全面求证 客观评价 合理应用
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β受体阻滞剂热点问题研讨会系列报道(二)
β受体阻滞剂在冠心病治疗领域的应用
编者按 2006年12月8日,德国默克公司在海南三亚举办了以“全面求证、客观评价、合理应用”为主题的专家研讨会。会上,心血管病专家就β受体阻滞剂的热点问题进行了深入讨论。下文续登2007年3月8日C7版未完内容。
北京安贞医院吴学思教授: β受体阻滞剂在心血管事件链中起全程保护作用
从慢性心力衰竭的禁忌证转变为一线治疗的重要药物,β受体阻滞剂已将其作用发挥到极至。在心血管事件链中,交感神经激活自始至终起着重要的枢纽作用,而β受体阻滞剂的全程合理应用对心血管事件链中各个阶段也起着有效的遏制、预防作用,从而达到全面的心脏保护作用。因此,2005年ACC/AHA心衰指南指出,在只有高度危险因素的A期和有心脏结构改变的B期,如冠心病和(或)高血压期,即使无慢性心力衰竭(CHF)症状也应使用β受体阻滞剂,以便有利于预防CHF的发生和发展。近期或曾经发生过心肌梗死的患者,无论射血分数如何均应使用β受体阻滞剂。
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复旦大学附属华山医院李勇教授: 应强调β受体阻滞剂在冠心病治疗中的基石地位
首先,β受体阻滞剂被第一个证实可改善急性心肌梗死(AMI)患者的预后并延长其寿命,即使是在现今溶栓治疗、急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)及ACEI的应用越来越广泛的情况下,β受体阻滞剂仍然是最有效的基础治疗药物。
其次,β受体阻滞剂可显著减少心绞痛的发作,极大提高了冠心病患者的生活质量。β受体阻滞剂对心绞痛症状的疗效显著优于钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物。虽然完全的血运重建术能显著减轻心绞痛症状,但长期的随访研究证实,β受体阻滞剂对心绞痛患者预后的改善与完全血运重建术相似甚至略优。
第三,对合并糖尿病的高危冠心病患者,不论是急性冠脉综合征(ACS)还是稳定性心绞痛,β受体阻滞剂防治心血管事件的获益更显著。
第四,研究表明,MI后有心绞痛的患者使用β受体阻滞剂可预防死亡,特别是心源性猝死和MI再发。β受体阻滞剂治疗冠心病不仅可更好地改善症状,更重要的是,β受体阻滞剂可显著改善冠心病患者的长期预后。因此应强调β受体阻滞剂在冠心病治疗中的基石地位,只要不存在禁忌证,冠心病患者应尽早服用足量β受体阻滞剂。
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上海第一人民医院孙宝贵教授:β受体阻滞剂对冠心病的治疗具有不可取代的作用
β受体阻滞剂具有以下独特作用:①可有效减慢心率,降压和减小心脏后负荷,从而减少心肌耗氧量,有效降低心绞痛发作频率和减轻患病程度,尤其对心率较快、交感神经兴奋和高血压的患者效果更佳。②冠心病患者很易发生快速型心律失常,重者可致猝死。这些患者应用β受体阻滞剂可有效减少恶性心律失常、猝死和死亡的发生。③弥漫、广泛性缺血可致缺血性心肌病,最终导致心力衰竭,而β受体阻滞剂在心力衰竭中的治疗作用已被广泛接收。④心肌肥厚的冠心病患者使用β受体阻滞剂后,既可解除流出道梗阻、增加冠脉供血,又可降低心肌耗氧量。⑤β受体阻滞剂可抑制桥肌收缩,减轻张力,逆转痉挛,从而增加桥血管远端供血,但又不失降低心肌耗氧的作用。⑥快速心律失常患者常发生心绞痛,β受体阻滞剂通过抑制心律失常或降低心室率来预防心绞痛。
中山大学附属第一医院马虹教授:β受体阻滞剂在冠心病稳定性心绞痛治疗中的特殊地位已得到指南确认
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稳定性心绞痛采用药物治疗有两个目的:预防MI、猝死和改善生存;减轻症状和减少心肌缺血发作,改善生活质量。目前在《稳定性心绞痛治疗指南》中,β受体阻滞剂是唯一一类既被推荐用于改善生存和预后,又被推荐用于改善症状和缺血的药物,且都是I类建议。在选择治疗药物时,应首先考虑预防MI和死亡。MI后稳定性心绞痛或伴心力衰竭患者都应使用β受体阻滞剂(I类建议,证据等级A),只要没有禁忌证,β受体阻滞剂均被推荐作为减轻症状、改善缺血的初始治疗药物(I类建议,证据等级A)。《指南》推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂,并应逐步增加至最大耐受剂量,用药后要求静息心率降至55~60次/分,严重心绞痛患者如无心动过缓症状,心率可降至50次/分。医师应根据抗心肌缺血持续时间来选择剂型及给药次数。
中山大学附属第一医院曾群英教授:选择合适的β受体阻滞剂
β受体阻滞剂是MI后二级预防的有效药物,可显著降低患者MI再梗率、猝死率和总死亡率。因此,MI后患者只要无禁忌证均应长期使用β受体阻滞剂,尤其是心功能减低、心律失常等高危患者获益更明显。
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高选择性β1受体阻滞剂比索洛尔适用于二级预防的特点是:可降低心肌缺血的发生率并缩短持续时间;延缓左室肥厚;具有抗心律失常作用;可减慢心率及减少心肌耗氧;有效缓解心绞痛,减少心绞痛发作次数,减轻ST段压低;无内在拟交感活性;不影响糖、脂代谢和胰岛素敏感性。
北京大学第三医院张福春教授:β受体阻滞剂使用不足
稳定性心绞痛的治疗主要遵循ABCDE原则,但要强调治疗的第一位是降低死亡率和发病率,第二位才是缓解症状。从解决根本矛盾来说,我们应首选β受体阻滞剂,而从缓解症状角度来看,应选用长效β受体阻滞剂,并尽量使用大剂量,这样既控制了症状,又控制了高血压。
目前临床上还存在β受体阻滞剂用量远远不够的问题,造成这一误区的原因主要是顾虑心率问题。当心率低于60次/分时,临床医生就马上减药甚至停药,而个体化治疗是不能仅看单方面的,在很多时候还应继续加量。
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南方医科大学南方医院吴平生教授:β受体阻滞剂在冠心病治疗中理论与实践存在差距
稳定性心绞痛患者介入治疗后是否病死率和MI发生率下降一直受到医学界的质疑,而β受体阻滞剂可降低冠心病、心力衰竭患者的MI发生率、病死率和病残率却毋庸置疑。但实际上β受体阻滞剂的使用情况却不尽如人意。
广州华侨医院李自成教授:在临床冠心病治疗中心率达标的重要性
心率加快是交感神经活性增高的一个标志,是心血管事件危险性的独立预测因素,可引起以下危害:增加心肌耗氧量,促使心绞痛发作,导致内皮功能受损,促进动脉粥样硬化的形成和发展,还可导致斑块破裂,引发ACS。对于心绞痛患者,降低心率可控制心绞痛。冠心病的治疗目标不仅是减轻症状,而且要降低缺血负荷,抑制清晨缺血高峰,因此应强化降低静息心率,不管是心绞痛还是MI患者,均应将心率控制在50~60次/分。
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上海瑞金医院张凤如教授:β受体阻滞剂治疗冠心病,关键是缩短理论与实践间的距离
CCS-2研究结果体现出β受体阻滞剂对心源性休克治疗效果的不尽如人意,该结果是多方面原因造成的,不一定全都是治疗药物本身的原因,但该结果仍可能对β受体阻滞剂的使用造成影响。因此,需达成的共识主要是如何贯彻执行的问题。
上海第六人民医院魏盟教授:有必要对心率的问题进行更深入的探讨
建议多进行一些中国人心率方面的临床研究,并尽量回答以下几个问题:①哪些患者接受严格的心率控制获益更大?②心率控制的目标对于不同患者是否不同?③目标心率是多少次?
广州市第一人民医院刘丰教授:症状是否可以作为心率控制得当的指标?
我院在心率方面做过一些小研究(120例),结果显示,心率控制较慢组患者的再住院率和心绞痛发生率更低。此外,在控制心率的同时应监测24小时动态心电图,以免患者因夜间静息心率慢而要求停药,但如果患者无异常症状可以坚持治疗。
中国协和医科大学阜外心血管病医院刘国仗教授 :有选择地应用优秀的β受体阻滞剂治疗冠心病
专家们肯定了β受体阻滞剂在治疗冠心病中极其重要的地位,而且在其可降低总死亡率、MI发生率及治疗心衰等方面达成了共识,并强调越早治疗越好,同时还要加强对心率控制的重视。心率加快是心血管疾病一个独立的危险因素,而重视心率控制又需要β受体阻滞剂在临床推广的支持。然而目前临床中对心率的达标重视还远远不够,因此普及应用β受体阻滞剂也是临床医生在治疗冠心病方面有待提高的地方。理想的β1受体阻滞剂应对心脏β1受体具有高度的选择性,且无内源性拟交感活性作用,对糖、脂代谢及对支气管功能影响较小。高选择性β1受体阻滞剂比索洛尔是一个治疗冠心病首选的药物。(全文完), 百拇医药