围绕问题教与学
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走近病人，临床药师才能真正成长起来。图为心血管专业临床药师正在接受培训。(成都军区总医院提供)
临床药师在行动
2006年
1月，卫生部启动了临床药师培训试点工作(由拜耳公司全程赞助)，并在全国选择了19家医院作为第一批培训基地；
5月中旬～7月底，中国医院协会药事管理专业委员会和卫生部医院管理研究所药事管理研究部组织专家调研组对第一批培训基地进行了调研检查；
11月，临床药师培训试点工作经验交流会在山东烟台召开；
12月，卫生部公布第二批临床药师培训试点基地名单。
“医院药房”版在关注
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2007年
1月，临床药师到底应该如何培养？各地临床药师培训基地的培训方法有何异同？“医院药房”版采编人员策划“临床药师培训基地”专题报道；
2月，本报记者第一站来到位于广州的南方医科大学南方医院药学部，对其临床药师的培训模式进行了深入了解。
3月，本报记者选择位于成都的华西医院和成都军区总医院，分别作为“临床药师培训基地实录”的第二和第三站。在这两家医院，记者看到了很多，也收获了很多。
从成都市中心驱车北行15公里，来到一个叫天回镇的地方，视野一下子开阔许多，不远处就是绿油油的庄稼地和蒙古包似的蔬菜大棚，当然，近在咫尺的就是成都军区总医院。此时已是下午4点左右，门诊大楼的病人熙熙攘攘，就数一楼大厅右侧“药物咨询处”的患者最多，3名为患者进行用药咨询工作的药师正忙得不可开交。
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据记者了解，在国内开展临床药师培训的多家医院中，成都军区总医院算是资格比较老的一家，其开展时间之长、临床药学工作之细在业内有口皆碑。尤其是该院药学部学科带头人曾仁杰主任近年来在临床药学研究方面取得长足进展，先后8次荣获军队科技进步奖和医疗成果奖，有7项研究成果获得国家专利。在他的带动下，该院临床药学科研也逐步形成了以药剂学、生物药剂学等为特色的药学研究群体，并摸索出了一套系统规范的临床合理用药制度，创建了科学的临床药师工作模式。
思路：真理源自诧异
在很多学术场合，曾仁杰都强调问题式教学的重要性。他认为，随着医学的深入发展，医院药学的工作范畴发生了很大的变化，传统的医院药学工作正在向临床药学转变，并且，这种转变越来越具有迫切性。“全国的药师有90%是医院药学技术人员，如何将以患者为中心的临床药学服务开展得有声有色？”成都军区总医院在在职培养临床药师的方法上走出了一条自己的道路。
, http://www.100md.com 据介绍，在过去的几年里，无论是自身药学队伍的建设还是培训外院学员，问题式教学都是成都军区总医院药学部采取的主要培训方法。什么是问题式教学？年过半百的曾仁杰主任深有体会，在他看来，问题式教学是近年来受到广泛重视的一种教学方法，它强调把学习设置到复杂的、有意义的问题环境中，通过让学习者(药师)独自或合作解决问题，来学习隐含于问题背后的科学知识(医药学知识如诊断学、药物治疗学、解剖学、病理学等)，培养解决问题的技能和自主学习的能力。
李颖今年32岁，是西安胸科医院的一名药剂师，在原来单位主要从事药品的调剂工作。“临床药学是个方向，不学不行，我们胸科医院呼吸系统的疾病多，药师下临床更有重要意义。”她是带着任务来的，每隔一段时间都要和科主任以及分管药学的院领导汇报工作。无形的压力就是学习的动力，李颖一年前来参加培训的时候就知道，一年以后，她就要回原单位“搭台唱戏”了。“所以，凡是来我们这里进修的，都是想在最短的时间内学到解决问题的方法，而且都有来自临床工作的压力，有强烈的学习欲望。”作为带教老师之一的张勤主任药师，对学员的药学基本功和求学需求掌握得很到位。而在曾仁杰看来，来该院进修的学员都是在医院有着几年工作经验的药师，对合理用药问题有自己独特认识，并带着明确的学习目标，因此也具有较强的自主学习的能力，所以较适合问题式教学这种教学方式。
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采访中，张勤拿出一个学员的笔记给记者看，只见上面写着：XXX，男，70岁，由其妻送院就治，主诉：胸痛、气急1周。有冠心病史，心电图上有Q波，心肌酶谱、血常规、血压、胃肠道症状……最后明确诊断为“心肌梗死”。拟定治疗方法，解除疼痛，控制休克，治疗心衰，消除心律失常，其他辅助治疗。
张勤指着笔记上一连串的问号告诉记者，就这个病例而言，根据上述描述要引出药物治疗可能出现的问题，如：低血压、心律失常、凝血酶原时间延长、药物依赖性，然后就是讨论解决问题的办法、恢复期的处理以及出院后的药学服务。“在解决问题的开始，学习者和辅导者要对问题解决的目标形成共同认识：是哪个系统出了问题？除了病程记录外，还要进行哪些问诊和查体，还需做哪些支持性的检查？”在带教老师张勤看来，问题式教学实质就是通过提出和解决由简到繁的问题，不断学习、强化和加深隐含于问题背后的医药学知识的这样一个循序渐进的过程，该过程是知识积累的螺旋式上升。“基于问题式学习的过程包括准备工作、相互介绍(认识)、引出问题、分组学习、集体讨论、问题后的反思等6个环节。”其中，用少量的信息提供给学习者复杂的问题，便是这种教学方式常见的策略。
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张勤告诉记者，在具体病例中，辅导者可能会问学习者，通过这个病例你想学到什么？你自己想到了些什么？你认为自己的薄弱环节在哪里？辅导者可能会较多地引导学习者掌握某些概念，及时纠正思维的偏差，随着学习的进行，学习者能更多地解决他们的学习要点，这时，辅导者就要慢慢地“隐退”，培养学习者的自主能力。
“哲人说，真理源自诧异，临床药师培训工作也是如此，要从典型病例出发，带着问题，引导学员去掌握相关知识。”良好的病例选择、良好的问题设计，在曾仁杰看来，是培养学员们学习兴趣的关键。
教学：要问得有学问
在采访中记者了解到，与传统教学模式相比，教师在问题式教学模式中所起的作用有所不同。在这种基于问题的教学中，教师或者辅导者主要承担组织、解释和补充问题背景知识的任务，因此在培训初期，曾仁杰力请该院临床经验丰富的内科专家担任辅导老师。
, 百拇医药 该院心内科医生陈劲松对这样的教学模式很有心得，在他看来，临床药师的困境就是缺乏与医生、护士沟通的平台，总是被无意或有意地排除在治疗团队以外，当然，引导临床药师走出困境的有效方法就是教会其临床思维。所以，在这样的教学方式中，问题在最开始时并不是学员提出的，而是由经验丰富的带教医生或药师提出，这些问题有着完善的内在逻辑，而不是“散在疑虑的纠集”。
“问题式教学将问题作为学习的起点，应该采用什么样的问题？如何设计、形成这样的问题呢？”曾仁杰把问题的设计视为此种教学方式的重要组成部分。他认为，首先，问题必须能引出与所学领域相关的知识点。在设计问题时，要确定学习者需要获得的基本概念和原理，由此出发设计要解决的问题。其次，问题的设计应是真实的、开放的，能够激发学习者的学习动力。还有，一个好问题能够随着问题解决的进行自然地给学习者提供反馈，让他们能很好地对知识和学习策略的有效性进行评价，并促进他们的预测和判断能力。
一位20多年的老慢支病史患者，长期服用抗菌药物、糖皮质激素和扩张支气管药物，入院时哮喘持续发作，双肺布满干湿啰音，输注喹诺酮治疗无效。张勤举例说，按照上述原则，可以将问题的设计分为A、B、C 3类，即A：需要较少的医学、药学背景知识；B：需要一定的医学、药学背景知识及一定的分析能力；C：除需要丰富的医学、药学知识外，还需要较强的分析、综合能力。问题设计可包括：该病人下一步将如何用药？是联合还是单独用药？方案怎么调整？药师如何与患者交流？
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在实际培训工作中，曾仁杰注意到，在问题式教学的过程中，由于不同药师的知识层面和背景的不同，对问题的设计应采用开放性问题和由简到繁的梯度性问题的基本原则。
学习：把握分与合的度
记者采访李颖的时候，她已经结束了临床药师的培训，“这一年学得很辛苦，但是收获很多”。一年的时间，她记了5本软面抄笔记，密密麻麻的。对曾仁杰所主张的基于问题式的教与学，她有着深刻的认识。
成都军区总医院所培训的第一批学员一共有7个，针对各学员知识层次不尽相同的状况和各个学员不同的背景，带教老师采取的是分组学习的方法。按药物治疗的特点及临床科室的设置，学员被分成消化系统、呼吸系统、心血管系统、神经系统、抗肿瘤药物等小组。“各小组学员分别复习与本系统疾病相关的病理、生理、药理学知识，并沟通他们所学的内容，形成新的解决问题的方法。”李颖的学习经验是，在分享同伴学习成果时，很重要的一点是学员们要互相评价自己以及他人的知识信息，这些信息包括对病人的问诊、查阅参考文献等。
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分头学习、集中探讨，可谓是成都军区总医院教学方式的另一特色。也就是说，每次学习时，根据问题涉及的疾病系统，按系统分组集中发言，其他人补充讨论。为了总结和提炼所学到的东西，学员们要有意识地反思问题解决的过程，考虑这个问题与以前所遇病例的共同点与不同点，这可以帮助他们概括和理解不同医药学知识的应用情境，对于提高临床用药技能来说很有意义。
“问题式教学所强调的不只是让学习者解决问题，而且要让他们理解问题背后的关系和机制。小组合作解决问题是问题式教学的一个重要特征。各小组通过集中讨论来分析病例、解决问题，同时又有所分工，这个‘分’与‘合’的度要掌握好。”曾仁杰总结说。
主任点评
曾仁杰主任指出，问题式教学强调学习、培养共事技巧，鼓励自学的临床环境。“作为一种广泛的学习方法，这种教学方式最早起源于20世纪50年代国外的医学教育中，此后，它先后在60多所医科学校中推广、修正。”在经过了近两年的诊断学、解剖学、病理学、生理学、药理学、药物治疗学等的知识准备后，曾仁杰将其引入到培养临床药师的实践中来，收到了较好的效果。现在，该院的临床药师除了能针对患者的情况全面回答患者提出的药物治疗问题外，同时可以与临床医生共同承担患者的治疗任务。, 百拇医药(刘景峰)