做好充分术前准备情况下 ,经后外侧入路施行全髋或半髋置换,手术强调假体位置的准确性及牢固性,术后早期活动。结果 本组8例行人工股骨头置换,19例全髋关节置换,2～4周患者能扶拐下地。随访6个月～ 4年,患者关节功能良好,无疼痛,X线照片假体位置正常,无松动及下沉,效果满意。结论 人工股骨头或全髋关节置换手术治疗高龄股骨颈骨折,有早期下地、并发症少、关节功能好、提高生活质量等优点。
关键词：股骨颈骨折；人工关节；老年
Prosthetic replacement in treatment of femoral neck fractures in senile patients
LIU Sihai,WANG Aimin,DU Quanying,et al.
(Department of Hand Surgery，Jiangxi Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Nanchang 330030,China)
Abstract： Objective To explore clinical treatment of prosthetic replacement in the treatment of femoral neck fractures(FNF) in senile patients.Methods Twentyseven patients over 75 years old with displaced femoral neck fractures were analyzed postoperatively.All cases were treated with hemireplacement through posterior lateral approach of hip or total hip replacement.It is enphasized the exactitude of placement and firmness of the prosthesis and early mobilization after operation.Results Among all cases 8 cases were treated with femoral head replacement (FHR),and 19 cases treated with total hip replacement(THR).All the patients could walk 2 to 4 weeks after operation and followed up for an average of 16 months in this group.There was no case of flexure or sinking of the implant.Conclusion Prosthetic replacement is a satisfactory method for the treatment femoral neck fractures in senile patients.The use of this method brings about earlier weight bearing,less complication and better life quality of the patient.
Key words:femoral neck fracture;artificial joint;gerontism
高龄股骨颈骨折的治疗难度较大,保守治疗和各种内固定手术导致并发症多[1]，预后差，且后期骨不连和股骨头坏死等问题较为突出。因此,国内外学者多倾向于采用关节置换术治疗此类患者。作者从1999 年1月～2005年1月共收治高龄股骨颈骨折27例,进行了人工关节置换,取得了满意的效果,报道如下。
临床资料
1 一般资料
本组27例,男性16例,女性11例；年龄74～98岁,平均83.5岁。骨折类型:新鲜骨折23例,陈旧骨折4例；头下型14例,经颈型8例,头颈型5例。合并疾病:明确的器官疾病史21例,其中高血压11例,慢性阻塞性肺病8例,糖尿病7例,心律失常11例；多项检查提示器官功能异常25例,其中1个器官功能受损19例,2个器官功能受损6例。
2 术前患者健康状况
全面评估，详细采集病史(尤其是心脑血管、肺、肝、肾、糖尿病等),了解伤前的活动情况及精神、营养状况,注意用药史(如应用抗高血压、抗心律失常药及甾体、非甾体药物等)。仔细检查四肢关节、动脉血气分析及肺功能检测等。将临床资料集中综合分析,尽快对患者的健康状况作调整，器官功能状况达到可耐受手术、麻醉标准,即予尽快手术。入院至手术时间：≤3天5例,4～10天19例,>14天3例。
3 手术方法
硬膜外麻醉或气管插管全麻，采用现代麻醉监护技术。侧卧位,患侧在上。手术入路:髋关节后外侧切口人工全髋关节置换19例,人工股骨头置换8例。术中正确选用假体大小、型号,准确把握假体安装方位。术中注意双下肢长度，力线测定，外旋肌群肌及关节囊牢固缝合，活动髋关节无脱位。假体固定类型:混合型8例,骨水泥型13例,非骨水泥型6例。切口内置引流管。手术时间55～135分钟。出血量200～800ml；输血量:14 例术中输血200～800ml,9例术后输血200～400ml。结 果本组手术全部成功，术后无1例死亡及感染。术后2～4周扶拐下床活动,6～8周单拐活动,9周后基本能自理生活,12周基本能自由行走,髋关节功能良好。术后随访6个月～4年,手术结果满意。复查X片显示假体位置良好,仅发现1例轻度骨化性肌炎,髋关节屈曲轻度受限,时有髋关节轻度疼痛,但不影响日常生活。典型病例1：男性，88岁，在家中洗澡时不慎滑倒，造成左股骨颈骨折，不能站立，在当地医院行卧床牵引治疗，但仍觉髋部疼痛难忍。几天后出现咳嗽、咯黄色黏痰，发烧，经检查后诊断为卧床引起的肺部感染，伤后第5天转入我院。经过控制肺部感染后，于伤后第10天进行人工股骨头置换，术后给予半卧位，有利于呼吸及咯痰，髋部疼痛及卧床引起的肺部感染得到控制，1个月后患者扶拐下地，3个月后负重行走。术后1年随访时左髋关节屈伸范围100°，内收外展范围60°，内外旋转范围45°，X线片检查见关节位置良好，无假体下沉、松动，无透亮区(图1)。
图1 略
术后1年典型病例2：患者83岁，男性，因外伤导致左侧髋、膝关节肿痛、功能障碍10天入院。诊断：左侧股骨颈及左侧股骨下段骨折。术前X线片提示骨折移位明显，软组织内金属影为弹片残留(图2)。患者在持续硬膜外麻醉下接受了左侧股骨下段骨折切开复位、解剖钢板内固定和左侧人工股骨头置换手术，术后X线片提示骨折解剖复位，人工假体位置良好(图3)。术后2年3个月随访时左髋关节屈伸范围95°，内收外展范围55°，内外旋转范围30°，X线片检查见关节位置良好，无假体下沉、松动，无透亮区。
图2 - 图3 略
讨 论
1 髋关节置换治疗高龄股骨颈骨折的必要性高龄股骨颈骨折是骨科的常见病和多发病，以往采用保守治疗和各种内固定手术治疗高龄股骨颈骨折,因疗程较长,长期卧床极易产生褥疮、肺炎、心血管和泌尿系统感染等并发症，且骨不连和股骨头坏死率高。过去认为,60～75岁为人工关节置换术的最佳年龄,现在这个年龄限制已经放宽。高龄患者或更年轻的患者也被认为可以做人工关节置换术,尤其是高龄股骨颈骨折患者选择人工双极股骨头置换被认为是一种较好的治疗方法[2]。临床观察证实,高龄股骨颈骨折患者采用保守治疗的并发症较多,死亡率亦较高[3]。为了提高该类患者的生活质量,我们认为在做好术前准备的前提下,应首选人工关节置换术治疗。本组27例高龄患者，均有不同程度老年病(共21例占77.78%)或器官损害(25例占92.59%)，无1例死亡。我们认为只要术前作好全面系统的检查和器官评估(如心、脑、肝、肺、肾等)，控制好血糖、血压，术后加强监护特别是呼吸道管理，均可安全度过围手术期。术后早期(2～ 4周)扶拐下床活动,大大减少了并发症的发生,同时术后早期行功能锻炼可尽快恢复良好的髋关节功能。
2 高龄股骨颈骨折髋关节置换手术方式的选择高龄股骨颈骨折采用全髋或半髋治疗还存在争议[4，5]。半髋关节置换较全髋关节置换易出现髋臼磨损及股骨头中心脱位；全髋关节置换假体费用高、创伤大。具体采用何种手术方式，还需根据患者年龄、骨折类型、手术耐受力及骨质疏松程度等情况具体分析。近几年来全髋关节置换日益增多,其原因可能有以下几方面:全髋关节置换术后功能优于半髋关节置换术;对各种并发症认识更为充分, 手术技术不断提高,手术时间缩短、出血量减少,手术创伤减小;麻醉技术不断提高,患者对生活质量的要求更高等。我们选择术式的标准是：年龄相对较轻,身体状况较好,手术耐受性较强,术前并发症较少、较轻者选择全髋关节置换术；对体质较弱、年龄>80岁、生存期限较短或全身情况较差、伴有多种内科疾病但可耐受手术,而髋臼退行病变轻、没有严重骨质疏松,可选人工股骨头置换术。由于人工股骨头置换术后易发生髋臼软骨磨损和中心性脱位等并发症,引起关节疼痛和手术失败,所以对高龄患者股骨颈骨折，根据全身条件尽可能选择人工全髋关节置换手术治疗。笔者认为对于陈旧性股骨颈骨折,伴有髋关节骨性关节炎或严重骨质疏松的股骨颈骨折只适用人工全髋关节置换 。
3 并发症的预防术后早期病情复杂多变，长期卧床可引起褥疮、肺炎、痴呆、泌尿系统感染、心脑血管疾病、精神紊乱等并发症,这是造成高龄股骨颈骨折患者死亡的主要原因。本组患者行全髋关节置换或半髋关节置换术,无手术死亡,近期并发症少,优良率较高,患者早期下床扶双拐行走,恢复生活自理能力是预防上述并发症、降低病死率的较好方法。 高龄患者均存在不同程度的骨质疏松及骨结构骨量减少,骨髓腔内径不断扩大, 粗隆下骨皮质变薄导致假体放置后逐渐发生松动和下沉而引起患肢疼痛的可能,作者认为对明显骨质疏松者使用骨水泥假体柄更为合适。高龄患者股骨柄假体采用骨水泥固定；髋臼假体多倾向非骨水泥固定,但对皮质骨较薄者,不宜使用非骨水泥型假体。骨水泥固定的全髋置换可以立即提供一个稳定的关节,患者能够在术后迅速活动关节并可以负重行走。这样可以减少卧床引起的并发症,以及假体松动和下沉的发生。国内外许多学者对骨水泥型手术的优越性做了研究[6]，同时也提出在使用骨水泥时,应注意骨水泥引起的肺栓塞,应加强血压、血气、呼吸、心电等监控,维持良好的有效血循环。本组11例使用骨水泥，术中在固定骨水泥柄前压入骨栓、术后加强呼吸监护等综合措施有效预防了肺栓塞的发生。
参考文献：
[1]Masson M,Parker MJ,Fleischer S.Internal fixation versus arthroplasty for intracapsular proximal femoral fractures in adults[J].Cochrane Database Syst Rev,2003,(2):CD001708.
[2]王爱民,孙红振,杜全印，等.23例特殊人工髋关节早期置换术经验[J].创伤外科杂志,2001,3(1)：5-8.
[3]Estrada LS,Volgas DA,Stannard JP.Fixation failure in femoral neck fractures[J].Clin Orthop,2002,399(2):110-118.
[4]李佛保,盛璞义,韩仕英,等.人工股骨头置换与全髋关节置换术治疗股骨颈骨折[J].中华骨科杂志,1999,19(3):152.
[5]Lester DK,Wertenbruch JM,Piatkowski AM.Degenerative changes in normal heads in the elderly[J].J Arthroplasty,1999,14(1):200-203.
[6]Lo WH,Chen WM,Huang CK,et al.Bateman bipolar hemiarthroplasty for displaced intracapsular femoral neck fractures. Uncemented versus cemented[J].Clin Orthop,1994,(302):75-82.
(.武警江西总队医院手外科,江西 南昌 330030;2.第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，重庆 400042)
(本文编辑：贺 羽), 百拇医药(刘思海1，王爱民2，杜全印2，赵玉峰2，孙红振2，吴思宇2，唐颖2)
关键词：股骨颈骨折；人工关节；老年
Prosthetic replacement in treatment of femoral neck fractures in senile patients
LIU Sihai,WANG Aimin,DU Quanying,et al.
(Department of Hand Surgery，Jiangxi Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Nanchang 330030,China)
Abstract： Objective To explore clinical treatment of prosthetic replacement in the treatment of femoral neck fractures(FNF) in senile patients.Methods Twentyseven patients over 75 years old with displaced femoral neck fractures were analyzed postoperatively.All cases were treated with hemireplacement through posterior lateral approach of hip or total hip replacement.It is enphasized the exactitude of placement and firmness of the prosthesis and early mobilization after operation.Results Among all cases 8 cases were treated with femoral head replacement (FHR),and 19 cases treated with total hip replacement(THR).All the patients could walk 2 to 4 weeks after operation and followed up for an average of 16 months in this group.There was no case of flexure or sinking of the implant.Conclusion Prosthetic replacement is a satisfactory method for the treatment femoral neck fractures in senile patients.The use of this method brings about earlier weight bearing,less complication and better life quality of the patient.
Key words:femoral neck fracture;artificial joint;gerontism
高龄股骨颈骨折的治疗难度较大,保守治疗和各种内固定手术导致并发症多[1]，预后差，且后期骨不连和股骨头坏死等问题较为突出。因此,国内外学者多倾向于采用关节置换术治疗此类患者。作者从1999 年1月～2005年1月共收治高龄股骨颈骨折27例,进行了人工关节置换,取得了满意的效果,报道如下。
临床资料
1 一般资料
本组27例,男性16例,女性11例；年龄74～98岁,平均83.5岁。骨折类型:新鲜骨折23例,陈旧骨折4例；头下型14例,经颈型8例,头颈型5例。合并疾病:明确的器官疾病史21例,其中高血压11例,慢性阻塞性肺病8例,糖尿病7例,心律失常11例；多项检查提示器官功能异常25例,其中1个器官功能受损19例,2个器官功能受损6例。
2 术前患者健康状况
全面评估，详细采集病史(尤其是心脑血管、肺、肝、肾、糖尿病等),了解伤前的活动情况及精神、营养状况,注意用药史(如应用抗高血压、抗心律失常药及甾体、非甾体药物等)。仔细检查四肢关节、动脉血气分析及肺功能检测等。将临床资料集中综合分析,尽快对患者的健康状况作调整，器官功能状况达到可耐受手术、麻醉标准,即予尽快手术。入院至手术时间：≤3天5例,4～10天19例,>14天3例。
3 手术方法
硬膜外麻醉或气管插管全麻，采用现代麻醉监护技术。侧卧位,患侧在上。手术入路:髋关节后外侧切口人工全髋关节置换19例,人工股骨头置换8例。术中正确选用假体大小、型号,准确把握假体安装方位。术中注意双下肢长度，力线测定，外旋肌群肌及关节囊牢固缝合，活动髋关节无脱位。假体固定类型:混合型8例,骨水泥型13例,非骨水泥型6例。切口内置引流管。手术时间55～135分钟。出血量200～800ml；输血量:14 例术中输血200～800ml,9例术后输血200～400ml。结 果本组手术全部成功，术后无1例死亡及感染。术后2～4周扶拐下床活动,6～8周单拐活动,9周后基本能自理生活,12周基本能自由行走,髋关节功能良好。术后随访6个月～4年,手术结果满意。复查X片显示假体位置良好,仅发现1例轻度骨化性肌炎,髋关节屈曲轻度受限,时有髋关节轻度疼痛,但不影响日常生活。典型病例1：男性，88岁，在家中洗澡时不慎滑倒，造成左股骨颈骨折，不能站立，在当地医院行卧床牵引治疗，但仍觉髋部疼痛难忍。几天后出现咳嗽、咯黄色黏痰，发烧，经检查后诊断为卧床引起的肺部感染，伤后第5天转入我院。经过控制肺部感染后，于伤后第10天进行人工股骨头置换，术后给予半卧位，有利于呼吸及咯痰，髋部疼痛及卧床引起的肺部感染得到控制，1个月后患者扶拐下地，3个月后负重行走。术后1年随访时左髋关节屈伸范围100°，内收外展范围60°，内外旋转范围45°，X线片检查见关节位置良好，无假体下沉、松动，无透亮区(图1)。
图1 略
术后1年典型病例2：患者83岁，男性，因外伤导致左侧髋、膝关节肿痛、功能障碍10天入院。诊断：左侧股骨颈及左侧股骨下段骨折。术前X线片提示骨折移位明显，软组织内金属影为弹片残留(图2)。患者在持续硬膜外麻醉下接受了左侧股骨下段骨折切开复位、解剖钢板内固定和左侧人工股骨头置换手术，术后X线片提示骨折解剖复位，人工假体位置良好(图3)。术后2年3个月随访时左髋关节屈伸范围95°，内收外展范围55°，内外旋转范围30°，X线片检查见关节位置良好，无假体下沉、松动，无透亮区。
图2 - 图3 略
讨 论
1 髋关节置换治疗高龄股骨颈骨折的必要性高龄股骨颈骨折是骨科的常见病和多发病，以往采用保守治疗和各种内固定手术治疗高龄股骨颈骨折,因疗程较长,长期卧床极易产生褥疮、肺炎、心血管和泌尿系统感染等并发症，且骨不连和股骨头坏死率高。过去认为,60～75岁为人工关节置换术的最佳年龄,现在这个年龄限制已经放宽。高龄患者或更年轻的患者也被认为可以做人工关节置换术,尤其是高龄股骨颈骨折患者选择人工双极股骨头置换被认为是一种较好的治疗方法[2]。临床观察证实,高龄股骨颈骨折患者采用保守治疗的并发症较多,死亡率亦较高[3]。为了提高该类患者的生活质量,我们认为在做好术前准备的前提下,应首选人工关节置换术治疗。本组27例高龄患者，均有不同程度老年病(共21例占77.78%)或器官损害(25例占92.59%)，无1例死亡。我们认为只要术前作好全面系统的检查和器官评估(如心、脑、肝、肺、肾等)，控制好血糖、血压，术后加强监护特别是呼吸道管理，均可安全度过围手术期。术后早期(2～ 4周)扶拐下床活动,大大减少了并发症的发生,同时术后早期行功能锻炼可尽快恢复良好的髋关节功能。
2 高龄股骨颈骨折髋关节置换手术方式的选择高龄股骨颈骨折采用全髋或半髋治疗还存在争议[4，5]。半髋关节置换较全髋关节置换易出现髋臼磨损及股骨头中心脱位；全髋关节置换假体费用高、创伤大。具体采用何种手术方式，还需根据患者年龄、骨折类型、手术耐受力及骨质疏松程度等情况具体分析。近几年来全髋关节置换日益增多,其原因可能有以下几方面:全髋关节置换术后功能优于半髋关节置换术;对各种并发症认识更为充分, 手术技术不断提高,手术时间缩短、出血量减少,手术创伤减小;麻醉技术不断提高,患者对生活质量的要求更高等。我们选择术式的标准是：年龄相对较轻,身体状况较好,手术耐受性较强,术前并发症较少、较轻者选择全髋关节置换术；对体质较弱、年龄>80岁、生存期限较短或全身情况较差、伴有多种内科疾病但可耐受手术,而髋臼退行病变轻、没有严重骨质疏松,可选人工股骨头置换术。由于人工股骨头置换术后易发生髋臼软骨磨损和中心性脱位等并发症,引起关节疼痛和手术失败,所以对高龄患者股骨颈骨折，根据全身条件尽可能选择人工全髋关节置换手术治疗。笔者认为对于陈旧性股骨颈骨折,伴有髋关节骨性关节炎或严重骨质疏松的股骨颈骨折只适用人工全髋关节置换 。
3 并发症的预防术后早期病情复杂多变，长期卧床可引起褥疮、肺炎、痴呆、泌尿系统感染、心脑血管疾病、精神紊乱等并发症,这是造成高龄股骨颈骨折患者死亡的主要原因。本组患者行全髋关节置换或半髋关节置换术,无手术死亡,近期并发症少,优良率较高,患者早期下床扶双拐行走,恢复生活自理能力是预防上述并发症、降低病死率的较好方法。 高龄患者均存在不同程度的骨质疏松及骨结构骨量减少,骨髓腔内径不断扩大, 粗隆下骨皮质变薄导致假体放置后逐渐发生松动和下沉而引起患肢疼痛的可能,作者认为对明显骨质疏松者使用骨水泥假体柄更为合适。高龄患者股骨柄假体采用骨水泥固定；髋臼假体多倾向非骨水泥固定,但对皮质骨较薄者,不宜使用非骨水泥型假体。骨水泥固定的全髋置换可以立即提供一个稳定的关节,患者能够在术后迅速活动关节并可以负重行走。这样可以减少卧床引起的并发症,以及假体松动和下沉的发生。国内外许多学者对骨水泥型手术的优越性做了研究[6]，同时也提出在使用骨水泥时,应注意骨水泥引起的肺栓塞,应加强血压、血气、呼吸、心电等监控,维持良好的有效血循环。本组11例使用骨水泥，术中在固定骨水泥柄前压入骨栓、术后加强呼吸监护等综合措施有效预防了肺栓塞的发生。
参考文献：
[1]Masson M,Parker MJ,Fleischer S.Internal fixation versus arthroplasty for intracapsular proximal femoral fractures in adults[J].Cochrane Database Syst Rev,2003,(2):CD001708.
[2]王爱民,孙红振,杜全印，等.23例特殊人工髋关节早期置换术经验[J].创伤外科杂志,2001,3(1)：5-8.
[3]Estrada LS,Volgas DA,Stannard JP.Fixation failure in femoral neck fractures[J].Clin Orthop,2002,399(2):110-118.
[4]李佛保,盛璞义,韩仕英,等.人工股骨头置换与全髋关节置换术治疗股骨颈骨折[J].中华骨科杂志,1999,19(3):152.
[5]Lester DK,Wertenbruch JM,Piatkowski AM.Degenerative changes in normal heads in the elderly[J].J Arthroplasty,1999,14(1):200-203.
[6]Lo WH,Chen WM,Huang CK,et al.Bateman bipolar hemiarthroplasty for displaced intracapsular femoral neck fractures. Uncemented versus cemented[J].Clin Orthop,1994,(302):75-82.
(.武警江西总队医院手外科,江西 南昌 330030;2.第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，重庆 400042)
(本文编辑：贺 羽), 百拇医药(刘思海1，王爱民2，杜全印2，赵玉峰2，孙红振2，吴思宇2，唐颖2)