病历摘要

    患者,男性,37岁,因“突发右腰痛半日”故来我院急诊。

    患者半日前无诱因突发右腰部持续性钝痛,向右季肋部放射,疼痛剧烈,难以忍受,与呼吸、体位无关系。无血尿、尿痛、恶心、呕吐、发热、寒战等,排气排便正常。当地医院予山莨菪碱解痉治疗无效,入我院急诊抢救室。入院查体:生命体征平稳;神智清楚,痛苦貌,巩膜轻度黄染,浅表淋巴结未及,双肺呼吸音清,心律齐,未闻及心脏杂音。腹平坦,肠鸣音3次/分,音调正常,移浊(-)。右肾区及肝区叩痛明显,肝肋下1 cm,脾未及。右上腹深压痛,无反跳痛,Murphy征(-),双下肢轻度凹陷性水肿。既往无肝炎、胆石症、肾结石病史。吸烟20年,每日10支,不饮酒。父亲患糖尿病。

    [分析] 急腹症是急诊室最常见的病症,但又往往是最令临床接诊医师紧张的症候群。医师需要在极短的时间内充分搜集临床信息、进行大量的鉴别诊断,并寻求多科室协作。

    此例为年轻男性,以急腹症入院,症状和体征主要集中在右腰腹部。应该考虑的病变部位包括:肝胆胰系统、肾脏及输尿管、肠道(小肠、结肠和异位阑尾)等腹腔内脏器病变以及腹腔外组织如胸膜、软组织、神经及血管病变。患者急性起病,无前驱诱因,疼痛与呼吸、体位无关,因此胸膜、软组织和神经病变的可能性相对较小;疼痛性质更符合实质性脏器病变特点,且疼痛部位较为固定,无恶心、呕吐,排气排便正常,故肠道病变的可能性较小。应把重点集中于肝胆和肾脏输尿管系统。查体发现患者巩膜轻度黄染、肝脏稍大、肝区叩痛,可考虑急性肝炎、胆囊炎、胆管炎或胰腺炎。但患者无胆石症史、无发热、畏寒等感染的表现,似不支持,还需考虑少见的情况,如肝癌或肝血管瘤破裂。患者肾区叩痛明显、存在下肢水肿,要考虑肾脏疾病,如肾结石、急性肾盂肾炎、肾囊肿破裂、肾静脉或动脉血栓/栓塞,但既往史和症状不支持肾结石和急性肾盂肾炎……。急诊科医师有针对性地进行了下面的检查。

    血常规:WBC 13.62×109/L,N 82.6%;Hb 127g/L,PLT 140×109/L;尿常规:蛋白(Pro) >3.0g/L,红细胞(Ery) 80~200/μl,胆红素少量;肝肾功:丙氨酸转氨酶(ALT) 112 U/L,总胆红素(Tbil) 3.71 mg/dl,直接胆红素(Dbil) 1.33 mg/dl,血肌酐(Cr )1.73 mg/dl,尿素氮(BUN) 16 mg/dl ......