关节镜下半腱肌、股薄肌腱重建前交叉韧带
摘要：目的关节镜下以半腱肌、股薄肌腱重建膝前交叉韧带，分析影响疗效的因素。方法自2002年12月至2004年6月，关节镜下endobuttonl固定四股绳肌腱修复膝前交叉韧带损伤66 例72膝。膝前小切口取半腱肌腱、股薄肌腱修整、对折后成四股，分别建立胫骨隧道及股骨隧道，用Endobutton和门形钉固定肌腱，重建ACL的解剖结构和生理功能。术后即行功能锻练。结果66 例患者得到随访，随访时间13～30个月，平均22.25个月。术前Lachman征(+)，术后Lachman征(-)。术前Lysholm评分从27分到71分，平均53.75分；术后Lysholm评分从70分到99分，平均90.83分，术前、术后评分有显著性差异(t＝2.23，P<0.05)。结论绳肌腱具有良好的抗拉强度和刚度，在关节镜下用四股绳肌腱重建膝前交叉韧带是一种疗效可靠的治疗方式。
关键词：前交叉韧带；关节镜；重建；绳肌腱
ACL Reconstruction Using Hamstring Tendons under Arthroscopy
, 百拇医药
XIN Bin， LIU Chongzhi， ZHANG Youlei
(Beijing Diakonie Orthropaedic Hospital， Beijing 100088， China)
Abstract： Objective To analysis the factors affecting the effects of arthroscopic ACL reconstruction using hamstring tendons. Methods From Dec 2002 to June 2004， sixtysix patients， 72 ACL injured knees underwent arthroscopic hamstrings graft reconstruction using the quadruped Endobutton fixation procedure. After being harvested through a small anterior opening of the knee，the hamstring graft was folded into quadruped， and was then anchored into the tibial and the femoral tunnels using respectively the Endobutton and the doorshaped button. The anatomical structure and the biomechanical function of the ACL were restored. Results The postoperative Lachman test ranging from 27 to 71 (mean 22.25) was significantly higher than that of the preoperative one which ranged from 70 to 99 (menan 90.83) (P<0.05， t＝2.23). Conclusion Hamstring tendons have a high resistance to strain and a good stiffness. Arthroscopic quadruped Endobutton procedure of is a reliable procedure for ACL reconstruction.
, 百拇医药
Key words： anterior cruciate ligament； arthroscopy； reconstruction； hamstring tendons
自2002年12月至2004年6月，我科共收治膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)断裂患者66 例，72膝，对这66 例患者均进行了关节镜检查、前交叉韧带重建术，术后取得了良好的治疗效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组共66 例，男42 例，女22 例；年龄14～43 岁，平均27.1 岁。病史1个月～4年，到手术前平均12.9个月。其中左、右膝各36个。伴有内、外侧半月板损伤的24膝，单侧半月板损伤24膝，共计48膝，占66.7%。6 例合并后交叉韧带不完全损伤。
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1.2 临床表现均有外伤史，其中运动损伤40 例，车祸伤18 例，高处坠落伤3 例，其他5 例。患者有患侧膝关节前后向不稳定，不能作剧烈运动，影响行走，反复出现打软腿。
1.3 查体股四头肌明显萎缩。健侧与患侧对比，髌上10 cm周径差值大于3 cm，Lachman征(+)，ADT(+)，垂腿位前抽屉试验(+)。
2 方法
2.1 关节镜检查本组有6 例探查时见ACL上、下止点均附着良好，探钩牵拉时有张力，但上止点位置低，且无光泽，去除表面滑膜，逐渐有断裂的韧带纤维暴露，直至最终与粘连的后交叉韧带安全分离。
2.2 移植物取材及处理显露股薄肌和半腱肌肌腱后，在屈膝90°位取出，分别编织，对折后成四股。通常直径在7～8 mm，以7 mm为最多见。以20 N力行预张力牵引15 min。
, 百拇医药
2.3 胫骨隧道准备定位于外侧半月板前角游离缘延长线与内侧髁间嵴外侧斜坡根部的交点。
2.4 股骨隧道准备定位器经胫骨隧道置入，屈膝90°，左侧在1点位，右侧在11点位。骨道后壁厚度以1 mm为最佳。再以4.5 mm钻头钻透骨皮质，测量隧道深度，选择相应的Endobutton。
2.5 植入、固定移植材料对折后肌腱串联在Endobutton上，顺牵引针沿胫骨、股骨方向，将移植肌腱置入，翻转Endobutton，伸膝位用2枚门型钉在胫骨隧道外固定肌腱末端。在门型钉固定时，应避免门型钉卡断肌腱末端及牵引线。
2.6 术后康复术后即使用活动夹板支具，术后第1天开始做静力肌力锻炼，术后1周屈膝至90°，扶双拐患肢部分负重行走，术后6周完全负重行走。支具使用8周。
3 结果
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66 例患者均获得随访，时间13～30个月，平均22.25个月。临床检查：术前66 例72膝Lachman征、ADT均为阳性，术后检查均为阴性。根据Lysholm评分标准[1]，对跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼、下蹲等方面进行评价，术前评分从27分到71分，平均53.75分；术后评分从70分到99分，平均90.83分，手术前后评分有显著性差异(t＝2.23，P<0.05)。
4 讨论
ACL一旦损伤就会引起膝关节不同程度的不稳定，影响运动功能，若未及时治疗或治疗不当，则会进一步造成关节的损坏。目前ACL关节镜下重建是ACL损伤后通行的标准治疗方法。
4.1 移植材料的选择ACL的重建材料多种多样，大致分为三类：a)人工材料；b)同种异体材料，如异体骨髌腱骨复合物，阔筋膜等，其临床应用效果良好[2]，但来源较少，价格高，限制了临床应用；c)自体材料，如骨髌腱骨复合物、股四头肌肌腱、半腱肌和股薄肌腱[3]等。骨髌腱骨是公认的最有效的移植替代物，被认为是ACL自体移植物的“金标准”。但是，由于术后髌前痛，手术损伤髌前装置而引起的术后并发症较多[4]，逐渐被半腱肌和股薄肌腱所取代。绳肌腱作为重建材料具有良好的抗拉强度和刚度[5]。Zarzycki[6]证实，移植肌腱的强度与其直径有正相关性，四股绳肌腱最大载荷强度可达正常ACL强度的2.5倍。Maeda[7]认为，绳肌腱的直径只要不小于7 mm就可以具有良好的抗拉强度。并且，绳肌腱获取后，经超声检查，肌腱能够再生[8]，对取材侧膝关节的功能影响很小[9]。一组患者有12 例在术后一年半取钉时探查膝关节，镜下见重建韧带外形完整，光泽好，表面有可见毛细血管的滑膜组织覆盖，在做ADT时张力良好。本组有4 例肌腱取材后直径为6 mm，3 例女性，1 例男性，术后2年门诊复查，稳定性良好。因此，以四股绳肌腱作为重建ACL的替代物可以取得良好的临床效果。
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4.2 骨隧道的位置ACL分为前内束和后外束，呈螺旋形走行，其骨面的附着点偏长，与骨之间呈片状接触，在伸屈过程中，两束交叉扭转，增强了稳定关节的作用。在不同的角度时其各自所起的作用也不同，后外束在屈膝0°～30°时最紧张，而前内束则在屈膝90°以后才紧张[10]。移植材料不能做到与骨的面状接触，只能尽可能模拟生理状态下ACL的运动轨迹。在膝关节生理活动范围内，无论膝关节屈伸度数如何，前后交叉韧带总是要求保持等长。移植物的等长是由股骨和胫骨隧道的位置决定的，股骨隧道的位置是决定移植物等长的最主要因素。在ACL两束中，前内束对等长起决定作用，单束重建力求恢复前内束的等长性[11]。股骨隧道定位在左膝1点位，右膝11点位[12]，最常见的错误是定位偏前，导致ACL重建后屈膝受限，或屈膝时断裂。股骨隧道应尽可能靠近后壁，本组病例隧道距后壁仅为1～2 mm。胫骨隧道虽然等长区较大，但如果定位偏前，伸膝时重建ACL会与髁间窝顶壁撞击，定位偏外会与髁间窝外侧壁撞击。Berns等[13]发现，如胫骨隧道偏前，重建ACL与髁间窝接触压力会增加，反复磨损，会导致韧带松弛，引起膝关节不稳[14]。理想的胫骨隧道位置应在ACL下止点的中心。我们使用点对点定位器，与胫骨矢状面成25°，与胫骨平台通常为40°，关节内定位于外侧半月板前角游离缘的延长线与内侧髁间嵴外侧斜坡根部的交点，这样，在屈膝90°位时经胫骨隧道置入股骨定位器，可以方便地精确定位。若肌腱较短，可适当加大屈膝角度进行调整。本组病例术中作动态检查时，见重建ACL与髁间窝顶壁及侧壁均未发生撞击。在复查的12 例中，3 例髁间窝外侧壁骨赘增生，与ACL撞击，行髁间窝成型，但均未见重建ACL出现磨损、松驰。
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4.3 移植物的固定移植物常见固定方式有多种，如应用正确，都能获得可靠的固定。Endobutton依靠微孔钢板悬吊肌腱，腱骨之间可以达到良好愈合，强度接近骨骨间固定强度。但是，由于Endobutton的悬吊，肌腱的固定点与ACL的解剖止点相距较远。Ishibashi等[15]报告，移植物固定点与ACL自然附着点近，可以取得比远离解剖位点更好的膝关节稳定效果。L′Insalata等[16]报告，移植物的固定点远离解剖位点，骨道增宽的比例明显增高。移植物在骨道内的微动方式有两种：一种是沿骨道的长轴微动，另一种是在骨道内矢状面上的摆动[17]，即“雨刷样摆动”，这两种微动都可以导致骨道增宽。但是，骨道增宽的原因还有很多，如隧道钻孔时热效应引起的细胞坏死，移植物重塑，以及骨隧道位置不正确等。有学者认为，骨隧道扩大是一种严重的并发症，是移植物失效的早期指征。但也有许多学者认为，骨隧道扩大与临床结果之间没有相关性[18、19]。我们认为，任何固定方式在早期均会有微动，造成骨隧道扩大，而Endobutton由于对骨道壁不造成压力，可以使股骨骨道后壁很薄，更接近解剖点。本组患者术后临床症状改善明显，尚未出现关节不稳定表现，效果满意。
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4.4 康复程序的影响ACL重建术后患者进行康复训练可以避免膝关节粘连僵硬，改善肌力，增强关节稳定性。但是在移植物与骨道间完全愈合前，患肢过早负重活动会影响关节的稳定性[20]。余家阔[21]对术后采取激进和保守康复程序的两组患者进行对比(激进程序组患者在术后4周完全屈膝，术后即刻完全负重；保守组术后6周内屈膝不超过90°，部分负重)，激进组的骨道增宽较保守组明显。本组患者术后1周在活动支具保护下被动屈膝可达90°，术后4周被动屈膝120°，主动屈膝90°，术后6周完全负重，程序相对保守，但除1 例因怕疼术后1个月时被动屈膝不能达到90°，行手法推拿后改善外，均未出现关节粘连，术后3个月时均能完全屈膝。患者肌力练习采用踝泵、肌四头肌收缩、直腿抬高、半蹲等方法，在患者出院时均给予康复计划一份，详细说明练习要点，且有电话追访，但随访结果显示肌力恢复结果不理想，髌上10 cm周径均小于健侧1 cm以上。追问患者，在患肢恢复正常行走后，均不能按频率和数量坚持肌力锻炼。本组患者6 例在活动量加大后会出现打软腿情况，但Lachman征(-)，ADT(-)，髌上10 cm周径较术前无改善。因此，在随访过程中对肌力练习，尤其是股四头肌的练习应予以特别重视，并不断督促。肌力的改善较关节活动度的恢复要困难得多。
, 百拇医药
参考文献：
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作者简介：邢斌(1969- )，男，主治医师，北京德尔康尼骨科医院，100088。
(北京德尔康尼骨科医院，北京100088), 百拇医药(邢斌，刘崇志，张有磊)
关键词：前交叉韧带；关节镜；重建；绳肌腱
ACL Reconstruction Using Hamstring Tendons under Arthroscopy
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XIN Bin， LIU Chongzhi， ZHANG Youlei
(Beijing Diakonie Orthropaedic Hospital， Beijing 100088， China)
Abstract： Objective To analysis the factors affecting the effects of arthroscopic ACL reconstruction using hamstring tendons. Methods From Dec 2002 to June 2004， sixtysix patients， 72 ACL injured knees underwent arthroscopic hamstrings graft reconstruction using the quadruped Endobutton fixation procedure. After being harvested through a small anterior opening of the knee，the hamstring graft was folded into quadruped， and was then anchored into the tibial and the femoral tunnels using respectively the Endobutton and the doorshaped button. The anatomical structure and the biomechanical function of the ACL were restored. Results The postoperative Lachman test ranging from 27 to 71 (mean 22.25) was significantly higher than that of the preoperative one which ranged from 70 to 99 (menan 90.83) (P<0.05， t＝2.23). Conclusion Hamstring tendons have a high resistance to strain and a good stiffness. Arthroscopic quadruped Endobutton procedure of is a reliable procedure for ACL reconstruction.
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Key words： anterior cruciate ligament； arthroscopy； reconstruction； hamstring tendons
自2002年12月至2004年6月，我科共收治膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)断裂患者66 例，72膝，对这66 例患者均进行了关节镜检查、前交叉韧带重建术，术后取得了良好的治疗效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组共66 例，男42 例，女22 例；年龄14～43 岁，平均27.1 岁。病史1个月～4年，到手术前平均12.9个月。其中左、右膝各36个。伴有内、外侧半月板损伤的24膝，单侧半月板损伤24膝，共计48膝，占66.7%。6 例合并后交叉韧带不完全损伤。
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1.2 临床表现均有外伤史，其中运动损伤40 例，车祸伤18 例，高处坠落伤3 例，其他5 例。患者有患侧膝关节前后向不稳定，不能作剧烈运动，影响行走，反复出现打软腿。
1.3 查体股四头肌明显萎缩。健侧与患侧对比，髌上10 cm周径差值大于3 cm，Lachman征(+)，ADT(+)，垂腿位前抽屉试验(+)。
2 方法
2.1 关节镜检查本组有6 例探查时见ACL上、下止点均附着良好，探钩牵拉时有张力，但上止点位置低，且无光泽，去除表面滑膜，逐渐有断裂的韧带纤维暴露，直至最终与粘连的后交叉韧带安全分离。
2.2 移植物取材及处理显露股薄肌和半腱肌肌腱后，在屈膝90°位取出，分别编织，对折后成四股。通常直径在7～8 mm，以7 mm为最多见。以20 N力行预张力牵引15 min。
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2.3 胫骨隧道准备定位于外侧半月板前角游离缘延长线与内侧髁间嵴外侧斜坡根部的交点。
2.4 股骨隧道准备定位器经胫骨隧道置入，屈膝90°，左侧在1点位，右侧在11点位。骨道后壁厚度以1 mm为最佳。再以4.5 mm钻头钻透骨皮质，测量隧道深度，选择相应的Endobutton。
2.5 植入、固定移植材料对折后肌腱串联在Endobutton上，顺牵引针沿胫骨、股骨方向，将移植肌腱置入，翻转Endobutton，伸膝位用2枚门型钉在胫骨隧道外固定肌腱末端。在门型钉固定时，应避免门型钉卡断肌腱末端及牵引线。
2.6 术后康复术后即使用活动夹板支具，术后第1天开始做静力肌力锻炼，术后1周屈膝至90°，扶双拐患肢部分负重行走，术后6周完全负重行走。支具使用8周。
3 结果
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66 例患者均获得随访，时间13～30个月，平均22.25个月。临床检查：术前66 例72膝Lachman征、ADT均为阳性，术后检查均为阴性。根据Lysholm评分标准[1]，对跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼、下蹲等方面进行评价，术前评分从27分到71分，平均53.75分；术后评分从70分到99分，平均90.83分，手术前后评分有显著性差异(t＝2.23，P<0.05)。
4 讨论
ACL一旦损伤就会引起膝关节不同程度的不稳定，影响运动功能，若未及时治疗或治疗不当，则会进一步造成关节的损坏。目前ACL关节镜下重建是ACL损伤后通行的标准治疗方法。
4.1 移植材料的选择ACL的重建材料多种多样，大致分为三类：a)人工材料；b)同种异体材料，如异体骨髌腱骨复合物，阔筋膜等，其临床应用效果良好[2]，但来源较少，价格高，限制了临床应用；c)自体材料，如骨髌腱骨复合物、股四头肌肌腱、半腱肌和股薄肌腱[3]等。骨髌腱骨是公认的最有效的移植替代物，被认为是ACL自体移植物的“金标准”。但是，由于术后髌前痛，手术损伤髌前装置而引起的术后并发症较多[4]，逐渐被半腱肌和股薄肌腱所取代。绳肌腱作为重建材料具有良好的抗拉强度和刚度[5]。Zarzycki[6]证实，移植肌腱的强度与其直径有正相关性，四股绳肌腱最大载荷强度可达正常ACL强度的2.5倍。Maeda[7]认为，绳肌腱的直径只要不小于7 mm就可以具有良好的抗拉强度。并且，绳肌腱获取后，经超声检查，肌腱能够再生[8]，对取材侧膝关节的功能影响很小[9]。一组患者有12 例在术后一年半取钉时探查膝关节，镜下见重建韧带外形完整，光泽好，表面有可见毛细血管的滑膜组织覆盖，在做ADT时张力良好。本组有4 例肌腱取材后直径为6 mm，3 例女性，1 例男性，术后2年门诊复查，稳定性良好。因此，以四股绳肌腱作为重建ACL的替代物可以取得良好的临床效果。
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4.2 骨隧道的位置ACL分为前内束和后外束，呈螺旋形走行，其骨面的附着点偏长，与骨之间呈片状接触，在伸屈过程中，两束交叉扭转，增强了稳定关节的作用。在不同的角度时其各自所起的作用也不同，后外束在屈膝0°～30°时最紧张，而前内束则在屈膝90°以后才紧张[10]。移植材料不能做到与骨的面状接触，只能尽可能模拟生理状态下ACL的运动轨迹。在膝关节生理活动范围内，无论膝关节屈伸度数如何，前后交叉韧带总是要求保持等长。移植物的等长是由股骨和胫骨隧道的位置决定的，股骨隧道的位置是决定移植物等长的最主要因素。在ACL两束中，前内束对等长起决定作用，单束重建力求恢复前内束的等长性[11]。股骨隧道定位在左膝1点位，右膝11点位[12]，最常见的错误是定位偏前，导致ACL重建后屈膝受限，或屈膝时断裂。股骨隧道应尽可能靠近后壁，本组病例隧道距后壁仅为1～2 mm。胫骨隧道虽然等长区较大，但如果定位偏前，伸膝时重建ACL会与髁间窝顶壁撞击，定位偏外会与髁间窝外侧壁撞击。Berns等[13]发现，如胫骨隧道偏前，重建ACL与髁间窝接触压力会增加，反复磨损，会导致韧带松弛，引起膝关节不稳[14]。理想的胫骨隧道位置应在ACL下止点的中心。我们使用点对点定位器，与胫骨矢状面成25°，与胫骨平台通常为40°，关节内定位于外侧半月板前角游离缘的延长线与内侧髁间嵴外侧斜坡根部的交点，这样，在屈膝90°位时经胫骨隧道置入股骨定位器，可以方便地精确定位。若肌腱较短，可适当加大屈膝角度进行调整。本组病例术中作动态检查时，见重建ACL与髁间窝顶壁及侧壁均未发生撞击。在复查的12 例中，3 例髁间窝外侧壁骨赘增生，与ACL撞击，行髁间窝成型，但均未见重建ACL出现磨损、松驰。
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4.3 移植物的固定移植物常见固定方式有多种，如应用正确，都能获得可靠的固定。Endobutton依靠微孔钢板悬吊肌腱，腱骨之间可以达到良好愈合，强度接近骨骨间固定强度。但是，由于Endobutton的悬吊，肌腱的固定点与ACL的解剖止点相距较远。Ishibashi等[15]报告，移植物固定点与ACL自然附着点近，可以取得比远离解剖位点更好的膝关节稳定效果。L′Insalata等[16]报告，移植物的固定点远离解剖位点，骨道增宽的比例明显增高。移植物在骨道内的微动方式有两种：一种是沿骨道的长轴微动，另一种是在骨道内矢状面上的摆动[17]，即“雨刷样摆动”，这两种微动都可以导致骨道增宽。但是，骨道增宽的原因还有很多，如隧道钻孔时热效应引起的细胞坏死，移植物重塑，以及骨隧道位置不正确等。有学者认为，骨隧道扩大是一种严重的并发症，是移植物失效的早期指征。但也有许多学者认为，骨隧道扩大与临床结果之间没有相关性[18、19]。我们认为，任何固定方式在早期均会有微动，造成骨隧道扩大，而Endobutton由于对骨道壁不造成压力，可以使股骨骨道后壁很薄，更接近解剖点。本组患者术后临床症状改善明显，尚未出现关节不稳定表现，效果满意。
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4.4 康复程序的影响ACL重建术后患者进行康复训练可以避免膝关节粘连僵硬，改善肌力，增强关节稳定性。但是在移植物与骨道间完全愈合前，患肢过早负重活动会影响关节的稳定性[20]。余家阔[21]对术后采取激进和保守康复程序的两组患者进行对比(激进程序组患者在术后4周完全屈膝，术后即刻完全负重；保守组术后6周内屈膝不超过90°，部分负重)，激进组的骨道增宽较保守组明显。本组患者术后1周在活动支具保护下被动屈膝可达90°，术后4周被动屈膝120°，主动屈膝90°，术后6周完全负重，程序相对保守，但除1 例因怕疼术后1个月时被动屈膝不能达到90°，行手法推拿后改善外，均未出现关节粘连，术后3个月时均能完全屈膝。患者肌力练习采用踝泵、肌四头肌收缩、直腿抬高、半蹲等方法，在患者出院时均给予康复计划一份，详细说明练习要点，且有电话追访，但随访结果显示肌力恢复结果不理想，髌上10 cm周径均小于健侧1 cm以上。追问患者，在患肢恢复正常行走后，均不能按频率和数量坚持肌力锻炼。本组患者6 例在活动量加大后会出现打软腿情况，但Lachman征(-)，ADT(-)，髌上10 cm周径较术前无改善。因此，在随访过程中对肌力练习，尤其是股四头肌的练习应予以特别重视，并不断督促。肌力的改善较关节活动度的恢复要困难得多。
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参考文献：
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作者简介：邢斌(1969- )，男，主治医师，北京德尔康尼骨科医院，100088。
(北京德尔康尼骨科医院，北京100088), 百拇医药(邢斌，刘崇志，张有磊)