椎孔外颈神经根卡压松解术
摘要：目的 探讨用神经松解术治疗颈神经根椎孔外卡压综合征。方法对符合手术指征的24 例患者经系统的保守治疗无效后行颈神经根探查松解术。对术中发现的相应神经根卡压进行彻底松解。结果除2 例术前有明显肌萎缩者未见恢复外，其余22 例术后症状均得到明显改善。结论颈神经根椎管外卡压是导致颈肩痛的重要原因之一，手术治疗效果明显。
关键词：颈神经；卡压综合征；神经松解术；椎孔
Neurolysis for Cervical Nerve Compressing of the Entrapment Syndrome Outside Spinal Aperture
XIA Ningxiao， LI Xiaoya， ZHU Mengyong， et al
(Department of Orthopaedics， Taizhou Central Hospital， Taizhou 318000， China)
, 百拇医药
Abstract： Objective To investigate treatment of using the method of neurolysis for cervical nerve compressing of the entrapment syndrome outside spinal aperture. Methods 24 cases were choosed for the neurolysis after the systematic expectant treatment. The compressing nerves are decompressed thoroughly. Results 22 cases were improved obviously from nerves entrapment syndrome except 2 failure with severe muscular atrophy before the treatment. Conclusion The cervical nerve compressing of the entrapment syndrome outside spinal aperture is one of the major cause of cervomodynia and the opreation of compressing nerve solution are obviously effective.
, 百拇医药
Key words： cervical nerve； entrapment syndrome； neurolysis； spinal aperture
颈神经根椎孔外卡压综合征是一组以颈肩疼痛、患侧上肢麻痛、无力为主要表现的征候群，临床上经常与颈椎病相混淆。非手术治疗效果往往不能尽如人意。自1999年2月至2006年，我科对24 例经严格的非手术治疗无效，诊断为颈神经根椎管外卡压综合征的患者，采用手术行神经根卡压松解，取得了良好的疗效，现报告如下。
1 临床资料
本组共24 例，其中男7 例，女17 例；年龄21～55 岁，平均36 岁。均为单侧发病，其中左侧11侧，右侧13 例。发病时间为6个月～15年，平均2年半。临床表现：以颈肩部胀痛为主要表现者18 例；以患侧上肢麻木、无力感为主要表现者4 例，其中有2 例出现明显的前臂肌肉萎缩；伴有肩背部酸胀痛者15 例。另外以头晕、头痛为起始表现者2 例，13 例曾长期在门诊被误诊为颈椎病行各种保守治疗，症状逐渐加重。本组24 例患者均经门诊行1～3个月的局部封闭、理疗、牵引等保守治疗。术前经摄X线片、MRI、EMG等检查，以排除颈椎病。
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2 手术方法
取颈部横形或斜形皮肤切口，在胸锁乳突肌后缘间隙显露臂丛神经及斜角肌间隙，沿臂丛神经解剖走行分别进行探查松解。发现卡压部位予以神经鞘膜或外膜松解，重点对C7横突前方的臂丛下干、小斜角肌以及颈椎横突的前后结节的前中斜角肌的起始部进行探查。根据术前症状、体征所初步判断的受累部位进行重点探查。有时卡压不止一处，故手术中要仔细探查，必要时可行术中肌电图监测。
3 结果
术后2 例患者头晕、头痛症状完全消失，颈肩酸胀、疼痛症状大部分明显减轻，除2 例伴有明显前臂及手内在肌萎缩未见恢复外，其余22 例较术前症状、体征等均有明显改善，肌电图表现明显好转。
4 典型病例
, 百拇医药
患者，女性，38 岁。因右颈部反复胀痛伴头痛、头昏13年，颈部歪斜7年入院。诊断为颈神经卡压综合征。术前检查发现在C3、C4右侧横突部有固定的压痛点，胸锁乳突肌后缘中点部亦有明显的压痛及右侧面部出现放电样感觉，双侧Hoffman征均为阴性。在右侧C3、C4横突部注射1%利多卡因2 mL，3 min后症状明显缓解，但10 min后又重新出现。肌电图检查：右侧C3、C4神经传导速度减慢，右侧颈神经感觉动作电位波幅较健侧明显衰减，正中神经支配肌动作电位波幅较健侧衰减。手术取颈部右侧横形切口或沿胸锁乳突肌后缘纵斜形切口。切开皮肤、皮下组织，切断颈阔肌，显露胸锁乳突肌后缘，可见副神经自胸锁乳突肌中上1/3后缘穿出，斜向后下支配斜方肌，锐性分离胸锁乳突肌前鞘可见有皮神经(锁骨上神经)自肌内穿出行向颈前上方，予以保护。胸锁乳突肌发硬、紧张呈条索状，肌肉及前鞘纤维变性短缩。深层锐性分离，显露右侧C4～7颈椎横突。游离颈动脉血管鞘，保护并将其牵向内侧。探查可见右侧C5～7T1神经根自相应横突上方穿出，位于横突前后结节之间。两结节畸形骨性狭窄与局部纤维结构一同形成嵌压，致神经根变细，表面发白。仔细分离切断纤维条索，神经根仍显紧张，以C3～4神经根最明显。将神经根自横突部分离、牵开，用小号尖嘴咬骨钳咬除C3～4右侧横突前后结节，紧张得以解除。以醋酸确炎舒松A 0.5 mL行C3～4神经根鞘内注射。检查C3～4右侧横突前结节前方的前斜角肌起点处，肌纤维紧张变性，予以部分切断，紧张解除。切口内探查颈血管鞘内的迷走神经、切口上方的舌下神经，以及C3～5神经根近端发出的膈神经起始部均为完整无损，未见明显卡压现象。术后患者自觉症状明显好转，第2天即感颈部胀感消失，1周时头痛、头昏症状消失。随访2年症状未见复发。
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5 讨论
颈肩痛是临床常见多发病，颈神经根椎孔外卡压是导致颈肩痛的一个重要原因。由于临床表现与颈椎病、肩周围炎等病极其相似，极易导致误诊误治。近年来对该病有了进一步的认识[1～2]。一般认为，此种卡压是指由于颈神经根在其行程中，被狭小管道或增厚的腱性组织卡压，而导致感觉、运动障碍，从而出现疼痛、肌肉麻痹等一系列表现。
5.1 关于本病的命名由于被卡压神经的部位及受累范围不同，本病临床表现多种多样。因此，长期以来其名称比较混乱。以往有“胸廓出口综合征、斜角肌综合征、肋锁综合征、C7横突综合征”等名称。有人提出按病因及受压部位进行命名和分型[3]。我们认为此方法比较合理，此法能够较为准确地反映出本病的发病部位、病因和病理特点。因此，本病以颈神经根椎孔外卡压综合征为诊断的命名更能反映病变的本质。
5.2 有关诊断的问题由于对本病的认识不一致及本病临床表现的多样性，目前尚无统一的诊断标准。我们认为，颈肩痛伴有患肢感觉及运动异常，有以下情况之一者，应考虑本病：a)在颈椎横突部有固定的压痛点；b)同侧肩部或上肢肌肉萎缩、肋力减弱；c)颈椎X线片可见颈肋、颈椎横突过长或发育畸形；d)肌电图检查提示颈神经传导速度减慢；e)临床影像检查排除颈椎病和其他颈部病变；f)颈部痛点局封后，症状立刻消失，但随后又重新出现。在诊断本病时尤其需要与神经根型颈椎病仔细鉴别。特别是当颈椎病患者经系统治疗无效时，应高度怀疑本病。肌电图检查是鉴别椎管内及椎管外神经卡压的有效手段。本病的临床诊断依赖临床症状、体检、影像学检查、神经肌电检查及特殊检查几个方面。另外，对于单纯软组织卡压，可进行诊断性局部封闭治疗，用1%利多卡因行颈部压痛点注射，症状可立即缓解。
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5.3 手术时机我们认为，对已诊断为该病的患者，应首先进行为时1个月的非手术治疗，包括理疗、局部按摩、牵引、封闭等。非手术治疗无效者，尤其对伴有肌力减退者，应尽早实施手术。在发病3个月以内施行手术者，效果明显优于发病1年以上的患者。
5.4 椎管外颈神经卡压的原因由于存在解剖上的变异或颈部的神经(颈丛、臂丛或颈神经后支)在其行程中长期受到慢性有害刺激，造成局部组织增生、硬化或纤维化，从而导致神经的部分或全部受到卡压[4]。神经纤维出现变性、脱髓鞘等病理改变，进而有一系列的异常电活动出现，这些是颈椎管外神经卡压征临床症状出现的病理、电生理基础。
6 小结
颈神经椎孔外卡压综合征是一组以颈肩疼痛、患侧上肢麻痛、无力为主要表现的征候群，其形成原因及发病机理尚不十分清楚，临床上需要与颈椎病及其他颈肩部疾病相鉴别。对于经系统的非手术治疗无效或效果不佳者，颈神经根松解手术可获得良好效果。
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参考文献：
[1]陈德松，方有生，顾玉东，等.切断前中斜角肌及小斜角肌起点治疗胸廓出口综合征的解剖学与应用研究[J].中华手外科杂志，1997，13(3)：139141.〖1〗
[2]方有生，陈德松，顾玉东.颈丛受压的解剖与临床研究[J].上海医学，2003，26(2)：115117.〖1〗
[3]罗永湘.对颈神经卡压认识的进展[J].中华手外科杂志，1999，15(1)：1.〖1〗
[4]王金武，陈德松，方有生，等.椎孔外颈神经卡压综合征[J].实用骨科杂志，1999，5(3)：130132.收稿日期：20061008
作者简介：夏宁晓(1963- )，男，副主任医师，浙江省台州市中心医院，318000。
(浙江台州市中心医院骨科，浙江 台州318000), http://www.100md.com(夏宁晓，李小亚，朱孟勇，马宁)
关键词：颈神经；卡压综合征；神经松解术；椎孔
Neurolysis for Cervical Nerve Compressing of the Entrapment Syndrome Outside Spinal Aperture
XIA Ningxiao， LI Xiaoya， ZHU Mengyong， et al
(Department of Orthopaedics， Taizhou Central Hospital， Taizhou 318000， China)
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Abstract： Objective To investigate treatment of using the method of neurolysis for cervical nerve compressing of the entrapment syndrome outside spinal aperture. Methods 24 cases were choosed for the neurolysis after the systematic expectant treatment. The compressing nerves are decompressed thoroughly. Results 22 cases were improved obviously from nerves entrapment syndrome except 2 failure with severe muscular atrophy before the treatment. Conclusion The cervical nerve compressing of the entrapment syndrome outside spinal aperture is one of the major cause of cervomodynia and the opreation of compressing nerve solution are obviously effective.
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Key words： cervical nerve； entrapment syndrome； neurolysis； spinal aperture
颈神经根椎孔外卡压综合征是一组以颈肩疼痛、患侧上肢麻痛、无力为主要表现的征候群，临床上经常与颈椎病相混淆。非手术治疗效果往往不能尽如人意。自1999年2月至2006年，我科对24 例经严格的非手术治疗无效，诊断为颈神经根椎管外卡压综合征的患者，采用手术行神经根卡压松解，取得了良好的疗效，现报告如下。
1 临床资料
本组共24 例，其中男7 例，女17 例；年龄21～55 岁，平均36 岁。均为单侧发病，其中左侧11侧，右侧13 例。发病时间为6个月～15年，平均2年半。临床表现：以颈肩部胀痛为主要表现者18 例；以患侧上肢麻木、无力感为主要表现者4 例，其中有2 例出现明显的前臂肌肉萎缩；伴有肩背部酸胀痛者15 例。另外以头晕、头痛为起始表现者2 例，13 例曾长期在门诊被误诊为颈椎病行各种保守治疗，症状逐渐加重。本组24 例患者均经门诊行1～3个月的局部封闭、理疗、牵引等保守治疗。术前经摄X线片、MRI、EMG等检查，以排除颈椎病。
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2 手术方法
取颈部横形或斜形皮肤切口，在胸锁乳突肌后缘间隙显露臂丛神经及斜角肌间隙，沿臂丛神经解剖走行分别进行探查松解。发现卡压部位予以神经鞘膜或外膜松解，重点对C7横突前方的臂丛下干、小斜角肌以及颈椎横突的前后结节的前中斜角肌的起始部进行探查。根据术前症状、体征所初步判断的受累部位进行重点探查。有时卡压不止一处，故手术中要仔细探查，必要时可行术中肌电图监测。
3 结果
术后2 例患者头晕、头痛症状完全消失，颈肩酸胀、疼痛症状大部分明显减轻，除2 例伴有明显前臂及手内在肌萎缩未见恢复外，其余22 例较术前症状、体征等均有明显改善，肌电图表现明显好转。
4 典型病例
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患者，女性，38 岁。因右颈部反复胀痛伴头痛、头昏13年，颈部歪斜7年入院。诊断为颈神经卡压综合征。术前检查发现在C3、C4右侧横突部有固定的压痛点，胸锁乳突肌后缘中点部亦有明显的压痛及右侧面部出现放电样感觉，双侧Hoffman征均为阴性。在右侧C3、C4横突部注射1%利多卡因2 mL，3 min后症状明显缓解，但10 min后又重新出现。肌电图检查：右侧C3、C4神经传导速度减慢，右侧颈神经感觉动作电位波幅较健侧明显衰减，正中神经支配肌动作电位波幅较健侧衰减。手术取颈部右侧横形切口或沿胸锁乳突肌后缘纵斜形切口。切开皮肤、皮下组织，切断颈阔肌，显露胸锁乳突肌后缘，可见副神经自胸锁乳突肌中上1/3后缘穿出，斜向后下支配斜方肌，锐性分离胸锁乳突肌前鞘可见有皮神经(锁骨上神经)自肌内穿出行向颈前上方，予以保护。胸锁乳突肌发硬、紧张呈条索状，肌肉及前鞘纤维变性短缩。深层锐性分离，显露右侧C4～7颈椎横突。游离颈动脉血管鞘，保护并将其牵向内侧。探查可见右侧C5～7T1神经根自相应横突上方穿出，位于横突前后结节之间。两结节畸形骨性狭窄与局部纤维结构一同形成嵌压，致神经根变细，表面发白。仔细分离切断纤维条索，神经根仍显紧张，以C3～4神经根最明显。将神经根自横突部分离、牵开，用小号尖嘴咬骨钳咬除C3～4右侧横突前后结节，紧张得以解除。以醋酸确炎舒松A 0.5 mL行C3～4神经根鞘内注射。检查C3～4右侧横突前结节前方的前斜角肌起点处，肌纤维紧张变性，予以部分切断，紧张解除。切口内探查颈血管鞘内的迷走神经、切口上方的舌下神经，以及C3～5神经根近端发出的膈神经起始部均为完整无损，未见明显卡压现象。术后患者自觉症状明显好转，第2天即感颈部胀感消失，1周时头痛、头昏症状消失。随访2年症状未见复发。
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5 讨论
颈肩痛是临床常见多发病，颈神经根椎孔外卡压是导致颈肩痛的一个重要原因。由于临床表现与颈椎病、肩周围炎等病极其相似，极易导致误诊误治。近年来对该病有了进一步的认识[1～2]。一般认为，此种卡压是指由于颈神经根在其行程中，被狭小管道或增厚的腱性组织卡压，而导致感觉、运动障碍，从而出现疼痛、肌肉麻痹等一系列表现。
5.1 关于本病的命名由于被卡压神经的部位及受累范围不同，本病临床表现多种多样。因此，长期以来其名称比较混乱。以往有“胸廓出口综合征、斜角肌综合征、肋锁综合征、C7横突综合征”等名称。有人提出按病因及受压部位进行命名和分型[3]。我们认为此方法比较合理，此法能够较为准确地反映出本病的发病部位、病因和病理特点。因此，本病以颈神经根椎孔外卡压综合征为诊断的命名更能反映病变的本质。
5.2 有关诊断的问题由于对本病的认识不一致及本病临床表现的多样性，目前尚无统一的诊断标准。我们认为，颈肩痛伴有患肢感觉及运动异常，有以下情况之一者，应考虑本病：a)在颈椎横突部有固定的压痛点；b)同侧肩部或上肢肌肉萎缩、肋力减弱；c)颈椎X线片可见颈肋、颈椎横突过长或发育畸形；d)肌电图检查提示颈神经传导速度减慢；e)临床影像检查排除颈椎病和其他颈部病变；f)颈部痛点局封后，症状立刻消失，但随后又重新出现。在诊断本病时尤其需要与神经根型颈椎病仔细鉴别。特别是当颈椎病患者经系统治疗无效时，应高度怀疑本病。肌电图检查是鉴别椎管内及椎管外神经卡压的有效手段。本病的临床诊断依赖临床症状、体检、影像学检查、神经肌电检查及特殊检查几个方面。另外，对于单纯软组织卡压，可进行诊断性局部封闭治疗，用1%利多卡因行颈部压痛点注射，症状可立即缓解。
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5.3 手术时机我们认为，对已诊断为该病的患者，应首先进行为时1个月的非手术治疗，包括理疗、局部按摩、牵引、封闭等。非手术治疗无效者，尤其对伴有肌力减退者，应尽早实施手术。在发病3个月以内施行手术者，效果明显优于发病1年以上的患者。
5.4 椎管外颈神经卡压的原因由于存在解剖上的变异或颈部的神经(颈丛、臂丛或颈神经后支)在其行程中长期受到慢性有害刺激，造成局部组织增生、硬化或纤维化，从而导致神经的部分或全部受到卡压[4]。神经纤维出现变性、脱髓鞘等病理改变，进而有一系列的异常电活动出现，这些是颈椎管外神经卡压征临床症状出现的病理、电生理基础。
6 小结
颈神经椎孔外卡压综合征是一组以颈肩疼痛、患侧上肢麻痛、无力为主要表现的征候群，其形成原因及发病机理尚不十分清楚，临床上需要与颈椎病及其他颈肩部疾病相鉴别。对于经系统的非手术治疗无效或效果不佳者，颈神经根松解手术可获得良好效果。
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参考文献：
[1]陈德松，方有生，顾玉东，等.切断前中斜角肌及小斜角肌起点治疗胸廓出口综合征的解剖学与应用研究[J].中华手外科杂志，1997，13(3)：139141.〖1〗
[2]方有生，陈德松，顾玉东.颈丛受压的解剖与临床研究[J].上海医学，2003，26(2)：115117.〖1〗
[3]罗永湘.对颈神经卡压认识的进展[J].中华手外科杂志，1999，15(1)：1.〖1〗
[4]王金武，陈德松，方有生，等.椎孔外颈神经卡压综合征[J].实用骨科杂志，1999，5(3)：130132.收稿日期：20061008
作者简介：夏宁晓(1963- )，男，副主任医师，浙江省台州市中心医院，318000。
(浙江台州市中心医院骨科，浙江 台州318000), http://www.100md.com(夏宁晓，李小亚，朱孟勇，马宁)