半月板损伤关节镜下的处理
摘要：目的通过关节镜下检查，观察膝关节半月板损伤的类型、分析处理的办法，提出适合的治疗措施。方法分析、随访2001年6月至2005年5月在我科住院，诊断明确并行关节镜手术的病人共150 例；镜下分型：按半月板损伤形态分为垂直撕裂102 例、水平裂26 例和混合裂22 例共三型；按照解剖分区结构分为红红区42 例、红白区68 例、白白区40 例。缝合32 例，部分切除、修整114 例；全切除4 例。结果术后所有关节活动受限均改善，关节疼痛和绞锁症状与受伤时间长短和手术方法有关，病史短、半月板缝合者效果好，病史长、半月板部分切除者症状较其他组明显(P<0.05)。结论半月板损伤诊断越早治疗效果越好。不论撕裂部位，能缝合的尽量缝合，不能缝合的要尽可能保留多的半月板组织。半月板缝合时，尽量将线结打在关节外。
关键词：半月板；膝关节；关节镜；治疗
Meniscal Injuries Treated under Arthroscopy
, 百拇医药
MA Chuping， LIANG Jiangshan， HE Guanglian， et al
(Department of Orthopaedic， Shenzhen Sixth Municipl Hospital， Shenzhen 518052， China)
Abstract： Objective To evaluate the treatment of meniscal tear repaired by arthroscopy. Methods The pattern of meniscal tear， techniques of meniscal repair and its effects under arthroscopy were analysized in a series of 150 patients with meniscal injuries. Results The excellent result was in therapeutic method by arthroscopic meniscal suture. and the good outcome by partialmeniscotomy. Conclusion It is suggested that the arthroscopic meniscal suture in early has a good result， and partial meniscotomy was perior to most meniscotomy. When you take a suture for the meniscal tear the node would be kept outside the joint.
, 百拇医药
Key words： meniscus； knee joint； arthroscopy； treatment
在中青年的膝关节病损中，半月板损伤是最主要和最常见的损伤之一。半月板具有润滑关节、增加接触、传递负荷、吸收震荡和维持关节稳定等重要作用，半月板的损伤将导致关节疼痛、不稳和载荷传递紊乱，以至骨关节炎的过早发生[1]，近年来，伴随着半月板生物力学方面的研究进展以及关节镜技术的进步，广大骨科医师对半月板功能的重要性高度重视，改变过去一直延用的开放式半月板切除而逐渐采用镜下半月板的灵活处理方式，减少或延缓了骨关节炎的发生。本院自2001年以来，在关节镜下依据半月板损伤类型的不同，采用不同的处理方法处理半月板损伤共150 例，取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组150 例，男123 例，女27 例。患病时间2 d～2年，平均半年。20 岁以下16 例，占10.7%；21～30 岁96 例，占64%；31～40 岁23 例，占15.3%；41 岁以上15 例占10%。
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1.2 临床资料本组106 例有明显的外伤史，44 例无确切的外伤史。右膝关节116 例，占77.3%，左膝关节34 例，占22.7%，本组无双膝同时手术的。外侧半月板损伤83 例，占55.3%，内侧半月板损伤67 例，占44.7%。合并关节其他损伤26 例，占17.3%；疼痛133 例，占75.3%；有股四头肌肌肉萎缩128 例，占85.3%；有关节绞锁症状98 例，占65.3%；无力(打软腿)109 例，占72.7%；关节弹响21 例，占14%；关节活动受限(伸或屈)33 例，占22%。麦氏征(+)135 例，占90%，Apley试验(+)128 例，占85.3%。X线显示19 例有膝关节退变征象，占12.7%；MRI阳性146 例，占97.3%。受伤时间与临床表现关系见表1。
1.3 镜下分型及治疗镜下分型按半月板损伤形态分为：垂直撕裂102 例(占68%)、水平裂26 例(占17.3%)和混合型22 例(占14.7%)共三型。其中垂直撕裂又分为纵裂(包括桶柄状裂)27 例(占18%)、横裂(包括放射状裂)47 例(占31.3%)和舌形裂28 例(占18.7%)。同时为了指导治疗，按照解剖结构分区分为红红区42 例(占28%)、红白区68 例(占45.3%)、白白区40 例(占26.7%)。治疗：在关节镜下，观察半月板损伤的部位、形态，根据部位、血运和半月板损伤的情况决定对半月板进行缝合
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表1 受伤时间与手术前后临床表现关系 略
32 例(占21.3%)、部分切除、修整塑形114 例(占76%)和全切除4 例(占2.7%)。半月板缝合方法：a)由外向内缝合18 例(占56.3%)，方法为采用2枚12号腰穿针于半月板破裂部位相应的皮肤处向关节内穿刺，通过半月板外周中部，穿过破裂口到游离缘进入关节腔，用一条20爱惜康缝线分别从2枚针尾穿入，关节内引出，打结，最后将结通过其中1枚针引出皮外，于皮下拉紧打结；b)由内向外缝合8 例(占25%)，方法为采用强生公司带双长针线，由关节内通过破裂半月板相隔3～4 mm向皮外穿出，拉紧，皮下打结；c)全内缝合6 例(占18.7%)，方法为采用可吸收半月板箭钉及专用缝线。该方法简单、方便但成本较高。本组均用于半月板后角损伤的病人，因为其他方法在该部位缝合时有较大困难，容易损伤血管、神经。术后处理：行半月板缝合病人术后佩戴可调节膝关节支具，开始锁定于完全伸直位，3 d后开始屈伸功能锻炼，6周内不超过屈曲70°，可戴支具部分负重行走。6周后逐渐加大屈曲角度，3个月基本达到正常范围，并可去除支具。半年后基本达到正常活动水平。半月板部分切除和完全切除者，术后3 d限制活动，3 d后开始无限制，逐渐功能锻炼直至完全正常，不需佩戴支具，全程3个月左右。
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2 结果
150 例均得到临床随访(无关节镜随访)，时间为0.5～5年，平均2.5年。男性多于女性。30 岁以下占74.7%，受伤半年内的占56.7%，垂直撕裂型占68%。术后所有关节活动受限均改善。关节疼痛和绞锁症状与受伤时间长短、手术方法有关，病史短、半月板缝合者效果好，病史长、半月板部分切除者症状较其他组明显(P<0.05)。见表1～2。
表2 手术方法与手术前后临床表现关系 略
3 讨论
半月板的功能及对膝关节的重要性已受到临床医师的高度重视。关节镜技术的发展，也为半月板损伤的治疗提供了有效的方法。如何保存已损伤的半月板，防止并发症的发生是临床的一个研究课题。
3.1 受伤年龄及受伤时间对治疗效果的影响半月板在胚胎发育期具有大部分的血管分布和血液供应[2]，在出生后，向成年人过渡时血供逐渐减少。临床上也有报道少年期半月板可以行保守治疗[3]。本组20 岁以下占10%，30 岁以下占74.7%，无论是缝合的例数还是术后效果都比较好，可能跟患者年轻有关。另外，本组受伤后半年内手术的占56.7%，比例相当高，与现在诊断和治疗技术的提高有关，比如MRI在膝关节损伤的诊断中有着良好的结果，本组MRI阳性率为97.3%。受伤后能较早治疗，避免时间久后半月板变性、出现关节滑膜炎，甚至骨关节炎的发生等，都将影响到治疗的效果。作者发现，有3 例红区部位桶柄样撕裂的病人，由于受伤时间较久，超过半年，半月板由于反复损伤、裂缘增宽、增厚、变性而无法进行缝合，只好部分切除，非常可惜。所以，半月板撕裂后，越早手术越好。
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3.2 损伤部位及类型和治疗方法对治疗效果的影响在半月板损伤手术时，尽量保留半月板组织十分重要[4]。本组中，行半月板缝合的有32 例，占21.3%，术后疗效都较满意；半月板全切除的效果最差；半月板部分切除的疗效随着时间的推移趋向于变差，临床上已得到较多的证实[5]。垂直撕裂伤在半月板损伤中所占比例最大(占68%)，而且损伤(撕裂)位于红白区者较多(占45.3%)，仅限红红区和白白区内者相对较少。我们认为，无论撕裂位于哪个区，只要条件和技术有可能缝合者，即使缝合后有可能不愈合都要尽量缝合，因为这样有利于保留半月板的功能，半月板切除尽量不要超过红白区。
3.3 半月板缝合方法的选择目前对半月板缝合的方法有三种，即由外向内、由内向外和全内缝合。全内缝合有专用的线性缝合器械和可吸收半月板箭钉，其操作均较简单、方便、损伤小，但成本高，打结线头位于关节内，可能对关节造成刺激。箭钉有一定的硬度，有可能影响半月板的柔韧性。同时，长度及射钉枪的力度的掌握也要求较高，有时掌握不好，过短可能影响固定效果，过长则可能造成对关节囊的刺激，甚至可增加神经血管损伤的危险性[6～7]。所以，本组采用的全内缝合，仅限于半月板的后角撕裂，前角和体部尽量采用其他两种方法缝合。
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4 结论
半月板损伤诊断越早、治疗越早，效果越好。不论撕裂部位在哪个区，能缝合的尽量缝合，不能缝合的要尽可能保留多的半月板组织。半月板缝合，尽量将线结打在关节外。
参考文献：
[1]Johnson RJ，Kettelkamp DB，Willian C，et al.Factors effecting late results after meniscectomy[J].J Bone Joint Surg(Am)，1974，56(4)：719729.〖1〗
[2]Clark CR，Ogden JA.Development of the menisci of the human knee joint[J].J Bone Joint Surg(Am)，1983，65(4)：538547.〖1〗
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[3]黄华扬.关节镜下1310 例(侧)半月板损伤治疗效果分析[J].骨与关节损伤杂志，2002，5(17)，357358.〖1〗
[4]King D.The function of semilunar cartilages[J].J Bone Joint Surg，1936，18(7)：10691076.〖1〗
[5]Schimmer RC，Bruelhart KB，Duff C，et al.Arthroscopic partial meniscectomy：A 12year followup and twostep evaluation of the longterm course[J].Arthroscopy，1998，14(2)：136142.〖1〗
[6]Calder SJ，Myers PT.Broken arrow：a complication of meniscal repair[J].Arthroscopy，1999，15(6)：651652.〖1〗
[7]Ross G，Grabill J，McDevitt E.Chondral injury after meniscal repair with bioabsor bable arrows[J].Arthroscopy，2000，16(7)：754756.
作者简介：马楚平(1958- )，男，副主任医师，广东省深圳市第六人民医院，518052。
(广东省深圳市第六人民医院骨科，广东 深圳518052), http://www.100md.com(马楚平，梁江山，何光联，刘磊，张琳，李康养，欧迪军)
关键词：半月板；膝关节；关节镜；治疗
Meniscal Injuries Treated under Arthroscopy
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MA Chuping， LIANG Jiangshan， HE Guanglian， et al
(Department of Orthopaedic， Shenzhen Sixth Municipl Hospital， Shenzhen 518052， China)
Abstract： Objective To evaluate the treatment of meniscal tear repaired by arthroscopy. Methods The pattern of meniscal tear， techniques of meniscal repair and its effects under arthroscopy were analysized in a series of 150 patients with meniscal injuries. Results The excellent result was in therapeutic method by arthroscopic meniscal suture. and the good outcome by partialmeniscotomy. Conclusion It is suggested that the arthroscopic meniscal suture in early has a good result， and partial meniscotomy was perior to most meniscotomy. When you take a suture for the meniscal tear the node would be kept outside the joint.
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Key words： meniscus； knee joint； arthroscopy； treatment
在中青年的膝关节病损中，半月板损伤是最主要和最常见的损伤之一。半月板具有润滑关节、增加接触、传递负荷、吸收震荡和维持关节稳定等重要作用，半月板的损伤将导致关节疼痛、不稳和载荷传递紊乱，以至骨关节炎的过早发生[1]，近年来，伴随着半月板生物力学方面的研究进展以及关节镜技术的进步，广大骨科医师对半月板功能的重要性高度重视，改变过去一直延用的开放式半月板切除而逐渐采用镜下半月板的灵活处理方式，减少或延缓了骨关节炎的发生。本院自2001年以来，在关节镜下依据半月板损伤类型的不同，采用不同的处理方法处理半月板损伤共150 例，取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组150 例，男123 例，女27 例。患病时间2 d～2年，平均半年。20 岁以下16 例，占10.7%；21～30 岁96 例，占64%；31～40 岁23 例，占15.3%；41 岁以上15 例占10%。
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1.2 临床资料本组106 例有明显的外伤史，44 例无确切的外伤史。右膝关节116 例，占77.3%，左膝关节34 例，占22.7%，本组无双膝同时手术的。外侧半月板损伤83 例，占55.3%，内侧半月板损伤67 例，占44.7%。合并关节其他损伤26 例，占17.3%；疼痛133 例，占75.3%；有股四头肌肌肉萎缩128 例，占85.3%；有关节绞锁症状98 例，占65.3%；无力(打软腿)109 例，占72.7%；关节弹响21 例，占14%；关节活动受限(伸或屈)33 例，占22%。麦氏征(+)135 例，占90%，Apley试验(+)128 例，占85.3%。X线显示19 例有膝关节退变征象，占12.7%；MRI阳性146 例，占97.3%。受伤时间与临床表现关系见表1。
1.3 镜下分型及治疗镜下分型按半月板损伤形态分为：垂直撕裂102 例(占68%)、水平裂26 例(占17.3%)和混合型22 例(占14.7%)共三型。其中垂直撕裂又分为纵裂(包括桶柄状裂)27 例(占18%)、横裂(包括放射状裂)47 例(占31.3%)和舌形裂28 例(占18.7%)。同时为了指导治疗，按照解剖结构分区分为红红区42 例(占28%)、红白区68 例(占45.3%)、白白区40 例(占26.7%)。治疗：在关节镜下，观察半月板损伤的部位、形态，根据部位、血运和半月板损伤的情况决定对半月板进行缝合
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表1 受伤时间与手术前后临床表现关系 略
32 例(占21.3%)、部分切除、修整塑形114 例(占76%)和全切除4 例(占2.7%)。半月板缝合方法：a)由外向内缝合18 例(占56.3%)，方法为采用2枚12号腰穿针于半月板破裂部位相应的皮肤处向关节内穿刺，通过半月板外周中部，穿过破裂口到游离缘进入关节腔，用一条20爱惜康缝线分别从2枚针尾穿入，关节内引出，打结，最后将结通过其中1枚针引出皮外，于皮下拉紧打结；b)由内向外缝合8 例(占25%)，方法为采用强生公司带双长针线，由关节内通过破裂半月板相隔3～4 mm向皮外穿出，拉紧，皮下打结；c)全内缝合6 例(占18.7%)，方法为采用可吸收半月板箭钉及专用缝线。该方法简单、方便但成本较高。本组均用于半月板后角损伤的病人，因为其他方法在该部位缝合时有较大困难，容易损伤血管、神经。术后处理：行半月板缝合病人术后佩戴可调节膝关节支具，开始锁定于完全伸直位，3 d后开始屈伸功能锻炼，6周内不超过屈曲70°，可戴支具部分负重行走。6周后逐渐加大屈曲角度，3个月基本达到正常范围，并可去除支具。半年后基本达到正常活动水平。半月板部分切除和完全切除者，术后3 d限制活动，3 d后开始无限制，逐渐功能锻炼直至完全正常，不需佩戴支具，全程3个月左右。
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2 结果
150 例均得到临床随访(无关节镜随访)，时间为0.5～5年，平均2.5年。男性多于女性。30 岁以下占74.7%，受伤半年内的占56.7%，垂直撕裂型占68%。术后所有关节活动受限均改善。关节疼痛和绞锁症状与受伤时间长短、手术方法有关，病史短、半月板缝合者效果好，病史长、半月板部分切除者症状较其他组明显(P<0.05)。见表1～2。
表2 手术方法与手术前后临床表现关系 略
3 讨论
半月板的功能及对膝关节的重要性已受到临床医师的高度重视。关节镜技术的发展，也为半月板损伤的治疗提供了有效的方法。如何保存已损伤的半月板，防止并发症的发生是临床的一个研究课题。
3.1 受伤年龄及受伤时间对治疗效果的影响半月板在胚胎发育期具有大部分的血管分布和血液供应[2]，在出生后，向成年人过渡时血供逐渐减少。临床上也有报道少年期半月板可以行保守治疗[3]。本组20 岁以下占10%，30 岁以下占74.7%，无论是缝合的例数还是术后效果都比较好，可能跟患者年轻有关。另外，本组受伤后半年内手术的占56.7%，比例相当高，与现在诊断和治疗技术的提高有关，比如MRI在膝关节损伤的诊断中有着良好的结果，本组MRI阳性率为97.3%。受伤后能较早治疗，避免时间久后半月板变性、出现关节滑膜炎，甚至骨关节炎的发生等，都将影响到治疗的效果。作者发现，有3 例红区部位桶柄样撕裂的病人，由于受伤时间较久，超过半年，半月板由于反复损伤、裂缘增宽、增厚、变性而无法进行缝合，只好部分切除，非常可惜。所以，半月板撕裂后，越早手术越好。
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3.2 损伤部位及类型和治疗方法对治疗效果的影响在半月板损伤手术时，尽量保留半月板组织十分重要[4]。本组中，行半月板缝合的有32 例，占21.3%，术后疗效都较满意；半月板全切除的效果最差；半月板部分切除的疗效随着时间的推移趋向于变差，临床上已得到较多的证实[5]。垂直撕裂伤在半月板损伤中所占比例最大(占68%)，而且损伤(撕裂)位于红白区者较多(占45.3%)，仅限红红区和白白区内者相对较少。我们认为，无论撕裂位于哪个区，只要条件和技术有可能缝合者，即使缝合后有可能不愈合都要尽量缝合，因为这样有利于保留半月板的功能，半月板切除尽量不要超过红白区。
3.3 半月板缝合方法的选择目前对半月板缝合的方法有三种，即由外向内、由内向外和全内缝合。全内缝合有专用的线性缝合器械和可吸收半月板箭钉，其操作均较简单、方便、损伤小，但成本高，打结线头位于关节内，可能对关节造成刺激。箭钉有一定的硬度，有可能影响半月板的柔韧性。同时，长度及射钉枪的力度的掌握也要求较高，有时掌握不好，过短可能影响固定效果，过长则可能造成对关节囊的刺激，甚至可增加神经血管损伤的危险性[6～7]。所以，本组采用的全内缝合，仅限于半月板的后角撕裂，前角和体部尽量采用其他两种方法缝合。
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4 结论
半月板损伤诊断越早、治疗越早，效果越好。不论撕裂部位在哪个区，能缝合的尽量缝合，不能缝合的要尽可能保留多的半月板组织。半月板缝合，尽量将线结打在关节外。
参考文献：
[1]Johnson RJ，Kettelkamp DB，Willian C，et al.Factors effecting late results after meniscectomy[J].J Bone Joint Surg(Am)，1974，56(4)：719729.〖1〗
[2]Clark CR，Ogden JA.Development of the menisci of the human knee joint[J].J Bone Joint Surg(Am)，1983，65(4)：538547.〖1〗
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[3]黄华扬.关节镜下1310 例(侧)半月板损伤治疗效果分析[J].骨与关节损伤杂志，2002，5(17)，357358.〖1〗
[4]King D.The function of semilunar cartilages[J].J Bone Joint Surg，1936，18(7)：10691076.〖1〗
[5]Schimmer RC，Bruelhart KB，Duff C，et al.Arthroscopic partial meniscectomy：A 12year followup and twostep evaluation of the longterm course[J].Arthroscopy，1998，14(2)：136142.〖1〗
[6]Calder SJ，Myers PT.Broken arrow：a complication of meniscal repair[J].Arthroscopy，1999，15(6)：651652.〖1〗
[7]Ross G，Grabill J，McDevitt E.Chondral injury after meniscal repair with bioabsor bable arrows[J].Arthroscopy，2000，16(7)：754756.
作者简介：马楚平(1958- )，男，副主任医师，广东省深圳市第六人民医院，518052。
(广东省深圳市第六人民医院骨科，广东 深圳518052), http://www.100md.com(马楚平，梁江山，何光联，刘磊，张琳，李康养，欧迪军)